住院患者营养风险筛查及评价方法介绍

住院患者营养风险筛查及评价方法介绍第1页，共28页，2023年，2月20日，星期三

临床营养学内容第2页，共28页，2023年，2月20日，星期三

临床营养支持的发展趋势近40年中，营养支持分四个阶段，每10年更改一次：20世纪70年代，当患者需要营养支持时，“当患者需要营养支持时，首选静脉营养”20世纪80年代，“当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养”20世纪90年代，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”当前，“应用全营养支持时，首选肠内营养（尽早使用），必要时肠内与肠外营养联合应用”第3页，共28页，2023年，2月20日，星期三

国内营养治疗现状

目前我国不规范、不合理营养治疗普遍存在：

国外EN:PN=10:1

国内EN:PN=1:5-15

北京协和医院EN:PN=1:3.7

第4页，共28页，2023年，2月20日，星期三

营养治疗依据

以改善结局使患者获益为目标需要解决两个根本性问题：什么人需要营养治疗？如何合理给予营养治疗?第5页，共28页，2023年，2月20日，星期三

什么是“营养风险”？

营养风险：是指现有或潜在的营养有关因素导致患者不利结局的风险。

——是以患者是否受益(结局)为终点并发症发生率住院时间药物经济学生活质量生存率、死亡率

——不以患者是否发生营养不良为终点（营养不良不是结局）第6页，共28页，2023年，2月20日，星期三

筛查与评定关系

筛查：确定患者是否有营养支持适应症

评定：对要营养支持的患者制定个体化处方第7页，共28页，2023年，2月20日，星期三

采集的数据类别基本信息情况：①患者信息（ID、身高、体重、年龄、性别、活动情况等）；②病史及营养相关疾病情况及用药史营养充足（膳食史；详尽的营养素摄入）健康状况（人体测量和血液生化检测，体格和临床情况，生理和疾病状态）功能和行为状态（社会和认知功能，心理和情绪因素，生活质量的评估）第8页，共28页，2023年，2月20日，星期三

营养评价常用指标膳食调查人体测量实验室检查临床检查—利用单一指标评价人体营养状况局限性强，误差大—多数学者主张采用综合性营养评价方法，以提高灵敏性和特异性第9页，共28页，2023年，2月20日，星期三

膳食调查

膳食摄入量的精确评估是必不可少的第10页，共28页，2023年，2月20日，星期三

膳食调查方法食物称重法：精确，不易做到饮食日记法：简便，需记录3-7天摄入量，数据不可靠食物频率问卷法：是一种回顾性的分析食物摄入频率（即每天、每周或每月消费的食物）的方法。由此获得的信息是笼统的24小时回顾法：通过询问了解患者膳食习惯及每天摄入量，初步判断各种营养素是否缺乏——食物频率法和24小时回顾法同时使用（即交叉核对）可提高评估摄入营养素的准确度第11页，共28页，2023年，2月20日，星期三简单人体测量

身高、体重、体围、皮褶厚度、肌力等测量与营养状况相关的解剖学上的变化第12页，共28页，2023年，2月20日，星期三体重:

最简单，常用的指标体质指数（BMI）:简单、实用，可以粗略评估营养状况。

BMI＝体重(kg)／身高(m2)

判断标准：

1.体重过低：BMI﹤18.5kg/m2

2.体重正常：

18.5kg/m2

≤BMI﹤24kg/m2

3.超重：24kg/m2

≤BMI﹤28kg/m24.肥胖：BMI≥28kg/m2

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体重改变

体重改变（%）=

{通常体重（kg）-实测体重（kg）÷通常体重（kg）}×100%时间中度体重丢失重度体重丢失1周1%-2%﹥2%1月5%﹥5%3月7.5%﹥7.5%6月10%﹥10%第14页，共28页，2023年，2月20日，星期三

体重改变应注意以下情况水肿、腹水等引起细胞外液相对增加，并可掩盖化学物质及细胞内物质的丢失巨大肿瘤或器官肥大等，可掩盖脂肪和肌肉组织的丢失使用利尿剂会造成体重丢失的假象每日体重改变大于0.5kg，往往提示是体内水分改变的结果第15页，共28页，2023年，2月20日，星期三上臂围的测量:1.首先使左臂自然下垂，用软皮尺在右上臂中点处用软尺测量臂围2.不要太紧，以免压迫软组织，也不能太松，误差允许在0.1cm左右3.可反映肌蛋白储存和消耗程度。第16页，共28页，2023年，2月20日，星期三腰围测量:

腰围测量方法：被测者双脚分开25-30cm，体重均匀分布在双脚上。测量位置在水平位髂前上棘和第12肋下缘连线的中点，沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼吸末测量腰围的长度，读数准确至1毫米第17页，共28页，2023年，2月20日，星期三腰围的评定：1.体重正常者，男性腰围为85-95cm或女性腰围为80-90cm时，发病风险增加；男性腰围≥95cm或女性腰围≥90cm时，存在高风险。2.超重者，男性腰围﹤85cm或女性腰围﹤80cm时，发病风险即增加；当男性腰围为85-95cm或女性腰围为80-90cm时，则存在高风险；当男性腰围≥95cm或女性腰围≥90cm时，发病风险极高。3.对于肥胖者，当男性腰围﹤85cm或女性腰围﹤80cm时，即存在高风险；当男性腰围≥85cm或女性腰围≥80cm时，发病风险极高。第18页，共28页，2023年，2月20日，星期三生化检查间接反映内脏蛋白状况：1.白蛋白2.转铁蛋白3.前白蛋白4.视黄醇结合蛋白其浓度降低可以认为是脏器蛋白缺乏，生化合成减低的缘故第19页，共28页，2023年，2月20日，星期三

白蛋白白蛋白做为营养评价指标的限制急性反应期蛋白↓应激时转入血管外池↓受体液影响较大(如：脱水↑)受肝脏功能影响较大半衰期长(~20days)在很多PEM患者仍保持正常并非良好的营养预测指标是预测并发症和死亡率的良好预测指标。如当血清ALB＜20g/L,患者的死亡率几乎是100%。第20页，共28页，2023年，2月20日，星期三

前白蛋白更为准确的预测营养的指标受肝功能影响更小受液体影响更小半衰期短(~2days)在一些PEM患者常见较低，同时见于一些急性状态同样是并发症和死亡率的预测指标第21页，共28页，2023年，2月20日，星期三

常用营养风险筛查工具主观全面评定法（SGA）营养不良通用筛查工具（MUST）营养风险筛查（NRS-2002）简易营养状态评估（MNA）第22页，共28页，2023年，2月20日，星期三

CSPEN推荐应用“NRS-2002”依据：1、以住院患者为对象2、具有较强的循证基础*（128RCT）3、相对简单易用客观4、具有更高的敏感度和特异度推荐使用NRS-2002作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具

*Kondrup等采用NRS2002分析了128个有关营养支持临床的随机对照研究，结果显示，经NRS2002评估发现存在营养风险的患者，给予营养支持后临床预后优于无营养风险的患者。第23页，共28页，2023年，2月20日，星期三

NRS-2002方法的不足之处

1、患者卧床无法测量体重

2、有水肿或胸腹水时不能测得精确体重

3、意识不清无法回答评估者的问题

——上述方面使该工具的使用受到限制

第24页，共28页，2023年，2月20日，星期三营养不良风险筛查(NRS-2002)

表1:开始评估 (第一步预筛查)

Yes No1 BMI<20.5？

2 患者在过去3月内有体重下降吗？ 3 最近一周患者是否有进食的减少？ 4 患者有重症疾病

？(如重症监护治疗)是:

任何问题有“是“的回答,进行表2的评估.否:所有问题,患者需要在以后每周进行1次初步筛查。

——如患者准备进行大型手术,

需要考虑采用预防性的营养治疗计划，这样可以减少营养不良的风险。第25页，共28页，2023年，2月20日，星期三营养不良风险筛查(NRS-2002)

类别分数内容评分一、营养状态受损评分0分（没有）正常营养状态1分（轻度）3个月内体重丢失>5%，或食物摄入比正常需要量减少了1/4-1/22分（中度）一般情况差或2个月内体重丢失>5%，或食物摄入比正常需要量减少了1/2-3/43分（重度）BMI<18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失>5%(或3个月体重下降15%)，或者前一周食物摄入比正常需要量减少了3/4以上。二、疾病严重程度评分0分（没有）正常营养需要量1分（轻度）需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者：肝硬化，COPD，血液透析，DM，一般肿瘤患者2分（中度）需要量中度增加：腹部大手术，卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤3分（重度）需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，>APACHE10的ICU患者

三、年龄超过70岁者总分加1，即年龄调整后总分值

合计总分

表2第二步正式筛查第26页，共28页，202