出院主要诊断的选择原则与实例评析

出院主要诊断的选择原则与实例评析第1页，共55页，2023年，2月20日，星期三卫生部

2011年版综合医院评审标准7章73节，设置378条标准和监测指标1~6章共67节342条636款标准，用于实地评审和自我评价与改进带“★”为核心条款，共48项核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款第2页，共55页，2023年，2月20日，星期三评审结果表达的方式

一~六章基本标准ABCD

评审要求与结果优秀良好合格不合格达标率≥20%(≥20%)★达标率≥60%(≥70%)

★达标率≥90%(100%)

★完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进与措施落实有监管和检查结果能有效执行有制度、规章和流程第3页，共55页，2023年，2月20日，星期三4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码（★）【Ｃ】1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定2．疾病分类编码人员有资质与技能要求3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划第4页，共55页，2023年，2月20日，星期三【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量【Ａ】符合“Ｂ”，并1．编码员编码准确性不断提高2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类第5页，共55页，2023年，2月20日，星期三考察方法C级查阅：编码员《编码技能水平考试合格证书》查阅：病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训计划、教材、培训与考核记录B级查阅：病案科为临床提供技术支持的记录，培训效果追踪评价的记录查阅：病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核记录A级查阅：数据显示编码员的编码准确性不断提高访谈：临床医师对疾病分类与手术操作分类的熟悉程度，如何获取技术支持。实地访视：病案管理信息系统的编码模块第6页，共55页，2023年，2月20日，星期三疾病诊断填写的基本内容医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤病因＋病理(性质)＋部位＋临床表现＋伴随情况

如：急性化脓性阑尾炎伴有穿孔

激素合成障碍性甲状腺肿

肌阵挛性小脑协调障碍

肩周炎

腹痛；发热

胸膜炎；结核性胸膜炎

肠病毒性脑脊髓炎

肺泡细胞癌

日晒性皮炎第7页，共55页，2023年，2月20日，星期三损伤中毒填写的基本内容

部位＋损伤中毒的临床表现造成损伤中毒的外部原因

如：

颅脑损伤，颅骨骨折

因在道路行走时意外被卡车撞倒

有机磷农药中毒

因与人吵架后服农药自杀第8页，共55页，2023年，2月20日，星期三诊断书写基本要求诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断名称应附有其英文名称以便于查找编码每行只能填写一个独立的诊断如为死亡病例，临死的方式（呼吸循环衰竭、全身衰竭、多脏器衰竭等

）不能填写在主要诊断栏第9页，共55页，2023年，2月20日，星期三主要诊断选择原则

与病案首页填写要求第10页，共55页，2023年，2月20日，星期三一、出院诊断患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断填写住院病案首页时要区分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，其但对本次医疗过程有一定影响第11页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）注：患者一次住院只能有一个主要诊断

第12页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、主要诊断选择原则2、主要诊断：⑴患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长顺序：先主要，后次要先严重，后轻微先本科，后别科先病因，后症状先临床表现，后外部原因第13页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断第14页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、主要诊断选择原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如疾病在同一个ICD-10-章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照原则2）每一个都可能做为主要诊断第15页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、主要诊断选择原则11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准,其它的编码指南无法提供参考时,（参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断13、当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码第16页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、主要诊断选择原则14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时,该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症T80-T88

手术和操作的并发症，不可归类于他处者例：

切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）第17页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、主要诊断选择原则15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似第18页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、主要诊断选择原则16、从留观室入院⑴留观后入院当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题⑵从术后观察室入院当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断第19页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因,这个另外原因为主要诊断第20页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、主要诊断选择原则18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断（如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断）第21页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、主要诊断选择原则21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病例：

临床诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克

DIC

主要诊断： 前置胎盘伴出血 其它诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血第22页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、主要诊断选择原则22、肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或继发部位),并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断第23页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、主要诊断选择原则⑷即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度，或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选第24页，共55页，2023年，2月20日，星期三损伤诊断的优先顺序颅内出血>颅内损伤>颅骨骨折>开放性/浅表性伤口内部损伤>骨折>开放性/浅表性伤口动脉损伤>神经损伤>肌腱损伤骨折并仅伴有同一部位的开放性伤口者，把骨折作为“主要情况”第25页，共55页，2023年，2月20日，星期三注意下列例外内部损伤并仅伴有浅表性损伤和/开放性伤口者,把内部损伤作为主要情况颅骨和面骨骨折并伴有有关的颅内损伤者，把颅内损伤作为主要情况颅内出血并仅伴有头部其他损伤者，把颅内出血作为主要情况第26页，共55页，2023年，2月20日，星期三主要诊断选择实例1.高血压病III级I102.高血压心脏病I11.93.心功能3级I50.94.高血压性肾病I12.95.肾功能衰竭N18.9选择：高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭和肾衰竭I13.2为主要诊断原则：有合并编码第27页，共55页，2023年，2月20日，星期三主要诊断选择实例1.冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.12.急性前壁侧面心肌梗死I21.0选择:急性前壁侧面心肌梗死I21.0为主要诊断原则：特异性第28页，共55页，2023年，2月20日，星期三主要诊断选择实例1.老年性慢性支气管炎J422.支气管哮喘J45.93.肺心病I27.9选择：肺心病I27.9为主要诊断第29页，共55页，2023年，2月20日，星期三主要诊断选择实例1.上消化道出血K92.22.乙肝后肝硬化K74.63.门静脉高压症K76.64.食道静脉曲张破裂I85选择：肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血K74.6+I98.3*为主要诊断第30页，共55页，2023年，2月20日，星期三主要诊断选择实例1.肾多发结石N20.02.输尿管上段结石N20.13.肾盂积水N13.3选择：肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻N13.2第31页，共55页，2023年，2月20日，星期三主要诊断选择实例1.胸壁穿刺伤S21.12.血气胸S27.23.第3、4肋骨骨折S22.40选择：创伤性血气胸S27.2为主要诊断必须使用细目（0和1）区分开放性和闭合性骨折，如果没有特指是开放性骨折，则假定为闭合性骨折第32页，共55页，2023年，2月20日，星期三主要诊断选择实例分析第33页，共55页，2023年，2月20日，星期三例1主要诊断：左肱骨外科病理性骨折伴骨缺损（？）其他诊断：左肱骨转移性肿瘤术后右肺鳞癌脑、肝转移？肺部感染2型糖尿病高血压病3级极高危肥胖脑出血后遗症期重度骨质疏松腰4椎体压缩性骨折……（死亡）第34页，共55页，2023年，2月20日，星期三例2主要诊断：头面部皮肤软组织伤（？）其他诊断双肺肺炎Ⅱ型呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺性脑病慢性心功能不全双侧胸腔积液低血糖症颈前、左腕皮肤裂伤血小板减少症混合性休克（死亡）第35页，共55页，2023年，2月20日，星期三例3主要诊断呼吸心跳骤停心肺复苏术后其他诊断混合性休克右肺腺癌伴纵膈、锁骨上淋巴结、双肺转移脑转移瘤？2型糖尿病高钙血症电解质紊乱肾功能不全全身多处褥疮肺部感染（死亡）第36页，共55页，2023年，2月20日，星期三例4主要诊断急性胃肠炎（？）其他诊断右下肺炎急性胆囊炎双肾结石右肾多发囊肿前列腺增生心跳呼吸骤停心肺复苏术后急性循环障碍全身衰竭缺血缺氧性脑病（消化内科转入ICU，死亡）

第37页，共55页，2023年，2月20日，星期三例5主要诊断上消化道出血：消化道肿瘤？（？）其他诊断横结肠占位病变伴不全性肠梗阻失血性贫血（重度）吸入性肺炎高血压病2级极高危电解质紊乱胆管结石前列腺增生低蛋白血症代谢性酸中毒（消化内科，死亡）第38页，共55页，2023年，2月20日，星期三卫生部消化内科临床路径上消化道出血肝硬化合并食管胃静脉曲张出血十二指肠溃疡出血胃溃疡合并出血（药物治疗）第39页，共55页，2023年，2月20日，星期三例6主要诊断上消化道出血：消化性溃疡？（？）其他诊断消化道肿瘤？慢性阻塞性肺疾病加重期高尿酸血症失血性贫血（极重度）酸碱平衡紊乱失血性休克（消化内科，死亡）第40页，共55页，2023年，2月20日，星期三例7主要诊断心源性晕厥（疾病编码：R55）（？）其他诊断快慢综合征永久心脏起搏器安置术后高血压病2级极高危高血压心脏损害2型糖尿病脑总动脉硬化椎基底动脉供血不足枕部皮下血肿双颈总动脉斑块形成肝血管瘤胆囊结石（心内科，出院）第41页，共55页，2023年，2月20日，星期三例8主要诊断高血压病3级极高危高血压心脏损害心房纤颤慢性心功能不全心功Ⅳ级（？）其他诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病病态窦房节综合征永久性心脏起搏器植入术后慢性胃炎

睡眠障碍脑动脉供血不足双颈总动脉及颈内动脉斑块形成斑块形成急性支气管炎慢性肾功能不全混合痔（心内科，出院）第42页，共55页，2023年，2月20日，星期三其它诊断

与病案首页填写要求

第43页，共55页，2023年，2月20日，星期三一、其它诊断定义住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，其但对本次医疗过程有一定影响第44页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、其它诊断填写原则先填写并发症，再填写伴随症填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其它诊断第45页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、其它诊断填写原则除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断第46页，共55页，2023年，2月20日，星期三手术名称书写

与手术操作分类编码第47页，共55页，2023年，2月20日，星期三手术及医疗操作分类的定义

指对病人直接施行的诊断性、治疗性和预防性操作，包括手术及实验性检查，还包括部分对标本的诊断