不孕及辅助生殖

第二十四章

不孕症与人类辅助生殖技术海南医学院黄元华第一节不孕症定义：夫妻同居1年以上未避孕而不孕，提示夫妇受孕能力低下或无受孕能力，称为不孕症（infertility）。原发性不孕症——没有受孕史继发性不孕症——有过受孕史不孕症的发生率：约为8%～15%。

现病史：（1）.性生活情况（2）过去史（3）月经史（4）婚育史）（5）手术史体格检查：一、不孕症的原因（一）女方因素1.输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连是常见原因，主要是盆腔感染遗留的病变，部分是由子宫内膜异位症和其它原因产生。2.生殖内分泌障碍与不排卵是常见原因（如：PCOS,高泌乳素血症）。3.子宫器质性病变影响胚胎着床，较为常见。主要有子宫内膜息肉、子宫肌瘤等。宫颈发育异常可影响精子穿透。4.子宫内膜异位症较为常见，有增高的趋势。异位的子宫内膜产生炎症介质和细胞因子影响卵子的受精与受精卵的发育;炎症反应可导致输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连。5.生殖道感染。一、不孕症的原因（二）男方因素

1.精子产生障碍常见的有先天睾丸发育不良、AZF基因缺失、不良的生活习惯等。但多数病人原因不明。2.精子运输障碍附睾炎、输精管炎、结核导致输精管堵塞。3.精子功能障碍主要指受精功能，一般检查难以发现。4.生殖器畸形导致不能性交而不孕。

一、不孕症的原因（三）双方因素常见的原因是性功能障碍。（四）免疫因素1.抗精子抗体精子无论对女性还是男性都可作为抗原刺激机体产生抗体。如抗精子抗体出现在生殖道局部，并与精子膜表面结合，可影响受孕。2.抗透明带抗体透明带抗体可能在以下方面干扰受孕：①封闭精子受体，阻滞受精；②使透明带硬化，干扰胚胎着床。（五）原因不明近20%的病人找不到不孕原因。二、不孕症的病因诊断（一）临床资料病史：意义重大。应关注本次婚姻、既往婚姻、婚外性伴侣的情况和受孕情况，关注月经情况、过去的诊疗情况等，了解盆腔手术史及手术所见。体检：体格检查中除了常规的检查外，还应注意皮肤和阴毛分布、泌乳、生殖器的发育等。

（二）精液检查为常规检查。要求：禁欲2～7天，完整精液，容器无毒，保温下60分钟内送检。精液需检查2～3次以上方可判断。二、不孕症的病因诊断（三）卵巢功能检查

1.B超卵巢功能判断判断卵泡生长和排卵情况。月经早期窦卵泡数量反应卵巢的储备功能。2.基础内分泌测定月经周期具备一定规律的妇女，在月经周期的第2～3天测定FSH、LH、E2和T，在月经前一周（黄体中期）测定PRL和P。3.基础体温、阴道细胞学检查、宫颈粘液检查基础体温——可以判断女性排卵和黄体功能。阴道细胞学检查和宫颈粘液检查——灵敏性较差，少用。4.子宫内膜病理判断是否排卵和黄体功能，常在月经前1周内取材。

二、不孕症的病因诊断（四）子宫输卵管造影（HSG）

月经净后3-7天将泛影葡胺注射到宫腔后X线显影照相，并在15分钟后复片。I.通畅输卵管。I-a.术前平片。I-b.子宫输卵管显影，造影剂进入盆腔。I-c.15分钟复片，造影剂在盆腔内均匀涂抹。II.右输卵管堵塞，左侧伞部粘连。II-a.术前平片。II-b.子宫输卵管显影，右侧造影剂进入盆腔，左侧未进入盆腔。II-c,15分钟复片，造影剂残留于左侧输卵管和右输卵管伞部周围。二、不孕症的病因诊断（五）腹腔镜与宫腔镜检查1.腹腔镜准确地了解子宫外表、盆腔腹膜、输卵管和卵巢情况。2.宫腔镜可直视宫腔和输卵管的子宫开口，了解子宫腔病变。（六）其它检查1.抗精子抗体检查解释临床意义须慎重，需综合临床其他情况。2.精液宫颈粘液相合试验用排卵前宫颈粘液与精液进行试验。包括：精子穿透试验——判断精子体外穿透宫颈粘液的能力；混合试验——判断宫颈粘液内是否有制动精子抗精子抗体。3.性交试验在排卵前后性交后2～6小时检查后穹窿液体和宫颈粘液内是否存在精子。以判断不孕是否与性交障碍有关和精子是否可以穿透宫颈粘液。三、不孕症的治疗（一）原发疾病的治疗摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分离粘连；垂体肿瘤药物或手术治疗；子宫内膜异位症治疗等。（二）恢复生殖道解剖学通道的各种手术治疗主要是解除输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连，适用于输卵管只是堵塞，没有受到破坏，腹膜粘连疏松且不广泛。术后半年受孕累计约10%～15%。

三、不孕症的治疗（三）促排卵与黄体维持1.克罗米芬促排卵第3～5天用药50～150mg/日，连服5日停药。可在停药后补充己烯雌酚0.25mg/日，共5日。2.促性腺激素（hMG、FSH和、r-FSH）根据卵泡生长情况，按FSH计算肌注37.5～225IU/日，直到卵泡成熟。促性腺激素应在卵泡生长监测下用药。3.绒毛膜促性腺激素（hCG）诱发排卵时，在主卵泡发育直径达到18～20mm后肌注5000～10000单位，36小时左右排卵。4.黄体支持排卵后开始，需维持14天，受孕者可继续应用。黄体酮20～60mg/日；hCG可1000IU/2日。5.溴隐亭只对伴有高PRL血症的不排卵有效。方法：1.25～7.5mg/日。三、不孕症的治疗（三）促排卵与黄体维持6.促排卵辅助措施排卵监测用于指导用药，预防并发症。

B超监测在月经周期的第8～10天开始，根据卵泡的大小每1～3天检查一次。血液激素监测，主要是雌激素的变化。监测尿LH峰在卵泡直径达到14mm后，每6小时用试纸查尿LH。排卵约在尿首次检测阳性36小时左右发生。三、不孕症的治疗（四）免疫学治疗及其它

1．免疫学治疗女方抗精子抗体阳性者可采用避孕套避免与精子接触3个月后部分患者抗体可能消失。药物治疗男性和女性抗精子抗体都可用糖皮质激素治疗，但副作用大，疗效不确切，谨慎使用。

2．卵泡监测与指导同房若夫妻分居，通过卵泡监测，确定排卵时间，适时探亲，有利于提高受孕概率。（五）人类辅助生殖技术包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其衍生技术。第二节辅助生殖技术定义

ART——生育为目的，在体外对精子、卵子和胚胎进行人工操作后，再植入到女性生殖道内，以达到受孕目的的医学技术。包括AI和IVF-ET两大类。

人工授精（artificialinsemination,AI）

——在体外对精子处理后以非性交的方式植入女性生殖道内使其受孕。

体外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）

——从妇女体内取出卵子，在体外与精子受精并培养一定时间，将发育到一定阶段的胚胎移植到子宫使其受孕。由于人类辅助生殖技术涉及到重要的伦理问题，且对女方和子代具有一定风险，属于限定使用的医学技术，实行严格的管理。一、人工授精（一）人工授精的分类根据精子植入女性生殖道的部位宫颈管内人工授精（intracervicalinsemination,ICI）宫腔内人工授精（intrauterineinsemination,IUI）输卵管内人工授精（Intrafollicularinsemination,IFI）以IUI较为常用。除了ICI外，其它各种AI都需对精子洗涤和活性优选，以去除精浆、不活动精子和非精子细胞成分。根据精子来源供精人工授精（artificialinseminationbydonor，AID）夫精人工授精（artificialinseminationbyhusband，AIH）一、人工授精（一）人工授精的分类ICIIUIIFI最常用一、人工授精（二）AI的基本条件1.女方具有排卵能力。2.具有一定数量的活性精子。要达到应有的受孕概率，在IUI中一般要求植入子宫的活性精子不少于50万个，（体积0.3～0.5ml）。3.精子与卵子遇合间没有机械障碍。4.子宫具备接收胚胎的能力。5.AID时精子必须来自人类精子库。一、人工授精（三）AI的指征与禁忌证1.AIH指征指征①轻中度少弱畸精子症、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育；②宫颈因素不育；③生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育；⑤不明原因不育；④男方和女方的免疫性不育，但效果较差。禁忌证①妻子或丈夫患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病；②妻子或丈夫患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾患；③妻子或丈夫接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；④妻子或丈夫有吸毒等严重不良嗜好。⑤妻子或丈夫对实施的技术具有心理障碍。

一、人工授精（三）AI的指征与禁忌证2.供精人工授精指征指征①不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症；②输精管复通失败；③射精障碍；④男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病；⑤母儿血型不合不能得到存活新生儿。除不可逆的无精子症外，①～③中的其它情况可以通过卵胞浆内单精子显微注射禁忌证同AIH中对女方的要求，且妻子或丈夫对实施的技术具有心理障碍。

二、体外受精-胚胎移植体外受精-胚胎移植分：常规IVF-ETIVF-ET其衍生技术。

单精子卵胞浆内注射（intracytoplasmicsperminjection，ICSI）

植入前遗传学诊断（preimplantationgeneticdiagnosis,PGD）

配子输卵管移植（gameteintra-Fallopiantransfer,GIFT）

合子输卵管移植（zygoteintra-Fallopiantransfer,ZIFT）、供卵IVF-ET、胚胎赠送等。本章介绍常规IVF-ET、ICSI和供卵IVF-ET。二、体外受精-胚胎移植（一）常规体外受精-胚胎移植为经典的IVF-ET方法，精子与卵子在体外培养下自行受精。女方具有受精功能正常的卵子、男方具有一定数量受精功能正常的精子和子宫具备接收胚胎的能力是该技术可以实施的基本条件。二、体外受精-胚胎移植（一）常规体外受精-胚胎移植

1.IVF-ET的程序①控制性超排卵②B超介导经阴道穿刺取卵③取精与精子分离④体外受精培养（2～16小时）⑤胚胎发育培养到取卵后2～5天⑥胚胎移植⑦黄体支持。二、体外受精-胚胎移植超促排卵超声取卵卵子精子受精卵体外受精胚胎移植1～4天序惯培养①②④③⑤⑥黄体支持⑦二、体外受精-胚胎移植（一）常规体外受精-胚胎移植

2.指征①女方各种因素导致的配子运输障碍，包括腹腔粘连、输卵管堵塞等；②经规范治疗仍然不能受孕的排卵障碍；③经规范治疗仍然不能受孕的子宫内膜异位症；④经规范治疗仍然不能受孕的女性免疫性不孕；⑤经规范治疗仍然不能受孕的不明原因不育。二、体外受精-胚胎移植（二）ICSI

将单个精子用显微注射的方式注射到成熟的卵母细胞胞浆内，使卵子授精。二、体外受精-胚胎移植（二）单精子卵胞浆内注射指征

①严重的少、弱、畸精子症；②不可逆的梗阻性无精子症；③生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）；④经规范治疗仍然不能受孕的男性免疫性不育；⑤体外受精失败；⑥精子顶体异常；⑦需行PGD的。二、体外受精-胚胎移植（三）供卵IVF-ET

将捐卵妇女的卵子取出后，提供给治疗夫妻实施IVF-ET称为供卵IVF-ET。其技术关键点在于由供卵形成的胚胎与受孕者子宫内膜状态必须发育同步。

指征：①女方丧失产生卵子的能力；②女方是严重的遗传性疾病携带者或患者；③具有明显影响卵子数量和质量的因素。④卵巢反应不良经治疗无效者。⑤母儿血型不合不能得到存活新生儿者。二、体外受精-胚胎移植（四）IVF-ET的禁忌证情况不得实行IVF-ET①精子提供者、卵子提供者和妊娠者任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病；②精子提供者、卵子提供者患有《母婴保健法》规定的不宜生育、目前无法进行产前诊断的遗传性疾病；③任何一方具有吸毒等严重不良嗜好；④精子提供者、卵子提供者一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。2.妊娠者子宫不具备妊娠功能或严重躯体和精神疾病不能承受妊娠。3.精子提供者、卵子提供者和妊娠者任何一方对实施的技术具有明显的心理障碍。三、人类辅助生殖技术的并发症

（一）多胎妊娠多胎妊娠高达20%～40%，是亟待解决的问题。防治：加强卵泡监测严格控制移植胚胎数量（2～3枚以内）多胎妊娠选择性“减胎术”

三、人类辅助生殖技术的并发症

（二）卵巢过度刺激综合征

（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）医源性疾病，促性腺激素刺激过度反应而产生大量的卵泡和使用hCG（或LH）是发病的关键因素。

临床表现：包括腹胀、水钠潴留、腹水、胸水、少尿、电解质紊乱、低蛋白血症、肝肾功能损伤乃至凝血功能障碍。时间规律：症状常常出现于卵泡成熟、注射hCG后2～3天，此后逐步加重，到第10～12天发展到高峰。如果不受孕，症状在14天左右迅速缓解；如果受孕，此后症状进一步加重，约妊娠50～60天达到高峰，以后逐步缓解。症状完全消失约需到妊娠80～90天。

三、人类辅助生殖技术的并发症

（二）卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）治疗原则：①维持水、电解质的代谢平衡，慎用利尿剂；②静脉用白蛋白增加血浆胶体渗透压；③胸水、腹水影响到呼吸功能、循环功能时可穿刺引流；④适量应用地塞米松减轻毛细血管的通透性；⑤适当制动，预防卵巢扭转；⑥监测凝血功能，预防血栓形成或DIC；⑦症状不能控制时，终止妊娠。三、人类辅助生殖技术的并发症

（二）卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS）预防：①避免促性腺激素用量过大，剂量要个体化；②加强卵泡监测，及时调整促排卵药物应用。③如有OHSS发生的可能，卵泡成熟后减少hCG用量，慎用hCG维持黄体；④人体白蛋白应用；⑤取消胚胎移植，冷冻后待卵巢功能恢复后再移植。

三、人类辅助生殖技术的并发症

（三）疾病传染

1.艾滋病问题丈夫HIV携带以不用其精子为安全。女方HIV携带者以不实施人类辅助生殖技术为宜。

2.ART是否可能导致肝炎病毒在夫妻间传染难以准确评价。（四）盆腔出血与感染盆腔出血一般可以自止。如果出血多，需开腹止血。如发生感染，则需抗生素治疗。（五）过敏性休克少见。严格精液洗涤和精子优选程序，IUI中避免损伤，适当控制IUI中精子的数量等措施有利于预防。四、人类辅助生殖技术子代风险问题

目前没有发现人工授精出生异常子代的风险增加，虽然没有得到循证医学的最后证实。

IVF-ET，特别是ICSI出生的子代先天异常的风险应引起高度重视。

限定ART的使用有利于子代安全。把ART,特别是IVF-ET及其衍生技术认为是对子代有潜在危险的技术有利于限制滥用技术，降低可能对子代的不良影响风险。

谢谢！附录资料:不需要的可以自行删除常见职业病简介

尘肺病一、尘肺病的概念和种类：生产过程中长期吸入生产性粉尘所引起的以肺组织纤维化为主的疾病称尘肺病。1.矽肺2.煤工尘肺3.石墨尘肺4.碳黑尘肺5.石棉肺6.滑石尘肺7.水泥尘肺8.云母尘肺9.陶工尘肺10.铝尘肺11.电焊工尘肺12.铸工尘肺13.根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺病二、影响粉尘致病的因素1、粉尘的理化性质，无机粉尘中以游离二氧化硅致纤维化能力最强，游离二氧化硅含量超过10%的粉尘，称为矽尘，是矽肺的致病因素。2、粉尘的浓度和暴露时间。3、粉尘的分散度：即粉尘粒径的大小，粒径越小，分散度越高。4、粉尘的硬度5、粉尘的溶解度、荷电性和爆炸性。三、粉尘的致病机理粉尘的致病机理有脂质过氧化学说，钙离子通道学说，免疫学说等。但无论通过何种机理，都是以下过程空气中的粉尘→经呼吸道进入肺泡→肺泡中的吞噬细胞吞噬矽尘颗粒→尘粒通过不同机制对吞噬细胞发生毒作用→吞噬细胞分泌致纤维化因子→肺组织纤维化→吞噬细胞破裂→释放出矽尘颗粒→矽尘颗粒被另一吞噬细胞吞噬→继续发生毒作用四、尘肺病的临床表现1、症状和体征：早期有咳嗽、咳痰、胸闷气短、胸痛等表现，并进行性加重。但尘肺病人的临床表现与病变程度往往不一致。2、胸部X-线表现：肺间质纤维化的表现3、并发症：最常见的有肺结核、肺源性心脏病、气胸、肺部感染等。:五、尘肺病的诊断:应遵循职业病诊断原则1、有职业病诊断资质的医疗机构中，3名以上有诊断资质的医生集体诊断。2、本人提出职业病诊断申请（可以在户口所在地、工作单位所在地和常住地职业病诊断机构）。3、用人单位提供职业史证明材料、及以往职业卫生检测、健康监护等资料。4、依据国家职业病诊断标准和病人临床表现进行综合分析。汞中毒一、汞的理化特性和接触机会汞常温下呈液体，表面张力大易形成很小的汞珠，易挥发，质量大易沉积在车间空气的底部。遇碘形成碘化汞沉淀。常用与灯具、仪表灯行业。二、汞中毒的机理和临床表现1、中毒机理：空气中的汞通过呼吸道极易吸收进入体内，在体内主要分布于肝脏、中枢圣经系统。汞与细胞内蛋白质上的巯基结合，使含巯基的酶失去活性而发生中毒。2、汞中毒的临床表现：1）口腔炎2）震颤：舌、指尖、眼睑3）易兴奋征三、汞中毒的防治1、改革生产工艺、汞作业车间地面应光滑、并在车间内四周设沟槽、排风扇设在车间的下部、定期用碘对车间进行熏蒸。2、严格的健康监护措施3、治疗：二巯基丙磺酸钠或二巯基丁二酸钠铅中毒铅可通过消化道、呼吸道吸收进入体内，职业接触主要通过呼吸道，生活接触主要通过消化道吸收。铅对神经系统、造血系统、肝脏有毒性作用，尤其是对神经系统和造血系统。

儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断。

高铅血症：连续两