手术安全核查与风险评估

案例

某幼儿右侧腹股沟斜疝，拟行腹腔镜下右侧疝气修补手术，基础麻醉后抱入手术间，主刀医生未与病历记录核对情况下，全麻下凭目视经验给患儿行左侧疝气修补。第一页，共19页。CONTENTS目录1手术安全核查2风险评估第二页，共19页。手术安全核查定义

手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行的核查工作，输血的病人还包括对血型、用血量的核查。手术安全核查应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对记录、确认并签字。

第三页，共19页。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。第四页，共19页。手术安全核查制度四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，并互相监督。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第五页，共19页。手术安全核查制度（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。第六页，共19页。手术安全核查制度（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。第七页，共19页。手术安全核查制度八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。第八页，共19页。1、有创操作安全核查表2、有创操作安全核查表（口腔科）第九页，共19页。风险评估一、为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会《关于发布和实施<手术安全核查表与手术风险评估表>的通知》(医协会发[2009]7号)文件精神，结合我院实际，特制定本制度。第十页，共19页。风险评估二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写《医院手术风险评估表》。第十一页，共19页。风险评估四、择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。第十二页，共19页。风险评估

手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要五、急诊手术患者，手术前主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时，必须同时向科主任汇报。时可组织院内会诊后再进行评估，报医务科审批同意后方可手术。第十三页，共19页。风险评估六、手术风险评估填写内容及流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。第十四页，共19页。风险评估四、择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签评估内容如下：①手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）Ⅳ类手术切口（污染手术）名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。第十五页，共19页。风险评估②麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-Ⅵ级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者；P6：脑死亡的患者。第十六页，共19页。风险评估③手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即