米勒麻醉学之肝脏病理学演示文稿

米勒麻醉学之肝脏病理学演示文稿现在是1页\一共有38页\编辑于星期日（优选）米勒麻醉学之肝脏病理学现在是2页\一共有38页\编辑于星期日肝脏病理学1234肝脏疾病的常见原因肝脏疾病的临床表现--对其他系统影响手术、麻醉对肝功能的影响

肝功能异常病人的麻醉现在是3页\一共有38页\编辑于星期日第一部分

肝脏疾病的常见原因现在是4页\一共有38页\编辑于星期日肝脏疾病的常见病因致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-III型高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等现在是5页\一共有38页\编辑于星期日乙肝的常规检查表面抗原(HBsAg)及抗体(抗-HBs)e抗原(HBeAg)及抗体(抗-HBe)核心抗原(HBcAg)及抗体(抗-HBc)乙型肝炎病毒DNA(HBVDNA＜103copy/ml)病毒学检查现在是6页\一共有38页\编辑于星期日乙肝五项分析指标HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc诊断结果+++大三阳，急性或慢性现症感染，传染性强+++小三阳，有无传染性应结合HBVDNA检测结果++急性肝炎早期，传染性强++既往感染，有无传染性需结合HBVDNA++感染恢复期，有免疫力，无传染性++①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过+①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染现在是7页\一共有38页\编辑于星期日慢性乙肝的本质是由病毒引发的

免疫清除给肝细胞带来的损伤免疫系统现在是8页\一共有38页\编辑于星期日免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在母婴传播免疫耐受期不识别不攻击免疫清除期：清除与病毒的较力病毒占上风复发清除力占上风治愈成功乙肝的自然演变史现在是9页\一共有38页\编辑于星期日急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代偿期肝硬化

5年病死率70-86%代偿期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

婴幼儿期乙肝病毒感染的自然史新生儿期90％现在是10页\一共有38页\编辑于星期日第二部分

肝脏疾病的临床表现--对其他系统影响现在是11页\一共有38页\编辑于星期日肝脏的生理功能12345肝脏的代谢作用（蛋白、糖、脂类及胆汁）肝脏的凝血作用肝脏的内分泌功能

肝脏的外源性化学物质（药物）的代谢和排泄肝脏的免疫功能现在是12页\一共有38页\编辑于星期日2.1

肝脏疾病对中枢神经系统的影响肝性脑病

是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。现在是13页\一共有38页\编辑于星期日性格行为轻微改变

精神错乱行为异常昏睡昏迷前驱期：少数人可出现扑翼样震颤昏迷前期：扑翼样震颤极易引出，脑电图异常昏睡期：脑电图异常昏迷期：完全丧失神志，不能唤醒现在是14页\一共有38页\编辑于星期日肝性脑病的发病机制急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。◆氨中毒学说◆假性神经递质学说◆血浆氨基酸失衡学说◆γ－氨基丁酸学说现在是15页\一共有38页\编辑于星期日氮负荷增加：高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全血脑屏障通透性增强：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡脑敏感性增强

镇静剂，麻醉剂，止痛剂等肝性脑病的诱发因素现在是16页\一共有38页\编辑于星期日2.2肝脏疾病对心血管系统的影响肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力而灌注压、心率、动脉压则正常现在是17页\一共有38页\编辑于星期日肝硬化病人的心血管功能

血管阻力（外周血管扩张，动静脉分流

）循环容量

、心排量

维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则）可能引起心肌病动静脉氧含量差及静脉氧含量

对儿茶酚胺的敏感性

内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流

门脉供肝血流、维持或肝动脉血流维持或肾血流现在是18页\一共有38页\编辑于星期日心血管功能改变的原因血浆胰高血糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的对应激所致的血管收缩及心动过速的能力由于压力感受器介导的反应能力有关。心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性。腹水膈肌上抬胸内压，跨心壁压力梯度。洒精能心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的。现在是19页\一共有38页\编辑于星期日2.3肝脏疾病对呼吸系统的影响肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷酸甘油酸含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。这些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失调，最终引起低氧血症

现在是20页\一共有38页\编辑于星期日肝硬化患者低氧血症

氧离曲线右移通气血流比例失调（损伤肺缺氧性肺血管收缩反应）腹水引起通气不足细胞外液体增加导致肺弥散能力下降肺内右向左分流增加：肺内蜘蛛痣门肺静脉交通激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）现在是21页\一共有38页\编辑于星期日

2.4肝脏疾病对肾功能的影响肝肾综合征肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。现在是22页\一共有38页\编辑于星期日肝功能衰竭腹水胃肠出血利尿腹腔放液血容量↓肾血流量↓

GFR↓肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统肾素-血管紧张素系统兴奋性↑门脉高压内脏血流↑激肽释放酶↓缓激肽↓

PGE2↓TXA2

↑内毒素假性神经递质功能性肾衰竭

肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图现在是23页\一共有38页\编辑于星期日2.5肝脏疾病对血液系统及凝血功能的影响

肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降。白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血浆VII、V、X和II因子减少。I因子也通常减少。现在是24页\一共有38页\编辑于星期日2.6

肝脏疾病对蛋白质代谢的影响当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升高；④尿素合成减少。这类病人常发生低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。现在是25页\一共有38页\编辑于星期日2.7

肝脏疾病对血糖代谢的影响肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。因此在肝功能障碍病人的麻醉手术过程中，应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要。

现在是26页\一共有38页\编辑于星期日

肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发生：低钾血症常由以下原因引起：①肝细胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；③术前利尿剂应用；④输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内所以术前应针对低血钾的原因给予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重要。低钠血症低磷血症和低钙血症2.8

肝脏疾病对电解质代谢的影响现在是27页\一共有38页\编辑于星期日2.9

肝脏疾病对药物解毒功能的影响肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢：①通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢。②肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合功能氧化酶的活力的改变。③血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄也发生改变，而易发生药物中毒。肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌松药的拮抗性增强和肌松作用延长。

现在是28页\一共有38页\编辑于星期日第三部分

手术、麻醉与肝脏现在是29页\一共有38页\编辑于星期日手术、麻醉对肝功能的影响①麻醉和手术主要是通过改变肝血流量而影响肝功能，肝血流量的变化取决于：体循环的动脉压（肝动脉压）内脏血管阻力（门静脉压）中心静脉压（肝静脉压）②肝血流量减少，会引起肝细胞供氧不足，缺氧会造成肝细胞的脂肪变性，甚至坏死。现在是30页\一共有38页\编辑于星期日3.1

麻醉药物对肝功能的影响--吸入麻醉药所有吸入麻醉药均降低门脉血流，其降低幅度以氟烷为甚而异氟烷最小异氟烷可直接扩张动脉而增加肝动脉血流，但此种效应为门静脉血流降低所抵消，总的肝血流量仍然降低氟烷性肝炎的诊断标准：麻醉后3星期内出现不明原因的发热、黄疸；术前无肝病史；排除其他肝毒性原因现在是31页\一共有38页\编辑于星期日3.1

麻醉药物对肝功能的影响静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、局麻药及肌松药在肝功能正常时影响不明显静脉麻醉药和麻醉性镇痛药在肝病患者重复多次使用后，药物清除率减慢，有增加药理作用之虑局麻药在肝病患者代谢减慢，剂量应减量，防止局麻药中毒的发生去极化肌松药由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损害病人胆碱酯酶合成减少，药效延长。非去极化肌松药如泮库溴铵和维库溴铵等在肝功能受损时，细胞外液量增多，表观分布容积增大，首次给药后往往出现药效不足，需要增加首次剂量才显肌松效果，但应减少追加量，延长间隔时间。现在是32页\一共有38页\编辑于星期日3.2

麻醉、手术操作对肝功能的影响椎管内麻醉平面高→血压下降→肝血流减少上腹部手术、交感神经兴奋、直接压迫血管、失血失液过多等均可减少肝血流量酸碱平衡失调，如低二氧化碳血症和碱中毒导致肝血流减少术中应避免过度牵拉胆囊、胆管区域，因该区域有丰富的迷走神经，牵拉后可反射性引起心率减慢、血压下降，甚至心脏停搏现在是33页\一共有38页\编辑于星期日第四部分

肝功能异常病人的麻醉现在是34页\一共有38页\编辑于星期日4.1肝功能异常病人麻醉的术前估计

病史：详细、全面了解病史，特别是要掌握肝脏疾病及其合并疾病病史如黄疸、胃肠出血、麻醉和手术史;查体：应重视病人的一般情况,体力状况,判断腹水和肝性脑病的严重程度;通过对血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心血管功能状态等详细检查与分析，初步评估肝脏功能现在是35页\一共有38页\编辑于星期日

4.2

肝脏功能Child-Paugh分级

ABC

血清蛋红素(µmol/L)＜34.234.2~51.3＞51.3血清白蛋白(g/L)＞3530.0~35.0＜30腹水无易控制不易控制肝性脑病无轻度昏迷前期PT延长时间(秒)1~34~6＞6

A级：5-6分低危

B级：7-9分中危

C级：10-15分高危

Child-Pugh肝功能分级与肝功能损害预后有良好的相关性

A、B、C级3个月内的死亡率分别达4%、14%、51%现在是36页\一共有38页\编辑于星期日4.3肝功能异常病人麻醉的术前准备

术前准备的目的：尽可能矫正术前