中医内科学精80鼓胀课件

鼓胀1可编辑ppt定义：鼓胀系因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停，是指腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为特征的病证。在古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。鼓胀为临床较为常见多发的病证。多由黄疸、胁痛、肝癌等失治，气、血、水瘀积于腹内而成。所以历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一。说明本病为临床重症，治疗上较为困难。2可编辑ppt初起腹部胀大但按之尚柔软，逐渐坚硬，脐心突起，四肢消瘦。若水液潴留亦可见四肢浮肿。若肝睥血瘀者，可见腹部脉络暴露，颈部、胸部出现血痣或血缕以及吐血、衄血。湿热互结者可出现两目发黄及全身发黄。3可编辑ppt二、症候特征腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露，有时可见双下肢浮肿，颈、胸部出现血痣。4可编辑ppt腹胀大双下肢浮肿5可编辑ppt脉络暴露腹部胀大6可编辑ppt腹部胀大腹腔肿瘤7可编辑ppt从腹腔切出的肿块8可编辑ppt血痣9可编辑ppt红丝赤缕10可编辑ppt黄疸11可编辑ppt舌红苔灰黑而润12可编辑ppt舌淡胖边有齿印，苔厚腻水滑13可编辑ppt舌紫暗14可编辑ppt舌光红少津15可编辑ppt舌红苔黄燥16可编辑ppt

历史沿革1、春秋战国和汉晋时期对本病有了概念性的认识，初步制定了理法方药。2、唐宋金元时代对本病的认识范围扩大，深化了理法方药。3、明清时期对本病进行了概括，总结了本病的理法方药，并有所发展。17可编辑ppt

本病最早见于《灵枢·水胀》、《素问·腹中论》，对其病名、症状、治疗法则等有了概括的认识。汉代《金匮要略》论述颇详。晋代葛洪首次提出放腹水的治法。隋代巢元方的《诸病源候论》明确提出鼓胀的病因与寄生虫有关。明清，确立鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观，治法上更加灵活多样，积累了宝贵的经验，至今仍有效地指导着临床实践。18可编辑ppt

讨论范围肝硬化、腹腔内肿瘤、腹膜炎等形成的腹水，均可参照鼓胀辨证论治。19可编辑ppt

病因1．情志所伤肝主疏泄，性喜条达。若因情志抑郁→肝气郁结→气机不利→则血液运行不畅→以致肝之脉络为瘀血所阻滞。肝气郁结，脾土运化失职，水液运化发生障碍→以致水湿潴留与瘀血蕴结日久不化→痞塞中焦→便成鼓胀。20可编辑ppt

2．酒食不节嗜酒过度，饮食不节，脾胃受伤→运化失职→酒湿浊气蕴结中焦→气机升降失常→波及肝肾→气滞不畅→血行受阻→开阖不利→致使气、血、水互结，遂成鼓胀。

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3．劳欲过度肾藏精为先天之本，脾运化为后天之源，二者为生命之根本。劳欲过度伤及脾肾→脾伤则不能运化水谷→水湿由生；肾损则气化不行→湿聚水生而成鼓胀。22可编辑ppt

4．脾虚食积饮食积滞，胃纳失常，脾虚不运，气血不足→致使水湿、食积交杂不化→渐成鼓胀，正如《素问识》曰：“此因脾土气虚，不能磨谷，故旦食而不能暮食，以致虚张如鼓也。”

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5．感染血吸虫在血吸虫流行区，遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗→内伤肝脾→脉络瘀阻→升降失常→清浊相混→逐渐而成鼓胀。24可编辑ppt

6．黄疸、积聚失治黄疸本由湿热、寒湿所致→久则肝脾肾三脏俱病而气血凝滞→水饮内停渐成鼓胀。积聚本由气郁与痰血凝聚而成→致使肝脾气血运行不畅→肾与膀胱气化失司→而成水湿停聚→气滞血瘀→演成鼓胀。25可编辑ppt

病机重点为肝睥肾三脏功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹中。其特点为本虚标实。脾虚不运，肾精衰减，而导致肾阳不足，膀胱气化不利，命门火衰，则进一步导致脾阳更虚，脾肾阳虚，水湿潴留更甚。肝藏血，肾藏精，肝肾同源。肝气郁结，郁久化热伤阴，肝阴不足必然导致肾阴不足，这样肝肾阴虚，使鼓胀病势日益加重。26可编辑ppt

初、中期为肝郁脾虚，累及于肾，气血水互结。晚期水湿之邪，郁久化热，内扰心神，引动肝风，卒生神昏、痉厥、出血等危象。27可编辑ppt

腹部膨隆，脐突皮光，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，为“气鼓”；腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水鼓”；胀病日久，腹部胀满，青筋暴露，内有瘕积，按之胀满疼痛，而颈部可见赤丝血缕，为“血鼓”。28可编辑ppt

鼓胀病位在腹部，病因为情志郁结、酒食不节、感染虫毒以及它病转化而来。病变脏腑在肝脾肾。病机为肝脾肾功能失调，气血水互结于腹部。29可编辑ppt病因病机情志不和肝气不舒累及肾脏气血湿浊壅滞酒食不节肾不主水，水湿停留气机鼓胀阻滞其它因素脾失运化肝脾肾俱虚（气滞血瘀水停）（黄疸、水毒、虫疟、胁痛）30可编辑ppt诊查要点

诊断依据1、主症：腹部胀满，逐渐加剧，重则脉络暴露。2、体征：腹胀大，面萎黄，黄疸，蜘蛛痣，肝掌。3、伴随症状：纳呆，乏力，尿少，出血倾向。4、病史：黄疸，胁痛，酒食不节，虫毒感染，癥积,

情志内伤。5、辅查：腹部B超，CT和血液有关检查。31可编辑ppt相关检查

肝功能、B超、CT、MRI、腹腔镜、肝脏穿刺、肝炎病毒相关指标检查、腹水生化及细胞学检查等有助于腹水原因的鉴别。32可编辑ppt诊查要点

2、病证鉴别鼓胀与水肿病因：水肿—风邪外袭，水湿浸渍，饮食伤脾，劳倦伤肾等； 鼓胀—酒食不节，情志内伤，虫毒感染，它病转化等。病机：水肿—肺、脾、肾三脏相干，水湿不能通调输布，水溢肌肤；鼓胀—肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中。临床表现：水肿—从四肢、目窠开始，继而及于周身；鼓胀—腹部胀大，四肢一般不肿，严重时才见四肢尽肿。33可编辑ppt诊查要点鼓胀与积证积证：指腹内积块，或痛或胀。其与鼓胀主证不同。鼓胀：腹胀大，青筋暴露。积证：腹中积块疼痛。腹中积块往往是诱发鼓胀的重要原因。“单腹蛊”。鼓胀与痞满痞满：指腹中自觉有胀满之感或虽腹胀，外无胀急之象。鼓胀：可兼腹满，但其腹满必外满胀急，且常见腹筋起，病程久，有的可于腹内扪产癥积等有形之物34可编辑ppt诊查要点气鼓、水鼓与血鼓气鼓：腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之则空空然，叩之如鼓。多属肝郁气滞。水鼓：腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿。多属阳气不正，水湿内停。血鼓：脘腹坚满，青筋现露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕。多属肝脾血淤水停。35可编辑ppt辨证论治（一）、辨证要点（1）辨虚实实证——热者，脉滑有力，形色红黄，气息粗壮。气滞湿阻，水湿困脾，湿热蕴结，肝脾血瘀。虚证——脉浮微细，形色樵悴，声音短促，中衰气怯脾肾阳虚，肝肾阴虚。始肝脾失调肝脾损伤终肝脾肾三脏俱损病机特点：本虚标实、虚实错杂。36可编辑ppt辨证论治（2）溯病史本病形成，常与酒食不节，情志内伤，虫毒感染，它病转化等因素有关。其腹部膨胀的形成，常是在致病因素不断作用下，日积月累而成。故当详询病史，以利早期诊断，早期防治。37可编辑ppt辨证论治（3）重腹诊：腹部望诊和切诊应当重视气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或痛。水湿困脾证：腹大胀满，按之如囊裹水。湿热蕴结证：腹大坚满，腹皮绷急扪之灼热。肝脾血瘀证：腹大坚满，脉络怒胀，胁腹刺痛。脾肾阳症证：腹大但胀满不甚，朝宽暮急。肝肾阴虚证：腹大胀满不舒，多形瘦面黧。38可编辑ppt辨证论治

（二）、治疗原则（1）本病初期，多肝脾失调，气滞湿阻。宜采用理气祛湿，行气活血，健脾利水等法，必要时，可用峻剂逐水。（2）病程日久或素体虚弱，为脾肾阳虚或肝肾阴虚，治宜健脾，温肾和滋养肝肾。

39可编辑ppt辨证论治

（三）、证治分类（1）气滞湿阻证主证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。病机：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。治法：疏肝理气，运脾利湿。代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。40可编辑ppt气滞湿阻证肝脾不和，气滞湿阻，升降失司，浊气充塞

----腹大胀满，按之不坚

肝失条达，络脉闭阻，肝居胁下----胁下痞胀疼痛气滞于中，脾胃运化失职----纳食减少食后气滞加重，脾虚湿困----饭后胀甚胃失和降，气机上逆----嗳气、矢气气壅湿阻，水道不利----小便短少气滞湿阻，枢机不利，传导失司----大便不爽，矢气稍减苔白腻，脉弦----肝失条达，湿阻中焦之象41可编辑ppt柴胡疏肝汤合胃苓汤柴胡疏肝汤：陈皮柴胡川芎香附枳壳芍药甘草

疏肝解郁，行气止痛------肝气郁滞证平胃散：苍术厚朴陈皮甘草燥湿运脾，行气和胃------湿滞脾胃证五苓散：猪苓茯苓泽泻白术桂枝利水渗湿，温阳化气------水湿内停证方中柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附疏肝解郁；白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利湿；桂枝辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水之力；苍术、陈皮、厚朴行湿散满。42可编辑ppt{加}车前子薏米白茅根

------利水消胀{加}木香砂仁白蔻仁

------行气消胀43可编辑ppt辨证论治（2）水湿困脾证主证：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微扶浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，苔白腻，脉缓。病机：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停治法：温中健脾，行气利水。代表方：实脾饮加减。44可编辑ppt水湿困脾证脾居中焦为运化水湿之枢机，脾虚运化失职，转输失灵，水湿不能泄利。水湿内停，蓄而不行------腹大胀满，按之如囊裹水阳虚之体，湿从寒化，寒水相搏，中阳更虚，运化失职------腹胀满因属寒证，得热则水湿渐化------得热稍减湿性重浊，寒湿困阻经络------头重身重寒湿内阻，阳气不布

------怯寒懒动，精神困倦寒湿伤脾，兼伤肾阳，气不下行，水湿不得外泄------肢肿、尿少、便溏苔白腻，脉缓------为水湿内停及有寒之象45可编辑ppt

实脾饮加减。

附子、干姜、白术振奋脾阳；木瓜、槟榔、茯苓行气利水；厚朴、木香、草果理气健脾燥湿；甘草、生姜、大枣调和胃气。水肿重者可加桂心、猪苓、泽泻。若苔腻微黄，口干而苦，脉弦数，为气郁化火，可酌加丹皮、栀子；若胁下刺痛不移，面青舌紫，脉弦涩，为气滞血瘀者，可加延胡索、丹参、莪术；若见头晕、失眠、舌质红、脉弦细数，气郁化火伤阴者，可加制首乌、枸杞子、女贞子等。46可编辑ppt辨证论治（3）水热蕴结证主证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或灰黑，脉象弦数。病机：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。治法：清热利湿，攻下逐水。代表方：中满分消饮合茵陈蒿汤加减47可编辑ppt

水热蕴结证湿热互结，水浊停聚------腹大坚满，*腹胀急，疼痛拒按湿热迫胆气上逆------烦热口苦，渴不欲饮(水湿内停)

湿热壅滞肝胆，胆液外溢于肌肤------见面、目、皮肤发黄湿热内结阳明，腑气不通------大便秘结湿热不行，气机不利------小便短赤苔黄腻兼灰黑，脉弦数------湿热壅盛之证48可编辑ppt

中满分消丸黄芩黄连知母------清泄热邪白术茯苓泽泻------健脾利湿陈皮枳实厚朴砂仁------行气宽中导滞

----------------热清邪退胀可消，气畅滞化水能泄。茵陈蒿汤(加)舟车丸甘遂芫花大戟大黄黑丑广木香青皮陈皮轻粉槟榔------------攻下逐水49可编辑ppt

中满分消饮合茵陈蒿汤加减本方以辛散、苦泄、淡渗之药组成。重用厚朴、枳实，合以姜黄，苦温开泄，行气平胃；黄芩、黄连、干姜、半夏同用，取泻心之意，辛开苦降，分理湿热；又以知母治阳明独胜之火，润胃滋阴；泽泻、猪苓、茯苓，白术理脾渗湿，少佐橘皮、砂仁、人参、白术、茯苓、甘草以扶正，寓补脾胃之法于分消解散之中。诸药相合，可使湿热浊水从脾胃分消，使热清、水去、气行，中满得除。

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茵陈蒿汤中，茵陈蒿清热利湿；栀子清利三焦湿热；大黄泄降肠中瘀热。舟车丸中，甘遂、大戟、芫花攻逐脘腹之水；大黄、黑丑荡涤泻下，使水从二便分消；青皮、陈皮、槟榔、木香理气利湿；方中轻粉一味走而不守，逐水通便。舟车丸每服3g~6g，应视病情与服药反应掌握服用剂量。51可编辑ppt

脘胁胀痛可加青皮、香附、延胡索；脘腹胀闷加郁金、枳壳、砂仁；气虚少气者可酌加黄芪、党参。52可编辑ppt辨证论治（4）瘀结水留主证：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝红縷，面、颈、胸、臂出现蜘蛛痣或蟹爪纹，口干不欲饮，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。病机：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。治法：活血化瘀，行气利水。代表方：调营汤加减53可编辑ppt瘀结水留证积聚日久，气郁痰血凝结，血瘀阻于肝脾脉络之中，隧道不通，致水气内聚------腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张瘀热不从下泄，病邪日深，肝肾同病，肾水不足，肾主色黑

--------------面色晦暗黧黑瘀血阻滞脉络------头面颈胸可见红点赤缕

血伤脉络而血内溢

------大便色黑瘀血内结，脾胃失运，水湿内停而不能上承咽喉

------口干而不欲饮

舌紫暗或紫斑，脉细涩

------属血瘀之征54可编辑ppt

调营饮莪术川芎当归赤芍------养血活血化瘀瞿麦大腹皮大黄葶苈子赤茯苓

------荡涤降气利水玄胡槟榔陈皮------理气消痞桑白皮细辛官桂甘草姜枣白芷

(加)化瘀汤丹参当归红花桃仁------养血活血丹皮赤芍------凉血化瘀穿山甲牡蛎------软坚破瘀白术青皮泽泻------健脾行气利水55可编辑ppt

调营汤加减川芎、赤芍、大黄、莪术、延胡索、当归活血化瘀利气；瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮行气利尿；官桂、细辛温经通阳；甘草调和诸药。

大便色黑，可加参三七、侧柏叶。面目肌肤黄疸明显者去人参、干姜加龙胆草、栀子。腹胀甚重、大便秘结可加商陆、大黄。56可编辑ppt辨证论治（5）阳虚水盛证主证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或晄白，脘闷纳差，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。病机：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水。代表方：附子理苓汤合济生肾气丸加减。57可编辑ppt阳虚水盛证脾肾阳虚，脾主运化，肾主水液，运化失司，水失气化，阳虚内寒，寒水停聚，凝聚腹中------腹大胀满，形状蛙腹寒水为阴邪，朝属阳，暮属阴，阳气盛则水化有度，阴气盛则水化失灵--------朝宽暮急脾阳虚不能运化水谷------胸闷纳呆肾阳虚气化不及

------小便短少阳气不足，不能温煦四末

------肢冷阳虚水湿下注

------肢浮肿舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力

------属脾肾阳虚之征58可编辑ppt附子理苓汤理中汤：人参白术干姜甘草附子

温阳健脾，化气利水五苓散：桂枝白术茯苓泽泻猪苓

脾阳虚，水湿内停证济生肾气丸：附子五味子山萸肉山药丹皮

温补肾气，利水消肿

熟地肉桂白茯苓泽泻车前子肾阳虚衰，水气不化证59可编辑ppt

附子理中丸中附子、干姜温运中焦，祛散寒邪；党参、白术、甘草补气健脾，祛除湿邪。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿；白术苦温健脾燥湿；桂枝辛温通阳。济生肾气丸中附子、桂枝温补肾阳；熟地、山萸、山药、丹皮滋肾填精；茯苓、泽泻、牛膝、车前子利水退肿60可编辑ppt辨证论治（6）阴虚水停证主证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。病机：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。治法：滋肾柔肝，养阴利水。代表方：六味地黄丸合一贯煎加减61可编辑ppt阴虚水停证病久不愈，肝脾两虚，进而伤肾，以致水湿停留不化，瘀血不行

------------腹大胀满，甚则青筋暴露气血亏耗，不能荣养肌肤

----------形体消瘦气血不能上荣及瘀血阻滞不行-------面色晦滞，唇紫

阴津不能上承------口干而燥阴虚内热，虚火上扰

------心烦失眠

阴虚火旺，血热妄行

------鼻衄，牙龈出血肾与膀胱气化不利

------小便短赤舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数

------肝肾阴虚，热扰营血之象62可编辑ppt六味地黄丸：熟地山萸肉山药丹皮泽泻茯苓

滋补肾阴

------肾阴虚证熟地黄、山萸、山药滋养肝肾，茯苓、泽泻、丹皮淡渗利湿。

一贯煎：北沙参麦冬当归生地枸杞川楝子

滋补肝阴------肝肾阴虚，肝气不舒生地、沙参、麦冬、枸杞滋养肝肾，当归、川楝子和血疏肝。

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膈下逐瘀汤

五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀，川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳行气活血，甘草调和诸药。

大补阴丸:熟地龟板黄柏知母滋阴降火-------阴虚火旺64可编辑ppt

纳呆腹满，食后尤甚可加黄芪、山药、薏苡仁、白扁豆；畏寒神疲，面色青灰，脉弱无力酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者稍加桃仁、赤芍、三棱、莪术等。65可编辑ppt七、转归神昏痉厥湿热蕴结肝肾阴虚虚出血实气滞湿阻寒湿困脾脾肾阳虚夹杂肝脾血瘀66可编辑ppt预后：出血鼓胀神昏死亡

痉厥黄疸临床缓解67可编辑ppt

危重症的救治，·鼓胀出血症状；轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血。症见腹部胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。治法：清胃泻火，化瘀止血。方药