分裂情感障碍

第1页，共47页，2023年，2月20日，星期三目录概述1病因与发病机理2临床表现、诊断、分型、病程和预后3治疗4第2页，共47页，2023年，2月20日，星期三基本概述分裂情感障碍（schizo-affectivepsychosis）是指一组精神分裂症和躁狂症、抑郁症两种病相同时存在又同样突出的精神障碍。此型患者同时具有精神分裂症和情感障碍如抑郁症、双相情感障碍或混合型躁狂症的症状。本病是由Kasanin(1933)首先提出，病人同时存在精神分裂症和情感性精神病症状，有诱发应激因素，急性起病，家族中若干病例有情感障碍，认为是精神分裂症的一个特殊类型，称分裂情感型，又有混合型、循环型之称。1970年后有部分学者将此病归属于情感性精神病。ICD-10将此型与精神分裂症列在同一类别内。第3页，共47页，2023年，2月20日，星期三基本概述特征为显著的心境症状（抑郁或躁狂）和精神分裂症症状。由于分裂情感性障碍常伴有功能障碍，往往须予以综合治疗（包括药物，心理疗法和社区支持）。抗精神病药结合锂剂在治疗双相（躁狂）型的疗效优于单独应用抗精神病药。尽管添加抗抑郁药的效用尚未得到证实，但在治疗抑郁型时，抗精神病药常与抗抑郁药合用。新型抗精神病药疗效可优于传统药物。第4页，共47页，2023年，2月20日，星期三一、流行病学WHO(1975)报告10个国家811例精神分裂症中，分裂情感性精神障碍107人，占13%国内上海、苏州两地调查住院301例精神分裂症（1977）中，此病有16例，占5.3%

12分裂情感性障碍的年发病率为0.3~5.7/100000相当于精神分裂症年发病率7.3~15.0/100000的1/434大致相当于躁狂症的年发病率1.7~3.3/100000终生患病率0.5%~0.8%（TsuangMT,1996）56第5页，共47页，2023年，2月20日，星期三二、发病年龄同精神分裂症，多在青少年或进入成年期发病，未发现在性别、种族、地区或社会阶层间的特殊联系。第6页，共47页，2023年，2月20日，星期三12345

功能性精神病的谱，以精神分裂症为一端，情感性障碍为另一端，分裂情感性障碍处于这一谱的中间地位

是一种异源性：有属于精神分裂症的亚型、情感障碍的亚型，也许还有第三种精神病的亚型

有别于精神分裂症或情感性障碍的第三种精神病

本病是情感性障碍的变异

本病是精神分裂症的变异三、病因假设6

分裂情感性障碍是精神分裂症素质和重性情感障碍素质相互作用的产物第7页，共47页，2023年，2月20日，星期三目录概述1病因与发病机理2临床表现、诊断、分型、病程和预后3治疗4第8页，共47页，2023年，2月20日，星期三一、遗传因素分裂情感性障碍假设一：推测分裂情感性障碍是两种遗传性疾病，精神分裂症和双相情感性障碍两种基因的联合，但这一假设与临床特点不符合如病人具有精神分裂症的基因外还具有双相情感障碍的基因，则分裂情感性障碍的预后将较以上两种精神病更差，因第二个致病基因对预后起不良影响。假设二：单相双相分裂情感性障碍和精神分裂症是一个从黄色→绿色→蓝绿色→蓝色的连续。双相为黄色疾病，精神分裂症为蓝色疾病，分裂情感性障碍为绿色疾病。这一假说本身有很多未解决的疑点，要论证基因型是延续模式，尚需做大量流行学人口调查或一级亲属的调查。本病在遗传学上是介于精神分裂症和双相情感性精神病之间，而单相重症抑郁则无明显的遗传上的特异性第9页，共47页，2023年，2月20日，星期三一、遗传因素假设一假设二双相情感障碍精神分裂症分裂情感障碍精神分裂症双相情感障碍分裂情感障碍第10页，共47页，2023年，2月20日，星期三二、发病诱因Kasanin最早提出本病在发病前有应激或巨大生活事件Brickington（1980）报道10/32的分裂躁狂性精神病发病前有应激：分娩手术，头部外伤或重要人际关系问题Tsuang（1986）报道分裂情感性障碍发病前有较多促发因素为60%，而精神分裂症为11%，躁狂症为27%抑郁症为39%Marners等（1990）发现分裂情感性精神病和情感性障碍在发病前的生活事件各占51%而精神分裂症为24%此外有报道酒精能增加精神病性情感症候群的发病危险度第11页，共47页，2023年，2月20日，星期三三、神经内分泌研究分裂情性感障碍精神分裂症重症抑郁正常对照地塞米松实验脱抑制率较低较低高较低甲状腺素的反应以及催乳素在注射甲状腺素释放激素（TRH）的反应不迟钝不迟钝迟钝不迟钝部分分裂情感性障碍病人，其内分泌反应和内源性抑郁病人相似这些病人的康复较其他分裂情感性精神病人更完全。对分裂情感性躁狂型病人的研究较少，但发现至少有一项研究，DST和TRH试验的结果与情感性精神障碍较接近。另有一个研究，在尿内3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇的排出率接近双相情感障碍而不是精神分裂症。第12页，共47页，2023年，2月20日，星期三四、发病机理遗传负荷、生物学基础极为显著者遗传素质处于中间状态者遗传素质负荷极为微小者不论在任何环境中均能发病，出现精神分裂症的认知和感知障碍必须在一些列环境中生物、心理-社会因素的冲击下发病在应激影响下不易出现精神分裂症的症状。遗传素质模式第13页，共47页，2023年，2月20日，星期三目录概述1病因与发病机理2临床表现、诊断、分型、病程和预后3治疗4第14页，共47页，2023年，2月20日，星期三一、临床表现1.有典型的抑郁或躁狂病相，同时具有精神分裂症症状这两种症状同时存在，或先后在发病中出现分裂症状为妄想、幻觉和思维障碍等阳性精神病性症状。2.病程常有反复发作，间歇期或症状缓解后不留明显缺陷。3.起病较急发病前可有诱发应激因素。4.病前个性无明显缺陷，部分病人可有分裂症躁郁症家族史。5.发病年龄以青壮年多见，女性多于男性。第15页，共47页，2023年，2月20日，星期三二、诊断标准

ICD-10诊断标准1、中、重及以上的情感障碍2、下列症状至少一条，持续2周以上（1）思维鸣响、思维被插入或被广播（2）被动影响、被控制感或被害妄想（3）幻听（跟踪评论患者的行为）（4）持续妄想（荒谬内容，与文化不符）（5）明确的语言不连贯或语词新作（6）紧张行为、作态、蜡样曲屈，违拗

1和2必须同时存在明显，

排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。第16页，共47页，2023年，2月20日，星期三三、分型抑郁型——分裂及抑郁症状均突出混合型3132躁狂型——分裂及躁狂症状均突出第17页，共47页，2023年，2月20日，星期三三、分型躁狂型抑郁型混合型分裂及躁狂症状均突出显著的心境高涨易激惹或兴奋自我评价高和夸大观念精力旺盛、活动多、注意集中困难急性起病、症状鲜明、行为紊乱、数周内完全缓解分裂及抑郁症状均突出抑郁心境伴迟滞、失眠、食欲下降、自杀观念等。持续时间较长，预后较差。分裂症症状与混合型双相情感障碍同时存在第18页，共47页，2023年，2月20日，星期三四、病程和预后本病预后较精神分裂症好，较情感性精神病差。分裂情感性障碍的躁狂型预后和躁狂症相接近；抑郁型的预后和重性抑郁明显不同。Coryell等（1990）认为慢性化是本病预后的指征，不论是分裂躁狂型还是分裂抑郁型。如持续的精神病性症状而缺乏情感性症状是预后不良的指征。预后不良的指征：病前适应能力差，青少年时期适应能力差，成年社会适应能力差，慢性化病程，以及临床相中以持久的精神病性症状为主。第19页，共47页，2023年，2月20日，星期三目录概述1病因与发病机理2临床表现、诊断、分型、病程和预后3治疗4第20页，共47页，2023年，2月20日，星期三负担单相重症抑郁缺铁性贫血跌倒酒精使用慢性阻塞性肺疾病双相情感障碍先天异常骨关节炎精神分裂症强迫症全球伤残,1990Murray&Lopez1996第21页，共47页，2023年，2月20日，星期三对生活的影响与家庭关系–54%与朋友关系–44%与配偶关系–43%保持工作–34%找工作–34%职业展望–29%与同事关系–26%教育–24%感觉受责难–55%执行工作–45%与家庭关系–44%享受休闲–41%感觉受嘲弄–39%与朋友关系–37%表达自己的意见–36%对3450例患者进行93项调查的结果，其中包括1041例情感障碍患者，评估疾病对他们过去和现在生活方式的影响Morselli&Elgie2003对过去生活方式的妨碍目前生活方式的困难第22页，共47页，2023年，2月20日，星期三对生活的影响健康人生减少12年职业生涯减少14年预期寿命减少9年就业问题2倍于常人离婚/分居2倍于常人对年龄为20多岁患者的研究结果Coryelletal1993;Scott1995通常起病于青春期晚期或成人期早期，此时间段为个人规划其职业生涯及建立长期关系的阶段第23页，共47页，2023年，2月20日，星期三未治疗与经治疗的患者死亡率Angstetal2002与一般人群的死亡率比较*p<0.05;***p<0.001vs经治疗患者

n=220未治疗****************经治疗治疗第24页，共47页，2023年，2月20日，星期三一、分裂情感性躁狂的治疗（1）急性期治疗对这一状态的精神药物，最常用的药物是氯丙嗪和锂盐。两者对控制急性症状均有效但有资料提示控制高度兴奋的病人氯丙嗪效果优于锂盐；中等度兴奋的病人，两者效果相当两者合用比单独使用效果好；锥体外系副作用在联合使用时有所增加氯丙嗪的剂量同一般治疗剂量。锂盐的剂量要通过监测血锂进行调整。电休克治疗（ECT）是一种对急性情感性躁狂有效的手段，当需要有快速反应时（危险处境）以及其他治疗无效时可采用。分裂情感性躁狂的控制速度不如躁狂症，缓解程度亦不如躁狂症完全。第25页，共47页，2023年，2月20日，星期三一、分裂情感性躁狂的治疗（2）维持治疗锂盐可用于维持治疗及预防分裂躁狂型或双相型复发。用于维持治疗时，血锂浓度一般应维持在0.60mmol/L左右。接受长期锂盐治疗的病人应注意液体和食盐的摄入定期检测血锂水平、肾和甲状腺功能。此外，锂可通过胎盘，影响胎儿发育。妊娠头3个月要慎用。第26页，共47页，2023年，2月20日，星期三一、分裂情感性躁狂的治疗（3）部分双相型分裂情感性障碍的病人及难治病例的治疗

除抗精神病药物和锂盐外，可考虑抗痉挛药如卡马西平、丙戊酸钠，单独或合并使用合并用药要注意药物副作用。有资料提示氟哌啶醇和锂盐合用血锂浓度上升，导致明显的神经系统中毒症状；氟哌啶醇和卡马西平合用时氟哌啶醇的血浆浓度下降50%左右，出现严重的精神运动性兴奋副作用，可能是通过卡马西平本身代谢特点，通过肝脏酶系统降低血内氟哌啶醇的浓度，而丙戊酸钠不影响通过肝代谢的药物。第27页，共47页，2023年，2月20日，星期三一、分裂情感性躁狂的治疗丙戊酸钠锂盐卡马西平50%患者对以上情绪稳定剂单药或合并治疗有效对表现欣快的躁狂更有效可能对其他周期疗效较差

震颤,体重增加,

镇静作用,胃肠反应治疗范围狭窄对混合躁狂的疗效优于锂盐

镇静作用,胃肠反应,震颤,体重增加锂盐或双丙戊酸盐的替代疗法

肝细胞色素酶3A4诱导物,镇静作用,眩晕,共济失调,复视,体重增加轻于锂盐和双丙戊酸盐锂盐,丙戊酸钠以及卡马西平治疗躁狂疗效耐受性第28页，共47页，2023年，2月20日，星期三锥体外系综合征(包括静坐不能)迟发型运动障碍高泌乳素血症性功能副反应

耐受性多变，包括锥体外系综合征(静坐不能)嗜睡体重增加高泌乳素血症性功能副反应等同于锂盐即使间断服用也会增加迟发型运动障碍的危险率*与传统抗精神病药相比耐受性更好，通常作为首选非典型抗精神病药传统抗精神病药Nasrallahetal1988;Tohenetal1999,2000;

Kecketal2003a,b;Paulsson&Huizar2003典型和非典型抗精神病药治疗躁狂与传统抗精神病药相类似与精神分裂症患者相比更易出现锥体外系综合征

(20–40%)

疗效耐受性效应第29页，共47页，2023年，2月20日，星期三非典型抗精神病药的疗效：躁狂治疗进展Tohenetal1999;Hirschfeldetal2002Kecketal2003a,2003b;Segaletal2003;Vietaetal2005A齐拉西酮:情感障碍和精神分裂症评分表修订版,

躁狂评定量表;其他:杨氏躁狂量表柱状图为有效药物vs安慰剂

*p<0.05;**p<0.01;***p<0.001vs安慰剂数据源自6项经选择的为期3周的单药治疗研究*************喹硫平(n=403)奥氮平

(n=136)利培酮

(n=259)阿立哌唑(n=262)与基线相比评分均数变化a齐拉西酮(n=197)(n=202)第30页，共47页，2023年，2月20日，星期三一、分裂情感性抑郁的治疗（1）急性期治疗一般认为抗精神病药物和抗抑郁药物合并使用对精神病性抑郁是一个可供选择的方案。传统的抗精神病药物（如酚噻嗪类）和抗抑郁药物（包括三环类和单胺氧化酶抑制剂）经历过较多的验证，但由于它们合用时的副作用（如体重增加等）明显而限制了它们的使用。新型抗精神病药物和新型抗抑郁药SSRI可能是一个更有吸引力的选择，但尚缺乏系统的验证。锂盐对此型的效果不明显但有作者推荐，双相病程的难治性精神病性抑郁可以一试。如精神病性症状消失后抑郁症状仍存在，且排除神经阻滞剂的副作用后可采用抗抑郁剂治疗，逐渐加量用量与治疗原发性抑郁相同电休克治疗（ECT）亦可以考虑在顽固性病例中应用。第31页，共47页，2023年，2月20日，星期三一、分裂情感性抑郁的治疗（2）维持治疗在急性发作性症状缓解后，需要进行维持治疗锂盐对分裂情感性抑郁的作用不如分裂躁狂型抗精神病药物使用的原则同分裂躁狂型。在维持治疗阶段如出现抑郁发作可联合使用抗抑郁药物此时的治疗方法同精神分裂症后抑郁，逐渐加大抗抑郁药物剂量至治疗量。当分裂情感性症状消失后如精神病性症状持续存在，需要考虑长期的神经阻滞剂治疗。第32页，共47页，2023年，2月20日，星期三锂盐治疗数据表明锂盐治疗典型躁狂较抑郁更为有效主要目标在于对情感障碍的预防，但证据表明对躁狂的预防优于抑郁情感障碍患者使用锂盐长期治疗可以减少自杀的危险率Young&Hammond2007第33页，共47页，2023年，2月20日，星期三抗惊厥药治疗拉莫三嗪足剂量治疗研究表明优于安慰剂必须缓慢滴定以减少出现皮疹风险无镇静作用，低性功能障碍不伴随治疗期间转躁狂FDA未批准用于急性期治疗丙戊酸钠一项安慰剂对照研究未显示出急性期抗抑郁疗效开放性研究表明治疗快速循环型有部分抗抑郁疗效与锂盐相比，治疗窗更广FDA未批准用于维持期治疗第34页，共47页，2023年，2月20日，星期三SSRIs,SNRIs和TCAs治疗可能改善症状不推荐单药治疗，易转躁风险合并使用情绪稳定剂科降低转躁风险TCAs较SNRIs更容易引起转躁，故TCAs较SNRIs更少使用TCAs,三环类抗抑郁药

SSRIs,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SNRIs,选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂Peet1994;Sachsetal1994;Stolletal1994

Nemeroffetal2001;Postetal2006第35页，共47页，2023年，2月20日，星期三非典型抗精神病药治疗减少转躁或快速循环的风险较传统抗精神病药副反应更小各非典型抗精神病药治疗疗效存在区别喹硫平对抑郁核心症状有效奥氮平单药或合并氟西汀治疗可有效改善抑郁症状阿立哌唑单药治疗与安慰剂相比没有显著差异耐受性与副反应相关，包括锥体外系综合征，体重增加，嗜睡，催乳素升高，性功能障碍，口干以及代谢状况Vieta2001;Tohenetal2003;Calabreseetal2005

Thaseetal2006;Marcusetal2007第36页，共47页，2023年，2月20日，星期三Tohenetal2003治疗

**p<0.01;***p<0.001vs安慰剂;†p<0.05vs奥氮平8-周,随机,双盲研究;基线总分均数:奥氮平32.6;奥氮平-氟西汀30.8;安慰剂31.3奥氮平(n=351)安慰剂(n=355)奥氮平-氟西汀(n=82)周改善MADRS总分均数较基线变化(ITT)***********************************†††-20-16-12-8-40012345678第37页，共47页，2023年，2月20日，星期三治疗***p<0.001vs安慰剂（喹硫平两治疗剂量组，各时间点均优于安慰剂）周MADRS总分均数较基线变化(ITT,LOCF)Improvement喹硫平300mg/天安慰剂喹硫平600mg/天BOLDERI(n=511)BOLDERII(n=467)Calabreseetal2005;

Thaseetal2006-20-15-10-50012345678周012345678************************************************第38页，共47页，2023年，2月20日，星期三维持期治疗的复发率阿立哌唑

vs安慰剂

100-周a

(n=161)奥氮平

vs锂盐52-周a

(n=431)奥氮平

vs安慰剂

52-周a

(n=361)锂盐vs安慰剂

104-周a

(n=205)拉莫三嗪

vs安慰剂

72-周a

(n=358)Prienetal1973;Calabreseetal2003;Bowdenetal2003

Tohenetal2005,2006;Kecketal2007*********p<0.01;***p<0.001vs对照组最近周期a混合/躁狂,b抑郁出现心境事件的患者的比例(%)拉莫三嗪

vs安慰剂

72-周b

(n=342)第39页，共47页，2023年，2月20日，星期三治疗出现心境事件的患者的比例(%)******p<0.001vs安慰剂

104周研究Vietaetal2007HR:0.28(95%CI0.21,0.37)第40页，共47页，2023年，2月20日，星期三情绪稳定剂治疗常见副反应a拉莫三嗪头痛,皮疹,眩晕,腹泻,梦异常,瘙痒卡马西平眩晕,嗜睡,恶心,呕吐,共济失调,瘙痒丙戊酸钠消化不良,恶心,呕吐,腹泻,眩晕,疼痛,腹痛,血小板减少a≥5%且至少2倍于安慰剂锂盐急性期躁狂细微手震颤，多尿，轻度口渴血锂浓度1.4mmol/L以上即中毒腹泻，呕吐，困倦，肌无力及协调性下降共济失调，眩晕，耳鸣，视力模糊及大量排稀释尿液可导致复杂的临床现象，包括多器官和多系统第41页，共47页，2023年，2月20日，星期三非典型抗精神病药治疗的常见副反应a喹硫平嗜睡,口干,乏力,便秘,腹痛,体位性低血压,咽炎,体重增加奥氮平嗜睡,口干,眩晕,乏力,便秘,消化不良,震颤利培酮嗜睡,张力障碍,静坐不能,消化不良,恶心,震颤麻痹,视力异常,口水增多齐拉西酮嗜睡,锥体外系症状,眩晕,静坐不能,视力异常,乏力,呕吐阿立哌唑便秘,静坐不能,镇静,震颤,坐立不安,锥体外系障碍第42页，共47页，2023年，2月20日，星期三分裂情感性障碍的治疗

1、完善各