伤寒派腹诊方法与经方应用

伤寒派腹诊方法与经方应用第1页，共73页，2023年，2月20日，星期三第一部分腹诊概念及源流简介第二部分伤寒派腹诊方法第三部分腹诊（象）辨证举例

第2页，共73页，2023年，2月20日，星期三第一部分腹诊概念及源流简介

腹诊：即腹部的触（切）诊。通过观察腹壁的紧张度、肌性防御反应，以判断虚实和决定病型。第3页，共73页，2023年，2月20日，星期三从目前一般意义上来讲，腹诊指的是日本汉方医学的腹诊方法。

腹诊的源流是《内经》、《难经》和《伤寒杂病论》，汉方医学家通过对经典中对腹部征候记述的领会，经过临床实践探索，于江户时代发掘、形成了腹诊的理论与实践方法，直至今日，仍是汉方医学常用诊法，其重要性甚至超过脉诊。

同时，也可以是一种治疗手段。第4页，共73页，2023年，2月20日，星期三难经派腹诊：以《内经》、《难经》理论与方法为依据和基础。伤寒派腹诊：以《伤寒杂病论》理论与方法为依据和基础。折衷派腹诊：综合借用难经派、伤寒派腹诊学术。目前以伤寒派腹诊为主流。汉方医学腹诊流派：第5页，共73页，2023年，2月20日，星期三按脉动静，循尺滑涩。《素问·方盛衰论》审其尺之缓急、大小、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。《灵枢·论疾诊尺篇》肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。……心之积。脾之积。肺之积。肾之积。《难经·五十六难》消息诊看，料度脏腑。《伤寒论·平脉法第二》腹诊的依据与意义：第6页，共73页，2023年，2月20日，星期三心下部位：

心下濡心下痞心下痞，按之濡心下痞硬心下痞坚心下痞鞕而满心下续坚满按之心下满痛

《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述

心下满微痛心下满而鞕痛正在心下，按之则痛心下痞鞕满，引胁下痛心下痛，按之石硬从心下至少腹鞕满而痛不可近心下支结心下悸第7页，共73页，2023年，2月20日，星期三胸胁部位:胸胁苦满胸胁逆满胸胁支满胸胁烦满胸胁下满胸胁满微结

《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述胸下结鞕胁下痞鞕胁下鞕满胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋第8页，共73页，2023年，2月20日，星期三腹、少腹、脐下等部位：

腹濡腹满腹微满腹胀满腹满痛腹中痛

腹中急痛苦里急虚劳里急少腹满少腹硬少腹当硬满膀胱急，少腹满少腹满如敦状内拘急少腹拘急腹皮急按之濡少腹里急腹满少腹急结少腹坚痛少腹肿痞按之即痛如淋少腹中急摩痛引腰背脐下悸脐下有悸《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述第9页，共73页，2023年，2月20日，星期三

如果从腹诊角度来考察，上述腹证的一部分属于患者自觉，但更多更重要的是医者诊察的他觉，或者是自他共觉（援引自龙野一雄著《汉方入门讲座》）。其中包括性质、形状、程度、范围等丰富的内容，每一个描述用语均呈现出具有特点的一种“腹象”，几乎不能互相代替使用。并且，显然，这些腹诊证候也不能用概念定义的方式来表示，只能在描述中把握特征、形成“腹象”，以“触联”证治的对应与联系。第10页，共73页，2023年，2月20日，星期三第二部分

伤寒派腹诊方法第11页，共73页，2023年，2月20日，星期三因为主要观察腹壁的紧张度和肌性防御反应，所以需要让患者平卧在检查床上，双腿伸直放松，将两上肢置于躯干的两侧。一、腹诊的一般注意事项检查者立于患者的右侧。检查者在检查前应把手充分暖热，以平静的心情、谦和的态度来采集所见征候，这一点值得重视。

还有重要的一点是，为了不使患者注意力过度集中于自己的腹部，减少恐惧不安感，可以一面与患者谈一些轻松的话题，给予安全感，一面轻柔地、仔细地进行检查。第12页，共73页，2023年，2月20日，星期三1，腹壁的色调、营养状态

皮肤色调具有健康的红润，皮肤营养状态好者，意味着气血的量保持得良好。

若色调苍白者表明寒的状态或提示血虚。

若皮肤色素沉着、干燥或营养状态低下者，提示瘀血、血虚等。二、外形的观察

触诊之前进行腹部的望诊。第13页，共73页，2023年，2月20日，星期三2，肋弓角

以胸骨剑突处为顶点，左右肋弓形成的肋弓角若为锐角（120度以下）者，多是自幼先天脾胃虚弱，即有气虚倾向。相反，肋弓角若为钝角，多为生气充实。

此为一般倾向，仅限于参考。第14页，共73页，2023年，2月20日，星期三3，腹壁的形状腹部的形状分为腹部较胸部

膨隆平坦凹陷

三大类型第15页，共73页，2023年，2月20日，星期三腹部膨隆的场合，表示:

半表半里气血充实腹部气滞腹部水滞在大柴胡汤和防风通圣散（少阳病期、实证）的适应证病例，常用腹部膨隆型。

在分消汤（少阳病期、虚证）的适应证病例，有腹部气滞、水滞，腹部膨隆者为其典型。

在防己黄芪汤（太阴病期、虚证）的适应证病例，有肥胖倾向者，多属于腹部膨隆型。此种场合，呈腹壁紧张程度偏低的低紧张性外观。第16页，共73页，2023年，2月20日，星期三腹部陷凹者，提示:

半表半里内里气血虚衰在柴胡桂枝干姜汤（少阳病期、虚证）适应证病例，多数腹部呈轻度陷凹。小建中汤、人参汤等太阴病期方剂适应症者多见腹部凹陷。第17页，共73页，2023年，2月20日，星期三外形观察后，便是腹部触诊。对腹壁出汗情况、皮肤温、整体紧张度、局部紧张度、腹部大动脉搏动情况（脐下悸动）、局部抵抗和压痛、心窝部拍水音（胃部振水音）

等从整体至局部进行观察。三、腹诊的方法第18页，共73页，2023年，2月20日，星期三《临床实用汉方诊断治疗学》中使用的腹部划分、局部名称心下胸胁胸胁胁下胁下脐上脐旁脐旁小腹第19页，共73页，2023年，2月20日，星期三1.腹壁汗出将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。稀薄零落的汗出，在表之气、血衰弱状态时容易出现。桂枝汤、柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等方剂的适应证的患者多见此种汗出。

发粘的汗液多为里热所致。麻杏甘石汤、白虎汤、大承气汤等适应证的患者多见此种汗出。第20页，共73页，2023年，2月20日，星期三2.腹壁的皮肤温腹壁皮肤有无汗出，有时也会与穿衣多少有关，但若将手掌置于同一部位数秒间却能够得知皮肤温度的异常。人参汤和吴茱萸汤等方剂用于太阴病期心下痞鞕型患者，此型病例在心下痞鞕的同时心窝部皮肤温低下者并不少见。当归芍药散和薏苡附子败酱散等方剂适用于太阴病期瘀血型病例，在这些病例中，亦多见脐旁部和回盲部处皮温低下者。使用金匮肾气丸和济生肾气丸的病例中，有时出现脐下部皮肤温低下同时伴有小腹不仁。第21页，共73页，2023年，2月20日，星期三3.肠蠕动亢进的有无在适宜于大建中汤的病例中，有时通过菲薄的腹壁可以看见消化道咕噜咕噜地蠕动。将手掌稍置于腹壁上时，可以感到消化道内气体的活动及伴随的蠕动亢进。出现此种症候的场合，则提示于少阳病期使用半夏泻心汤，太阴病期使用大建中汤等。第22页，共73页，2023年，2月20日，星期三4.胃肠气体的多少通过腹壁叩诊，可以判断腹腔内气体的多少。结肠的肝区部和脾区部气体多的场合，多为柴胡疏肝汤、疏肝汤或柴胡剂、理气剂（促进气机循行的方剂）的适应证。确认小肠气体多的场合，宜于使用半夏泻心汤、甘草泻心汤等泻心汤类方剂的病例也多见。可参考腹部X线平片所见。第23页，共73页，2023年，2月20日，星期三5.腹力（腹壁紧张度）通过手掌按压腹部，可以评估腹壁的紧张度

明显充实者为5/5

中等程度者为3/5

明显软弱者为1/5介于它们之间者为4/5、2/5腹满第24页，共73页，2023年，2月20日，星期三6.腹直肌的紧张度

使用2、3、4三指，从腹直肌肋弓付着部到耻骨联合部，依次按压，诊察整个腹直肌的紧张度。

诊察腹直肌的紧张状态方法：

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腹直肌紧张度的异常有数种类型，在有些场合，腹直肌紧张度的某种类型明显地提示某种特定的方剂。全腹直肌紧张，提示芍药甘草汤、桂枝汤、桂枝加芍药汤、小建中汤。下腹部腹直肌紧张，提示金匮肾气丸、六味地黄丸。第26页，共73页，2023年，2月20日，星期三7，心下痞鞕（心窝部抵抗、压痛）诊察方法：使用2、3、4三指，从胸骨剑突的下部至脐部，连续按压正中部位，观察有无抵抗和硬结，询问患者有无压痛。心下部的抵抗、压痛称为心下痞鞕。第27页，共73页，2023年，2月20日，星期三在心下痞硬的范畴里，有些具有所在部位和分布的特征，据此又有一些特殊的名称

痃癖心下支结心下硬（鞕）

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即使仰卧位时没有发现明显的心下痞硬，但直立时仍有压痛，此为典型的痃癖。此时的疼痛多表现为沿左肩胛骨的内缘出现，该证候提示使用延年半夏汤、大柴胡汤、吴茱萸汤等方剂。痃癖：

在患者直立状态下，用三指按压心下部，如果出现向胸内发散的明显疼痛，即为痃癖。第29页，共73页，2023年，2月20日，星期三心下支结：在脐和右乳头之间连线与右侧腹直肌的交点附近所出现的肌肉挛缩和压痛称为心下支结。此证候提示使用良枳汤、柴胡桂枝汤等方剂。第30页，共73页，2023年，2月20日，星期三心下硬（鞕）：

心窝部腹壁出现的不伴有压痛的局部肌紧张亢进，称为心下硬。可在半夏泻心汤、人参汤适应证中经常见到。心下硬而特别范围广泛者称为心下痞坚，提示使用茯苓杏仁甘草汤、木防己汤治疗。有时胸骨剑突和脐之间的中间部为中心，出现如网球大小范围的抵抗，系提示使用桂姜枣草黄辛附汤的症候。第31页，共73页，2023年，2月20日，星期三8.胸胁苦满（季肋下抵抗、压痛）胸胁苦满：左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张和压痛称为胸胁苦满。

由自觉要素和他觉所见形成。第32页，共73页，2023年，2月20日，星期三此症候是决定少阳病胸胁苦满型的重要症候，在实证表现显著，虚证表现轻微。大柴胡汤适应证的病态最为显著，小柴胡汤适应证为中等程度，柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度。

第33页，共73页，2023年，2月20日，星期三方剂：大柴胡汤柴胡加龙牡汤四逆散小柴胡汤柴胡桂枝汤柴胡桂枝干姜汤胸胁苦满：显著较显著中等中等中等轻微腹直肌挛急：无无显著无中等无脐上悸动：无有无无无有腹力：充实中等度～实中等度中等度中等度～软软少阳病胸胁苦满型方剂与胸胁苦满、腹直肌挛急典型类型第34页，共73页，2023年，2月20日，星期三9.脐上悸动（腹主动脉搏动亢进）脐上悸动：

用手掌或手指，轻置于脐上正中线上或者正中线略偏左，可触及到腹主动脉的搏动，称为脐上悸动。★★★★第35页，共73页，2023年，2月20日，星期三有时在腹壁软弱的患者通过望诊即可看到腹主动脉的搏动。因为所有的人都有腹主动脉，所以容易被理解成所有患者都应该有脐上悸症候，其实并非如此，用指头轻轻置于腹壁即可触及搏动的患者仍为少数。该症候出现的机理尚不清楚。第36页，共73页，2023年，2月20日，星期三脐上悸动，被认为是一种与气逆兼水滞病态密切相关的症候。脐上悸动高频率出现的场合：见于治疗气逆方剂适应证，如苓桂术甘汤苓桂甘枣汤良枳汤桂枝加龙骨牡蛎汤等脐上悸动一般频率出现的场合：如柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、加味逍遥散等适应证第37页，共73页，2023年，2月20日，星期三10，胃部振水音（心窝部拍水音）胃部振水音：胸骨剑突和脐的中间部，或者脐周腹壁，用手指端轻轻叩击时听到水晃动的声音，称为胃部振水音（心窝部拍水音）。有研究表明，这是在低紧张度的胃壁、胃腔内，空气、胃液或十二指肠液并存状态下出现症候。第38页，共73页，2023年，2月20日，星期三胃部振水音是一种表示

心下部有水滞的症候。胃部振水音高频率出现的场合：六君子汤苓桂术甘汤二陈汤茯苓饮等适应证胃部振水音较常出现的场合：加味逍遥散人参汤半夏泻心汤等适应证第39页，共73页，2023年，2月20日，星期三11，小腹不仁小腹不仁：

小腹是指腹部脐以下的领域，不仁是指内里不充实，也就是说，该部位的腹壁紧张程度与其他部位相比，较为软弱，常常伴有表面知觉低下的状态。第40页，共73页，2023年，2月20日，星期三

此症候意味着五脏中肾之机能的虚衰状态。提示该病证适于金匮肾气丸、六味地黄丸、济生肾气丸等方剂治疗。第41页，共73页，2023年，2月20日，星期三小腹拘急：腹直肌在耻骨联合附着部附近出现的异常紧张称为小腹拘急。该症候与小腹不仁相同，也表示肾虚。第42页，共73页，2023年，2月20日，星期三常伴有小腹不仁。该症候也意味着肾的虚衰。脐上方也会出现类似条索状物，意味着脾的虚衰。正中芯：小腹正中可触及的竖状（纵向）条索状物抵抗。第43页，共73页，2023年，2月20日，星期三12.脐旁部抵抗、压痛这种压痛有时会出现在正中线的脐下部（脐下部压痛、抵抗）。这些均为提示瘀血病态存在的重要体征之一。多见于左侧出现，但是如瘀血诊断标准所示，右侧出现该体征时与瘀血状态关联的特异性较高。在桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散等方剂适应证患者中，几乎全部可见到该体征。脐的斜外方约2横指处与腹直肌交叉点上可触及肌肉的硬结，若用指端向脊柱方向按压此部位，患者会有放射性剧痛，称为脐旁部抵抗、压痛。第44页，共73页，2023年，2月20日，星期三13.回盲部抵抗、压痛此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。即使在活血化瘀方剂中，该症候也强烈地提示大黄牡丹汤、肠痈汤、薏苡附子败酱散的适应证。用手指轻轻触诊回盲部时触及到的腹壁肌硬结，以及按压此处时出现放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。第45页，共73页，2023年，2月20日，星期三14.乙状结肠部抵抗·压痛此为提示瘀血病态存在的重要症候之一。即使在活血化瘀方剂中，该症候也特异性地提示桃核承气汤、芎归胶艾汤适应证。用手指轻轻触诊左下腹部的乙状结肠部时可触及腹壁肌硬结，以及按搓该部位的乙状结肠部时出现的放射性疼痛称为回盲部抵抗、压痛。第46页，共73页，2023年，2月20日，星期三15.腹股沟部抵抗、压痛

此症候被认为是当归四逆加吴茱萸生姜汤适应证的体征之一。有人认为腹股沟部的腹股沟韧带出现压痛时，提示四物汤及其加减方的适应证。有时用手指按压腹股沟处的髂前上棘部时会出现疼痛。第47页，共73页，2023年，2月20日，星期三脐旁、左右小腹、脐下部位抵抗、压痛第48页，共73页，2023年，2月20日，星期三第三部分腹诊（象）辨证病案举例第49页，共73页，2023年，2月20日，星期三心下痞鞕王○○，男，72岁，入院时间，○○年2月13日，立春。主诉：喘促，喀黄粘痰，纳差。其他证象：神识清，神情差，形体瘦，面容正常，略潮红。痰粘难喀，口干，嗳气，无明显脘腹胀满，眠可，平素乏力，畏寒，易出汗，腰骶部出凉汗，二便正常。舌象：质红，苔黄厚腻。脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力3/5，弹力可，可触及心下痞硬，从心下至脐上呈覆铲状，边缘较清晰，抵抗强，无压痛，未触及胸胁苦满，可触及腹直肌拘挛，无脐下及下腹按之疼痛，无振水音，未触及小腹不仁，未触及正中芯。腹诊辨证：柴胡桂枝干姜汤证，半夏泻心汤证。药物：柴胡10g桂枝12g干姜10g天花粉12g黄芩10g黄连6g煅牡蛎15g清半夏10g党参15g大枣10g炙黄芪15g茯苓30g炒白术30g焦三仙30g炙甘草6g

四付，颗粒剂，日一付，分两次服。第50页，共73页，2023年，2月20日，星期三二诊，2月18日。患者近二日便溏，日2-3次，疑与饮食有关。诉喘促、喀黄痰、口中粘腻感减轻，胸腹间通气感较前舒畅，食欲略增，嗳气减轻，仍口干，乏力，畏寒，易出汗。舌象：质红，苔厚腻，黄转白。脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱。腹象：可触及心下痞硬，但从心下至脐上覆铲状痞硬明显减轻，边缘变模糊，抵抗强，无压痛

，余同前。治疗：前方调整剂量，继服。药物：柴胡10g桂枝10g干姜10g天花粉12g黄芩6g黄连3g煅牡蛎15g清半夏6g党参12g大枣10g炙黄芪12g茯苓30g炒白术30g焦三仙30g炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊、四诊，略五诊，3月11日。患者情绪良好，口中粘腻感消失，有时口干，食欲正常，偶有嗳气，软便，仍日2-3次，无不适感。仍诉乏力，畏寒，腰骶部出凉汗不适。舌象：质暗红，苔薄黄，有剥脱。脉象：左寸关沉弱尺弦细，右寸滑硬关尺沉弱。腹象：心下痞满消失，弹力正常，无抵抗感，无压痛，两侧腹直肌拘挛基本消失。治疗：前方加煅龙骨，继服。药物：柴胡12g桂枝6g干姜3g天花粉12g黄芩6g黄连3g煅牡蛎12g清半夏6g党参15g大枣6g炙黄芪15g茯苓15g炒白术15g焦三仙30g枳壳10g陈皮12g煅龙骨15g炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。第51页，共73页，2023年，2月20日，星期三心下痞硬（剑突与脐之间网球大小抵抗）王○○，女，72岁，入院时间，○○年12月23日，冬至。主诉：胸痛，胸闷，心悸，气短，。其他证象：神识清，神情正常，形体削瘦，面容晦暗。畏寒，乏力，纳可，眠可，二便正常。舌象：舌暗红，可见散在瘀点，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取无力。腹象：平，削瘦，肋弓角呈锐角，腹力3/5略强，有抵抗感，弹力略差，未触及胸胁苦满，可触及鸠尾与脐中间部位网球大小痞硬，轮廓清晰，无压痛，无振水音，可触及两侧腹直肌轻微拘挛，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。辨证与选方：参考腹证辨证，选用桂姜枣草黄辛附汤（桂枝去芍药合麻黄附子细辛汤）合丹参饮加减。药物：桂枝10g生姜10g炙甘草6g大枣10g麻黄10g细辛3g制附片10g紫丹参30g

檀香6g砂仁6g三七3g红花10g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。第52页，共73页，2023年，2月20日，星期三二诊，12月27日。患者病情无明显变化。治疗：调整药物剂量。药物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大枣12g麻黄10g细辛6g制附片15g紫丹参30g

檀香6g砂仁6g三七6g红花10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，1月5日。患者胸痛胸闷减轻，仍有时气短，余同前。舌象：舌暗红，可见散在瘀点，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取无力。腹象：平，削瘦，肋弓角呈锐角，腹力3/5，抵抗感减弱，弹力略差，未触及胸胁苦满，鸠尾与脐中间部位网球状痞硬轮廓模糊，范围变小，无压痛，无振水音，可触及两侧腹直肌轻微拘挛，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。治疗：继服原方。药物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大枣12g麻黄10g细辛6g制附片15g紫丹参30g

檀香6g砂仁6g三七6g红花10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。四诊，1月12日。患者胸痛胸闷基本消失，诉胸腹间通气较前顺畅，气力增加，畏寒减轻，身体感觉舒服。舌象：舌暗红，瘀点消失，苔薄白。脉象：左右弦硬，沉取脉力有所增加。腹象：平，削瘦，肋弓角呈锐角，腹力3/5，抵抗感减弱，弹力略差，未触及胸胁苦满，鸠尾与脐中间部位网球状痞硬基本消失，无振水音，两侧腹直肌轻微拘挛基本消失，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。治疗：原方调整剂量，出院带药继服。药物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大枣12g麻黄10g细辛6g制附片15g紫丹参30g

檀香3g砂仁6g三七6g红花10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。第53页，共73页，2023年，2月20日，星期三腹部膨满王○○，男，67岁，入院时间，○○年2月12日，立春。主诉：胸闷，心悸，憋气。其他证象：神识清，显疲惫，形体瘦，面色晄白，口唇淡暗，言语主动有力,

轻微亢奋。无明显寒热感，无乏力，无汗出，眠可，食欲一般，嗳气，无脘腹胀满，大便平素正常，近日未排便，小便正常。舌象：质红，可见少许散在瘀点，少苔，略干燥。脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按无力。腹象：全腹部膨隆，胀满，绷紧，肋弓角呈钝角，腹力5/5，抵抗强，弹力差，无压痛，未触及腹直肌拘挛，无振水音，无脐旁及下腹按之疼痛，未触及小腹不仁及正中芯。腹诊辨证：柴胡桂枝干姜汤证。药物：柴胡10g桂枝10g干姜10g天花粉12g黄芩10g煅牡蛎15g枳实10g厚朴10g炙甘草6g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。第54页，共73页，2023年，2月20日，星期三二诊，2月18日。服上药无不适，诉有时胸闷，大便排出，余证同前。舌象：质红，可见少许散在瘀点，少苔，略干燥。脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按无力。腹象：全腹部膨隆及胀满绷紧明显减轻，腹力4/5，抵抗略强，无压痛。治疗：前方加党参、麦冬、赤芍。柴胡12g桂枝12g干姜10g天花粉15g黄芩10g煅牡蛎30g枳实10g厚朴10g党参12g麦冬15g赤芍10g炙甘草10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。

三诊，2月25日。近日未出现胸闷、心悸、憋气，余无不适主诉。舌象：质红，可见少许散在瘀点，苔转薄白，干燥消失。脉象：左滑兼弦，沉取寸关弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按无力。腹象：腹膨隆，胀满绷紧消失，腹力3/5，无明显抵抗，弹力可，无压痛。治疗：要求出院，未继续治疗。第55页，共73页，2023年，2月20日，星期三胸胁苦满芦○○，女，66岁，入院时间，○○年12月24日，冬至。主诉：发热，恶寒，汗出，心悸。其他证象：神识清，神情焦虑，形体偏胖，面色偏潮红。5天前开始出现发热等症状，两侧胁下胀满，有时疼痛，食欲一般，口干，平素便秘，小便正常。舌象：舌暗，尖边红，苔黄厚腻。脉象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略胀满，肋弓角呈钝角，腹力4/5，弹力可，未触及心下痞满，可触及两侧胸胁苦满，右胁下按之疼痛，未触及腹直肌拘挛，无按之疼痛，无振水音，未触及小腹不仁，未触及正中芯。腹诊辨证：桂枝汤证，大柴胡汤证。药物：柴胡15g黄芩15g清半夏12g枳实10g白芍15g酒大黄6g生姜15g大枣10g桂枝15g党参12g炙甘草10g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。第56页，共73页，2023年，2月20日，星期三二诊，12月27日。患者服上药无不适，已无发热、恶寒，便秘减轻，面色仍偏潮红，神情焦躁，仍诉心悸，汗出，两侧胁下胀满，有时疼痛，食欲一般，口干。舌象：舌暗红，苔黄腻，厚减。脉象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略胀满，腹力4/5，可触及两侧胸胁苦满，右胁下按之疼痛。治疗：前方去桂枝，加麦冬、五味子、三七、红花、焦三仙，继服。药物：柴胡15g黄芩15g清半夏12g枳实10g白芍15g酒大黄6g生姜10g大枣10g党参12g麦冬15g五味子10g三七10g红花10g焦三仙30g炙甘草10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。

三诊，1月7日。患者仍面色潮红，但心悸、烦热减轻，両胁胀满减轻，食欲增加，口干，仍便秘。舌象：舌暗红，苔薄白。脉象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略胀满，腹力4/5，两侧胸胁苦满消失，右胁下按之疼痛消失。治疗：前方加厚朴，茯苓、桂枝，继服。药物：柴胡15g黄芩12g清半夏12g枳实12g白芍15g酒大黄10g生姜10g大枣10g党参30g麦冬30g五味子15g茯苓15g桂枝10g三七6g红花10g厚朴12g焦三仙30g炙甘草10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。四诊，1月11日。大便转正常，仍有面潮红、烦热，余正常。舌脉同前，腹象基本正常。治疗：出院，门诊复诊。第57页，共73页，2023年，2月20日，星期三左下腹按之疼痛，脐下正中芯李○○，男，75岁，入院时间，○○年1月18日，大寒。主诉：胸闷，心悸，便溏，日2-3次。其他证象：神识清，神情可，形体偏胖，面色暗红，口唇暗。约半年前始，便溏，日2-3次，治疗无效。无乏力，无寒热感，眠差，纳可，小便正常。舌象：淡暗红，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：膨满，肋弓角呈钝角，腹力3/5，弹力可，未触及心下痞满，未触及两侧胸胁苦满，未触及左右腹直肌拘挛，无振水音，左下腹按之明显疼痛，未触及小腹不仁，可触及脐下正中芯。腹诊辨证：桂枝茯苓丸证。药物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁6g炒白术30g炙甘草6g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。第58页，共73页，2023年，2月20日，星期三二诊，1月25日。服上药无不适。胸闷、心悸减轻，便溏明显减轻，接近正常，日1次。舌象：淡暗红，暗减，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之疼痛明显减轻，可触及脐下正中芯，余同前。治疗：前方增加桃仁剂量，继服。药物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白术30g炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。

三诊，2月1日。无胸闷心悸，纳差，食不知味，口干苦，大便日2次，成形。舌象：齿痕，淡暗红，苔薄白。脉象：左右弦滑略数，尺弱。腹象：左下腹按之轻微疼痛，可触及脐下正中芯，但较前减弱，余同前。治疗：前方增加加焦三仙，继服。药物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白术30g焦三仙30g炙甘草6g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。第59页，共73页，2023年，2月20日，星期三四诊，2月8日。食不知味减轻，仍口干苦，近日大便基本正常，昨日出现便秘。舌象：齿痕，暗红，淡减，苔薄白。脉象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之轻微疼痛，可触及脐下正中芯，但较前减弱，余同前。治疗：前方加党参黄芪，出院继服。药物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白术30g焦三仙30g党参15g黄芪15g炙甘草6g十四付，颗粒剂，日一付，分两次服。转归:该患者后又因胸闷不适再入院月余，始终大便正常，或日排便2、3次，均为软便。第60页，共73页，2023年，2月20日，星期三

腹部膨满，心下痞硬，胸胁苦满，腹直肌拘挛，下腹按之疼痛王○○，男，87岁，入院时间，○○年2月7日，小寒。主诉：咳嗽，咯黄痰，喘息，发热。其他证象：体温37.7℃，神识清，回答问题准确，神情萎顿，言语低微，形体瘦，面色偏萎黄色暗兼红，口唇暗红，左侧胫骨按之疼痛，左足背略浮肿。现无明显其他不适主诉，眠可，纳可，口干，大便平素偏干燥，近日正常，小便正常。舌象：舌体大，质暗红，可见散在瘀点，苔薄黄浊，略干燥。脉象：左右弦细数腹象：全腹部膨隆，胀满绷紧，肋弓角呈钝角，腹力5/5，抵抗强，弹力差，可触及心下痞硬，近脐部可触及鸡蛋大小卵圆形痞硬，无压痛，可触及两侧胸胁苦满，可触及腹直肌拘挛，无压痛，无振水音，左右下腹按之明显疼痛，未触及小腹不仁，未触及正中芯。腹诊辨证：四逆散证，半夏泻心汤证，桂枝茯苓丸。药物：柴胡10g炙甘草10g枳实6g赤芍6g桂枝6g茯苓12g桃仁6g丹皮6g

黄芩6g黄连3g清半夏10g干姜6g党参12g大枣10g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。第61页，共73页，2023年，2月20日，星期三二诊，2月11日。服上药无不适，诉热解，口干减轻，无其他不适。舌象：舌体大，质暗红，可见散在瘀点，苔薄黄浊，干燥消失。脉象：左右弦细，数减。腹象：全腹膨隆及胀满绷紧程度明显减轻，腹力4/5，抵抗减轻，弹力差，仍可触及心下痞硬，近脐部鸡蛋大小卵圆形痞硬明显减轻，无压痛，仍可触及两侧胸胁苦满及腹直肌拘挛，无压痛，左右下腹仍按之明显疼痛。治疗：前方调整剂量，继服。柴胡12g炙甘草10g枳实10g赤芍10g桂枝10g茯苓30g桃仁10g丹皮10g

黄芩10g黄连5g清半夏10g干姜10g党参15g大枣10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，2月18日。仍诉口干，大便偏干燥，无其他不适。舌象：舌体大减轻，质暗红，瘀点减轻，苔薄黄，浊减。脉象：左右弦细略数。腹象：全腹仍胀满，有抵抗，但绷紧状态明显缓解，腹力4/5，弹力差，仍可触及轻微心下痞硬，近脐部鸡蛋大小卵圆形痞硬消失，仍可触及两侧胸胁苦满及腹直肌拘挛，无压痛，右下腹按之疼痛消失，左下腹仍按之疼痛，但程度减轻。治疗：前方调整剂量，加三七、红花，出院继服。柴胡12g炙甘草10g枳实12g赤芍12g桂枝12g茯苓30g桃仁10g丹皮10g

黄芩12g黄连6g清半夏12g干姜10g党参30g大枣10g三七6g红花10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。第62页，共73页，2023年，2月20日，星期三脐上正中芯，脐下正中芯汪○○，男，79岁，入院时间，○○年2月17日，雨水。主诉：胸闷，心悸，气短，肢体活动不利，便秘。其他证象：神识清，神情略抑郁萎顿，言语缓慢，形体胖，面容略晦浊。左下肢活动不利，畏热，口干，欲冷饮，纳可，眠可，小便正常。舌象：舌体略大，暗红，略嫩，苔薄白，略干燥。脉象：左弦滑，沉取力减。右沉滑，重按极弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力4/5，有抵抗感，弹力略差，未触及心下痞满，未触及胸胁苦满，可触及两侧腹直肌拘挛，脐下部分明显，无脐旁及下腹按之疼痛，无振水音，未触及小腹不仁，脐下略偏左可触及如细铅笔状正中芯，较粗，长约2-3cm，质地较硬，无压痛。腹证辨证：柴胡桂枝干姜汤证，小承气汤证。药物：柴胡12g桂枝10g干姜10g天花粉30g黄芩12g煅牡蛎30g赤芍12g党参15g三七6g红花10g枳实10g厚朴10g酒大黄6g炙甘草10g四付，颗粒剂，日一付，分两次服。第63页，共73页，2023年，2月20日，星期三二诊，2月25日。患者服上药无不适，病情无明显变化，仍诉胸闷，心悸，气短，肢体活动不利，便秘，畏热，口干，欲冷饮，余同前。舌象：舌体略大，暗红，略嫩，苔薄白，略干燥。脉象：左弦滑，沉取力减。右沉滑，重按极弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力4/5，有抵抗感，弹力略减，未触及心下痞满，未触及胸胁苦满，可触及两侧腹直肌拘挛，脐下部分明显，无脐旁及下腹按之疼痛，无振水音，未触及小腹不仁，新发现脐上略偏左如细铅笔状正中芯，较粗，长约4-5cm，质地较硬，无压痛，脐下正中芯同前，长约2-3cm。治疗：据脐上正中芯，判断为愈梗通瘀汤证，大柴胡汤证。药物：党参30g炙黄芪30g丹参30g当归15g元胡15g川芎15g藿香12g佩兰12g陈皮15g半夏10g酒大黄10g柴胡15g枳实12g厚朴12g赤芍15g炙甘草10g七付，颗粒剂，日一付，分两次服。三诊，略

四诊，3月7日。患者大便正常，近日未出现胸闷、心悸、气短，口干、畏热减轻，仍诉肢体活动不利，纳可，眠可，小便正常。舌象：舌体略大，暗红，略嫩，苔薄白，略干燥。脉象：左弦滑，沉取力减。右沉滑，重按极弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈钝角，腹力4/5，有抵抗感，弹力略减，可触及两侧脐下部分腹直肌轻微拘挛，可触及脐上略偏左如细铅笔状正中芯，较粗，长约4-5cm，质地较硬，无压痛。脐下正中芯明显减轻，模糊，近似消失状态。治疗：前药继服，出院门诊复诊。第64页，共73页，2023年，2月20日，星期三超长正中芯一例王某某，男性，约六十余岁，身高约一米六左右，某县中医院住院患者，患食管癌、肺癌。一般情况：身体偏瘦，面色微黄，言语尚有力，因胸痛、食入即吐，而使用大剂量附子大半夏汤，其中附子曾用至200克，半夏至数十克，治疗似有效，现胸痛缓解，呕吐停止可进少量流食。舌象：舌暗红，苔黄腻，中根部厚。脉象：脉左右弦紧，沉取力减。腹象：腹平略凹，如胶塑状，平滑无起伏，抵抗增加，弹力减弱，可触及超长正中芯，居腹部正中线，从鸠尾至脐上，从脐下至下腹如圆珠笔芯粗细索状，质硬，固定不移动，按搓之无疼痛及不适感。腹象提示：脐上正中芯---脾虚脐下正中芯---肾虚第65页，共73页，2023年，2月20日，星期三患口吃的少年

患者为八岁的男孩，口吃，由母亲带来看病。削瘦而面色苍白，呈很重的类似神经质的表情。其母亲说患儿挑食厉害，很为难。虽然还只是个孩子，可是从颈项到背部都很紧张强硬，腹诊时触及腹直肌也呈紧张状态。大便一天一次，小便无异常。从颈项到背部的紧张状态，看上去像葛根汤证，但我考虑该患者为虚证，不宜用含麻黄的方剂攻之，也从腹直肌痉挛这一点考虑，投予了小建中汤。服药三十三天前后，面色转有血色，看上去有胖起来的倾向。并且项背、腹部的肌肉紧张得以舒缓，口吃也减轻了。因为口吃也是一种急迫症状，所以推断是小建中汤起效了。在小建中汤证，有时可见到腹直肌像两条棒一样绷突于脐两侧。也可见到像大建中汤证，全腹部软弱无力，透过腹壁可观察到腹部的蠕动运动。

------大塚敬节《汉方诊疗三十年》第66页，共73页，2023年，2月20日，星期三诉精力减退的五十二岁男性患者为一血色不佳、高个子、有些偏瘦的男性。诉近来感觉极其疲惫，精力减退，几乎无性欲。

腹诊，全腹部紧张，缺乏弹力。其下腹，好像越往下部越被削薄的感觉，失去厚度感。因为有这些症状，我投予了肾气丸治疗。但服药近一个月，却无任何效果。再次仔细腹诊时，触摸到脐旁皮下有一个约二厘米长的如铅笔芯样的硬物。这样的腹证，有时可在桂枝加龙骨牡蛎汤证见到。于是，改投桂枝加龙骨牡蛎汤，从服药第十天左右开始，精力迅速好转，不再有疲劳感。治疗二个月后，血色好转，体重也增加了。

------大塚敬节《汉方诊疗三十年》第67页，共73页，2023年，2月20日，星期三主诉无月经和外阴湿疹的妇人患者为三十岁的女性，约十个月前流产，其后月经便停止了。不久又出现外阴湿疹。头沉重，肩凝，四肢疲惫无力，脚心发热。大便一天一次，但不通畅。

腹诊触得右侧胸胁苦满，季肋下有明显抵抗和压痛。左下腹髂骨窝处触及浅表性竖直的索状物，轻轻按压即痛。这便是《伤