《外科学》-温医大-腹部损伤

第三十二章腹部损伤温州医科大学附属三院普外科周瑞耀email：rawaikejiaoyanshi@126.comAbdominalInjury整理课件教学要求

掌握腹部损伤的早期诊断和处理原则。熟悉脾破裂、肝破裂和肠破裂的鉴别诊断和处理原则。了解腹部损伤的分类、病因、临床表现，胰腺损伤、十二指肠损伤、腹膜后血肿的诊断和处理原则。学会诊断性腹腔穿刺的方法。了解损伤控制在腹部损伤中的应用。整理课件第一节概论发病率平时:0.4%-1.8%

战时:～50%大出血或严重的腹腔感染而导致死亡降低死亡率关键:早期正确的诊断和及时合理的处理概述整理课件腹部损伤开放性闭合性医源性穿透伤非穿透伤贯通伤盲管伤(锐器伤)(钝性伤)腹壁均有伤口,需手术,不易误诊腹壁无伤口,内脏损伤不易发现发生在内镜、穿刺、灌肠、刮宫、腹部手术等肝→小肠→胃→结肠→大血管脾→肾→小肠→肝→肠系膜腹部损伤的分类整理课件战伤：枪弹伤、弹片伤、刀刺伤交通事故：碰撞、冲击、挤压等自伤、他伤、打架斗殴工伤、灾害伤医源性影响因素：暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向；内脏的解剖特点、功能和病理状态开放伤闭合伤腹部损伤病因整理课件轻重各异疼痛类型各异伴随症状各异临床表现腹壁损伤—局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛整理课件实质性脏器损伤——腹腔内出血为主面色苍白、脉搏快、细弱，脉压差变小，血压不稳失血性休克（早期）腹痛与腹膜炎体征相对较轻临床表现整理课件腹膜炎表现—压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征明显感染性休克（相对较晚）空腔脏器损伤——消化液刺激、细菌感染、腹膜炎为主临床表现整理课件同时进行询问病史体格检查必要的救治措施

并注意：开放伤口和外露脏器的保护诊断(1)整理课件有无内脏损伤？实质脏器or空腔脏器损伤？是何脏器损伤？是否存在多发伤？诊断困难的处理全面有序诊断(2)整理课件根据临床表现：病史、症状、体征辅助检查结果——大多可以确定有无内脏伤？早期症状不明显——漏诊腹部以外脏器伤症状掩盖——漏诊注意诊断(3)整理课件详细询问病史——受伤情况注意生命体征的变化全面而有重点地检查如何避免漏诊诊断(4)整理课件腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状早期休克，失血性休克明显的腹膜刺激征气腹征(+)腹水征（+）便血、呕血、尿血，直肠指诊（+）腹内脏器损伤征象诊断(5)整理课件受损脏器性质的鉴别诊断

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6)整理课件

是何种脏器损伤哪类脏器？哪个脏器？术前准备、切口选择和术后处理。征象判断：恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道诊断(7)整理课件何种脏器损伤诊断(8)整理课件多发伤？重视！！！单个脏器是否有多处受损？腹部是否有多个脏器同时受损？有无合并腹部以外脏器损伤？诊断(9)整理课件如为穿透伤、贯通伤，需注意伤口可能不在腹部伤口大小与伤情严重程度不一定成正比伤口与伤道不一定呈直线诊断(

10)整理课件诊断有困难——借助必要的辅助检查不能为了明确诊断而不顾一切不要随意搬动病人而加重病情充分估计辅助检查本身所产生的可能后果诊断(

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)整理课件辅助检查实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（AMS）B超：实质性脏器腹腔积液诊断(12)整理课件辅助检查

X线检查：气腹征肋骨骨折、骨盆骨折金属异物

CT检查：实质性脏器、气腹

MRCP:胆道损伤诊断(

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)整理课件辅助检查诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%假阳性：凝固血—误入血管肠内容物—误入肠管假阴性：技术原因—针管堵塞

时间短，积液太少诊断(

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)整理课件A、A’——经脐水平与腋前线的交点B、B’——髂前上棘与脐连线中外三分之一交点诊断(

14

)整理课件诊断性腹腔穿刺诊断(

14

)整理课件辅助检查腹腔灌洗术：灌洗液500-1000ml阳性结果：肉眼所见异常镜下RBC＞100×109/LWBC＞0.5×109/LAMS＞100苏氏单位涂片发现细菌诊断(

15

)整理课件A：向腹腔灌入生理盐水B：腹内液借虹吸作用流出诊断(

15

)整理课件辅助检查腹腔镜检查，可同时治疗

注意！！！血液动力学稳定能耐受全身麻醉及人工气腹腹腔内无广泛粘连腹腔内积血较多应及时开腹探查空腔脏器损伤修补应注意多处伤可能诊断(16

)整理课件对一时难以明确有无内脏损伤而生命体征平稳者进行严密观察必要时探查：开腹？腔镜？诊断(17)整理课件确定是否存在内脏伤是实质性还是空腔脏器伤是何种脏器伤（后续方案）是否有多发伤、联合伤、复合伤诊断遇有困难的处理检查观察探查诊断(小结)整理课件是否存在内脏损伤？诊断已明确，如为单纯实质脏器挫伤等

生命体征变化—每15-30分钟一次腹部体征变化—每30分钟检查一次血常规变化—每30-60分钟一次B超随访腹穿与腹腔灌洗术重复应用适应症进行严密观察治疗—非手术整理课件

补液输血防治休克广谱抗生素的应用禁食、胃肠减压——营养支持随意搬动病人止痛药物措施禁忌疑有空腔脏器破裂或腹胀明显时治疗—非手术整理课件除非特殊情况，一旦明确均需立即手术探查转为手术治疗的指征

腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀膈下出现游离气体全身情况恶化RBC、Hb进行性下降血压不稳定甚至休克，休克不见好转腹腔穿刺阳性（气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物）消化道出血不易控制与腹部情况相对应治疗—手术整理课件原则穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤麻醉：气管插管全身麻醉切口正中切口适用于大多数情况腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔治疗—手术整理课件手术治疗的原则腹腔出血：吸除积血，清除血凝块，查明来源腹腔无大出血：系统、有序探查肝脾、膈肌→胃、十二指肠球部、空回肠、大肠及系膜→盆腔→网膜囊、胃后壁、胰腺→后腹膜、十二指肠二、三段遇出血性损伤或脏器破裂，随时处理先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤治疗—手术整理课件剖腹探查手术的原则损伤控制性外科（DCS）严重创伤严重的代酸低温凝血障碍最小的手术创伤危及生命的主要问题治疗—手术整理课件剖腹探查手术的原则损伤控制性外科三阶段简捷复苏快速止血控制感染重症监护和复苏、纠正生理功能的紊乱确定性手术治疗—手术整理课件第二节

常见内脏损伤的特征和处理

整理课件脾脏损伤

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splenicinjury)

脾是腹腔脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂闭合性损伤时占发病率占20-40%

脾破裂分为三型中央型痊愈

被膜下型延迟性脾破裂真性占85%一经诊断原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应严格掌握指征）延误诊断与治疗，病人可能休克、死亡抢救生命第一，保留脾脏第二常见内脏损伤的特征和处理

整理课件脾损伤Ⅳ级分级法Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0厘米，深度＞1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累（第六届全国脾外科学术研讨会2000年天津）常见内脏损伤的特征和处理整理课件非手术处理适应证无休克或容易纠正的一过性休克影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅无其它腹腔脏器合并伤脾脏损伤

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splenicinjury)常见内脏损伤的特征和处理整理课件手术指征观察中发现继续出血合并有其它器官损伤手术方式保脾手术脾全切手术脾移植：小儿常见内脏损伤的特征和处理整理课件肝脏损伤(liverinjury)右肝比左肝常见，约占腹外伤的20-30%

常合并胆道损伤与胆道出血腹膜刺激征常较明显肝外伤的分级常需手术修补—正常肝的肝门阻断＜20分钟肝硬化的肝阻断＜15分钟非手术疗法应慎用常见内脏损伤的特征和处理整理课件肝外伤分级(吴孟超等)Ⅰ级：肝实质裂伤深＜1cm，范围小，含小的包膜下血肿Ⅱ级：裂伤深1～3cm，范围局限性，含周围性穿透伤Ⅲ级：裂伤深＞3cm,范围广，含中央型穿透伤Ⅳ级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿Ⅴ级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤常见内脏损伤的特征和处理整理课件手术治疗基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、通畅引流处理原则：肝火器伤和累及空腔器官应手术治疗刺伤和钝器伤根据全身情况而定手术方法：清创缝合、动脉结扎、肝叶或肝段切除、纱布填塞常见内脏损伤的特征和处理整理课件胰腺损伤(pancreaticinjury)发生率低（1-2%），死亡率高（20%左右）损伤重者上腹剧痛，单纯钝性伤症状不明显易延误诊断或手术中漏诊（CT、B超帮助大）易出现严重并发症常规手术，但处理较难，难彻底解决问题第24章腹部损伤整理课件手术治疗手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法被膜完整的胰腺损伤：局部引流胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合常见内脏损伤的特征和处理整理课件胃损伤(gastricinjury)

闭合性损伤胃较少受累，但上腹部开放性外伤易导致胃损伤常合并肝、脾、胰损伤闭合性损伤时症状如同胃穿孔，常有气腹征常规手术治疗常见内脏损伤的特征和处理整理课件临床特点损伤未波及胃壁全层，可无明显症状损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征肝浊音界消失，膈下游离气体胃管引流出血性物胃损伤(gastricinjury)

常见内脏损伤的特征和处理整理课件手术治疗手术探查要彻底：应包括后壁的探查边缘整齐的裂口：止血后直接缝合边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合广泛损伤者：胃部分切除胃损伤(gastricinjury)

常见内脏损伤的特征和处理整理课件十二指肠损伤(duodenalinjury)

损伤机会少，但一旦发生死亡率高常合并胰、肝、大血管损伤术前明确诊断较困难，即使行一般性的剖腹探查，也容易遗漏诊断手术方式复杂，因人因伤而异均需选用多种、充分、有效的引流常见内脏损伤的特征和处理整理课件临床特点损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射右上腹及右腰固定压痛腹部体征轻微而全身情况不断恶化有时可有血性呕吐物出现十二指肠损伤(

duodenalinjury)

常见内脏损伤的特征和处理整理课件临床特点损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索血清淀粉酶升高腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展胃管注入水溶性碘剂可见外溢CT示右肾前间隙气泡更加清晰直肠指检有时可在骶前触及捻发感十二指肠损伤(

duodenalinjury)

常见内脏损伤的特征和处理整理课件小肠损伤(smallintestineinjury)

受伤机会多

早期出现腹膜炎，容易诊断裂口不大残渣堵塞可无腹膜炎部分病人有气腹征常有多处破裂常规手术治疗预后一般较好常见内脏损伤的特征和处理整理课件治疗确诊后立即手术治疗手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查手术方式以简单修补为主以下情况行部分小肠切除吻合术裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重小段肠管有多处破裂肠管大部分或完全断裂肠管严重碾挫、血运障碍肠壁内或系膜缘有大血肿肠系膜损伤影响肠壁血液循环常见内脏损伤的特征和处理整理课件结肠损伤(coloninjury)受伤机会相对少但腹膜炎严重——结肠壁薄血液供应差、结肠内容物液体成分少、含菌量大

可出现腹膜后感染常需分阶段手术治疗一期修复需慎用——仅用于少数裂口小、腹腔污染轻全身情况良好的病人（限于右半结肠）一期造瘘二期造瘘口关闭常