冠状动脉扩张合并房颤病例分享

冠状动脉扩张合并房颤病例分享第1页，共41页，2023年，2月20日，星期四病史情况

患者男性，68岁，体重80KG，主诉：因“反复胸闷、胸痛3年，再发加重3天”入院。

第2页，共41页，2023年，2月20日，星期四现病史患者2012年因急性心梗行冠脉造影检查及PCI术，共植入支架3枚。3天前无诱因再发胸闷、胸痛，伴大汗，含服“硝酸甘油”无缓解，院外诊断为急性下壁心梗，当地医院予“尿激酶”行溶栓治疗仍有胸痛症状，转入我科。第3页，共41页，2023年，2月20日，星期四既往病史既往史：高血压病史20余年，规律服用“安博诺1片qd、倍他乐克缓释片1片qd”治疗，血压控制可；2型糖尿病病史10余年，规律注射诺和灵30R胰岛素控制，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，糖化血红蛋白4.41%。个人史：抽烟30余年，戒断3年。第4页，共41页，2023年，2月20日，星期四入院查体入院检查：Bp143/91mmHg，氧饱和度94%（鼻导管吸氧），双肺底闻及湿性啰音。心浊音界向左侧扩大，心率86次/分，节律不齐，第一心音强弱不等，无杂音，双下肢不肿。

第5页，共41页，2023年，2月20日，星期四入院心电图第6页，共41页，2023年，2月20日，星期四入院心电图入院床旁心电图示：房颤；频发室早二联律，II、III、avF、V4-V6导联ST-T波。第7页，共41页，2023年，2月20日，星期四实验室检查第8页，共41页，2023年，2月20日，星期四肾功、电解质第9页，共41页，2023年，2月20日，星期四BNP第10页，共41页，2023年，2月20日，星期四心脏彩超第11页，共41页，2023年，2月20日，星期四入院诊断：

1、冠心病急性下壁心梗，心脏扩大，房颤心律，频发室早，心功能2级（KILLIP分级）

2、高血压病3级极高危组

3、2型糖尿病第12页，共41页，2023年，2月20日，星期四术前用药当地医院给予阿司匹林300+100mgqd，氯吡格雷300+75mgqd患者入院后仍有胸闷、胸痛症状，入院予替格瑞洛180mgpost，急诊行冠脉造影检查。第13页，共41页，2023年，2月20日，星期四7月1日造影过程JR4.0造影管行右冠造影示：RCA全程弥漫性病变，近段支架影，支架近段30-40%狭窄，中远段多处瘤样扩张；TIMI血流2级；第14页，共41页，2023年，2月20日，星期四JL3.5行左冠造影:LM正常，LCX全程弥漫性病变，近段30%狭窄，中段瘤样扩张并90%狭窄，TIMI血流3-级第15页，共41页，2023年，2月20日，星期四LAD近段见支架影，支架内30-40%狭窄，D1近中段多处瘤样扩张并50-70狭窄，TIMI血流2级，中间支近段90%狭窄，TIMI血流2-级，第16页，共41页，2023年，2月20日，星期四第17页，共41页，2023年，2月20日，星期四治疗策略思考患者2型糖尿病合并三支血管瘤样扩张弥漫性病变，且合并支架内在狭窄，急诊造影提示：罪犯血管TIMI血流3-级，提示溶栓治疗成功，遂予以强化抗栓治疗，择期再次复查造影。第18页，共41页，2023年，2月20日，星期四CAG后用药依诺肝素4000iuq12h（5天）阿司匹林肠溶片100mgqd替格瑞洛90mgbid瑞舒伐他汀10mgqn厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mgqd，美托洛尔缓释片47.5mgqd第19页，共41页，2023年，2月20日，星期四7月8日造影、手术过程第20页，共41页，2023年，2月20日，星期四7月8日XB3.5指引导管到位后，以SOFT导丝通过LCX病变达远端，以Runthrough导丝对OM1保护，2.5X20mm球囊预扩张第21页，共41页，2023年，2月20日，星期四植入4.5X24mm支架第22页，共41页，2023年，2月20日，星期四造影示支架中段残余狭窄30%第23页，共41页，2023年，2月20日，星期四以5.0X15球囊后扩第24页，共41页，2023年，2月20日，星期四再次造影第25页，共41页，2023年，2月20日，星期四冠脉内注射替罗非班，并用血栓抽吸导管抽吸第26页，共41页，2023年，2月20日，星期四复查造影第27页，共41页，2023年，2月20日，星期四术后的抗栓治疗策略患者心梗PCI术后合并心房纤颤再加三支血管弥漫性瘤样扩张病变，该如何强化抗栓治疗？第28页，共41页，2023年，2月20日，星期四CRUSADE出血评分本患者评分：38分风险分级：中危参数范围计分参数范围计分基线红细胞压积(%)51.4<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率(mL/min)44.10ml/min，≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率(bpm)86≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011收缩压(mmHg)143≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135心力衰竭的表现无NoYes07血管疾病病史无NoYes06性别男MaleFemale08糖尿病有NoYes06肌酐清除率(mL/min)：Ccr=[（140-年龄）X体重（Kg）]/[0.818XScr(umol/L)]女性再乘0.85。Scr-血肌酐。成人正常值：80-120ml/min。CRUSADE出血评分结果分为不同的危险组风险最低分最高分出血率非常低1203.1%低21305.5%中等31408.6%高415011.9%非常高519119.5%第29页，共41页，2023年，2月20日，星期四CRACE评分表Killip分级得分收缩压（mmHg）得分心率（次/分）得分年龄（岁）得分CK值（mg/dl）得分危险因素得分I0＜8058＜500＜3000-0.391院前心跳骤停39II2080-995350-69330-3980.4-0.794ST段下降28III39100-1194370-89940-49250.8-1.197心肌酶升高14IV59120-1393490-1091550-59411.2-1.5910

140-15924110-1492460-69581.6-1.9913

160-19910150-1993870-79752.0-3.9921

＞2000＞20046＞8091＞4.028

99分以下为低危，100-200分为高危，201分以上为极高危合计：187分。为高危缺血患者第30页，共41页，2023年，2月20日，星期四冠脉扩张定义、诊疗方案1、心外膜下冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，超过邻近正常血管的1.5-2.0倍，称为冠状动脉扩张,长度>7mm。2、超过邻近正常血管的2.0倍，则称为冠状动脉瘤或瘤样扩张，长度一般<7mm。第31页，共41页，2023年，2月20日，星期四病因一）、动脉粥样硬化（约占50%）；二）、川崎病（约占17%，主要为儿童）；三）、多发性大动脉炎（约占10-20%）

1）结缔组织病：RA、SLE、硬皮病

2）马凡氏综合症四）、感染性疾病（约占11%）如梅毒、真菌感染、EB病毒等。五）、介入相关的六）、血流动力学异常：第32页，共41页，2023年，2月20日，星期四流行病学国内报道发病率2.4%，男女比例为4:1好发于右冠68%，左主干4%，前降支17%，回旋支11%。第33页，共41页，2023年，2月20日，星期四诊断及治疗

诊断：CAG为诊断冠状动脉扩张的金标准。IVUS、冠脉CTA、MRI。治疗：目前为专家共识一）药物治疗：

1、抗凝华法林（INR2.0-2.5）2、抗血小板阿司匹林75-360mg/d3、改善缺血不推荐使用硝酸脂类

二）介入治疗：带膜支架、弹簧圈封堵三）手术治疗：适应症：弥漫性病变、主干动脉瘤，瘤体直径大于10mm或参照血管的3-4倍，瘤体内巨大血栓无法清除；第34页，共41页，2023年，2月20日，星期四房颤血栓危险因素及评分危险因素评分得分充血性心衰/左心功能不全1高血压11糖尿病11中风/TIA/血栓史2血管病史1年龄64-74岁11性别（女性）1》75岁2总分93第35页，共41页，2023年，2月20日，星期四

危险因素

CHADS2评分

推荐药物1个主要危险因素或2个临床相关的非主要危险因素》2分口服抗凝药物，如：华法林1个临床相关的非主要危险因素

1分华法林或阿司匹林75-325mg/d，优先考虑华法林无危险因素

0阿司匹林75-325mg/d或不处理，优先考虑不处理第36页，共41页，2023年，2月20日，星期四

HAS-BLED出血风险评分

H高血压1分

1分

A肝、肾功能异常（各1分）1或2分

1分

S卒中史

1分

B出血史

1分

LINR波动

1分

E老年（年龄>65岁）

1分1分

D药物或嗜酒（各1分）第37页，共41页，2023年，2月20日，星期四术后治疗方案思考患者68岁男性，基础高血压病、2型糖尿病、房颤，肾功能不全，造影提示多支血管存在瘤样扩张；GRACE缺血评分187（高危组），CRUSADE出血评分为38分（中危组）；CHADS2评分3分；HAS-BLED评分3分患者血栓风险与出血风险评估后，术后抗栓治疗如何选择第38页，共41页，2023年，2月20日，星期四PCI后抗栓用药依诺肝素4000iuq12h（5天）阿司匹林肠溶片100mgqd替格瑞洛90mgbid瑞舒伐他汀10mgqn盐酸替罗非班5ml/h，持续24h第39页，共41页，2023年，2月20日，星期四讨论该患者抗栓治疗策略？第40页，共41页，2023年，2月20日，星期四NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理