心脏瓣膜病-二尖瓣狭窄

心脏瓣膜病23

定义：

心脏瓣膜病(Valvularheartdisease)是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜及其附属结构的结构异常，导致瓣膜口狭窄和(或)关闭不全。包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌等。最常受累为二尖瓣，次为主动脉瓣。心脏瓣膜病4二尖瓣狭窄(Mitralstenosis)5一、风湿热最常见的病因，中青年，2/3为女性风湿热首发狭窄，需二年以上二、二尖瓣环及瓣环下区钙化在西方国家多见，多发于老年人。由于瓣环或环下区有钙化粥样瘤隆起，造成瓣口狭窄三、其他：先天性畸形、SLE等[病因]6[病理]风湿性二尖瓣狭窄的病理改变1．瓣叶纤维化、增厚、僵硬和钙化；2．交界处或瓣叶游离缘粘连融合；3．腱索或乳头肌融合、增厚和缩短。以上病变以不同程度损害和不同组合形式存在病理类型：隔膜型、漏斗型7风湿性二尖瓣狭窄的病理8风湿性二尖瓣狭窄的病理9舒张期血液由左心房流入左心室受阻----左心房压力[病理生理]10[病理生理]肺静脉、肺毛细血管压增高左房扩张、左房平均压增高中度(1.0~1.5cm2)、重度(<1.0cm2)狭窄肺淤血病人劳力性呼吸困难咯血、肺水肿反射性肺小动脉收缩内膜增生和中层增厚肺动脉高压右心衰11症状轻度“二窄”可无症状，中度以上出现下列症状：呼吸困难：为最常见的早期症状咳嗽：多为干咳，劳累后或平卧位加重咯血：痰中带血丝，大咯血，粉红色泡沫痰4．声嘶：压迫左喉返神经引起5．体循环淤血症状：上腹胀痛感，下肢浮肿等[临床表现]12体征：1．心脏体征：视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：心浊音区呈梨形听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，GrahamSteell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音[临床表现]13[临床表现]体征：2．全身体征：①二尖瓣面容②右心功能不全体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性下肢浮肿。1415一、超声心动图检查[实验室与器械检查]M型二维确定和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法16一、超声心动图检查1.二维可见二尖瓣增厚、开放受限；2.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积；3.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。4.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大；[实验室与器械检查]1718超声心动图鱼口样改变，舒张期二尖瓣口面积1.1cm219二、X线检查：典型表现左心房增大：后前位右心缘有双房影，左前斜位见左房使左主支气管上抬，右前斜位见食道下段后移。此外尚可见肺淤血、间质性肺水肿(如kerleyB线)等表现。[实验室与器械检查]前后位右前斜位20

风湿性心脏病MS正常心影21三、心电图重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”P波：PⅡ>0.12s伴切迹，PV1终未负向电量增大；肺高压时可有右室肥厚。

[实验室与器械检查]V1II22一、诊断要点：1.心尖区隆隆样舒张中晚期杂音2．左心房扩大(X线或心电图)3．超声心动图可确诊[诊断与鉴别诊断]23[并发症]一、心房纤颤：相对早出现二、急性肺水肿：重度二窄时三、血栓栓塞：脑动脉栓塞多见四、右心衰竭：晚期常见五、感染性心内膜炎：少见六、肺部感染：常见24诊断病因诊断：风湿性心脏瓣膜病病理诊断：二尖瓣狭窄，心脏扩大病理生理：心房颤动，频发室性早搏心功能诊断合并症25预防风湿热与风湿活动复发26

1．原则：对于风心病，主要原则是防治咽部链球菌感染与风湿活动及预防感染性心膜炎

2．具体措施：①一般坚持至患者40岁甚至终生每月应肌注长效青霉素120万。②避免剧烈体力活动，呼吸困难者限制水钠摄入，必要时辅以利尿剂[治疗](一)一般治疗27[治疗](二)并发症的处理咯血处理：

a.采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。

b.降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张剂(如硝酸甘油等)。

c.适当应用止血剂，但不宜应用垂体后叶素。28同急性左室衰竭所致肺水肿大致相似：相同点：半卧位、吸氧、注射吗啡、镇静、快速利尿、使用血管扩张剂及氨茶碱等。不同点：

a.避免用扩张小动脉为主的扩血管药；

b.洋地黄应用要慎重，仅当心房颤动伴快心室率

时注西地兰以降低心室率。急性肺水肿处理：[治疗](二)并发症的处理29心房颤动的处理原则：控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。具体措施：

a．可复律者(Af病程<1年，左房直径<60mm，无高度或完全性AVB，无SSS)，可采用电复律或药物转复(如奎尼丁、胺碘酮)。

b．不宜复律者：1).控制心室率：地高辛、维拉帕米、β受体阻滞剂；2).长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。[治疗](二)并发症的处理30经皮二尖瓣球囊成形术单纯二尖瓣狭窄的首选方法[治疗](三)介入治疗31①二尖瓣闭式分离术：指征同PBMV②直视二尖瓣分离术：指征与PBMV相似，但条件可适当放松：如心功能Ⅲ~Ⅳ级，心房内有血栓者仍可行此术③人工瓣膜置换术：指征：

a.严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜作分离术者；

b.二尖瓣狭窄合并严重二尖瓣关闭不全者[治疗](四)外科手术32

36岁女性,劳力性胸闷气促５年入院.５年前有咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促．１周前受凉后出现咳嗽、咳脓痰,胸闷气促加重,不能平卧．体检：脉率76次/分、Bp92/60mmHg,半卧位，双颧暗红，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，心率136次/分