循证医学基础-证据

循证医学基础证据－证据第六节第一页，共75页。循证医学的真谛：最佳的外部证据医生个人的经验病人的需求只有将三者有机的结合以来，才是循证医学第二页，共75页。提供最佳证据

实践者:临床流行病学家，各专业的临床学家、临床统计学家、卫生统计学家和社会医学家以及信息工作者应用最佳证据

实践者:从事临床医学的医务人员和医疗管理、卫生政策的决策者证据是实践循证医学的关键！第三页，共75页。证据分类第四页，共75页。灰色文献(GrayLiterature)

介于正式发行的白色文献，与不公开出版并深具隐密性的黑色文献之间，虽已出版但难依一般方式购得。报告(含预印本、会议预印资料与报告、技术报告等)博硕士论文集会议论文集技术规范与标准非商业性翻译、书目、技术与商业文件非商业出版的官方文件(含政府报告与文件)第五页，共75页。原始临床研究证据

（PRIMARYRESEARCHEVIDENCE）随机对照研究（RCT）交叉试验（CROSSOVERSTUDY）队列研究（CHORHODSDUDY）前后对照研究（BEFOREANDAFTERSTUDY）病例对照研究（CASESTUDY）第六页，共75页。尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据二次临床研究证据第七页，共75页。

二次临床研究证据

（SECONDARYRESEARCHEVIDENCE）

系统评价（SYSTEMICREVIEW，SR）Meta分析（Metaanalysis）临床实践指南（CLINICALPRACTICEGUIDELINES）临床决策分析（CLINICALDECISIONANALYSIS）临床证据手册（HANDBOOKOFCLINICALEVIDENCE）卫生技术评估（HEALTHTECHNOLEGYASSESSMENT，HTA）卫生经济学（HEALTHECONOMICS）第八页，共75页。证据分级：老五级→新五级→新九级第九页，共75页。证据分级：老五级→新五级→新九级新五级第十页，共75页。证据分级：老五级→新五级→新九级新九级第十一页，共75页。证据的分级I级：

收集所有高质量的RCT后作出的系统评价或Meta分析结果大样本多中心随机对照试验II级：

单个大样本的RCT结果III级：有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究IV级：

无对照的系列病例观察V级：

专家意见、描述性研究、病例报告论证强度逐渐降低第十二页，共75页。循证医学重要证据类型随机对照临床试验（RCT）系统评价与Meta分析第十三页，共75页。随机对照临床试验第十四页，共75页。随机对照试验得到重视1972：

“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施。”“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其它任何证据更为可靠。”——《疗效与效益，健康服务中的随机反映》ArchiebaldL.Cochrane（1909-1988）第十五页，共75页。为什么提倡大样本随机对照试验?疾病谱发生变化恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度(moderate)的疗效。 ——需要大样本RCT(Megatrial)证实第十六页，共75页。第十七页，共75页。随机第十八页，共75页。基线可比第十九页，共75页。对照第二十页，共75页。安慰剂效应（PlaceboEffect）最初是在医学研究中发现的现象，在对病人进行某一种药物处理后，病人就报告病情有所好转，但这种药并不能医治病人的病，原因仅仅是由于病人的自我暗示，相信这种药能够发挥作用。第二十一页，共75页。霍桑效应（Hawthorneeffect）美国心理学家梅奥从霍桑研究中所发现的一种现象。霍桑实验表明，即使在照明条件变坏和福利措施取消的情况下，实验组的生产量仍然上升，其原因就在于这些工人由于受到研究组和厂方的重视，使他们感到自己受到公司的重视，参与了公司重大问题的解决，从而产生了胜任感、成就感、自豪感。这些都激发了工人内在的积极性，从而提高了工作效率。第二十二页，共75页。双盲第二十三页，共75页。前瞻性研究第二十四页，共75页。第二十五页，共75页。第二十六页，共75页。第二十七页，共75页。系统评价与Meta分析

(systematicreviewandmeta-analysis)第二十八页，共75页。系统评价的思想最早可以追溯到17世纪瑞利勋爵（LordRayleigh，1842～1919）最早描述这样一种方法1898年Gould进一步明确1904年Pearson首次提出数据合并的概念

20世纪20年代，Fisher介绍了对若干独立试验结果的P值进行合并的方法系统评价发展简史第二十九页，共75页。全世界每年出版，1.7万种生物医学专著，3万种生物医学杂志，年增长率约7％。内科医师需每天阅读19篇本专业文献才能基本掌握本学科的新进展和新研究结果。高年资住院医师以上的各级医师中，有15％--40％在过去一周内未阅读过任何医学文献。为了能节省阅读时间和尽快获得本专业的最新进展和信息，多数临床医师喜欢阅读医学文献综述。系统评价产生背景第三十页，共75页。系统评价起源ArchiebaldL.Cochrane（1909-1988）1979：应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。第三十一页，共75页。从1972—1979年共有7项RCT均显示用泼尼松龙治疗早产孕妇，可降低早产儿的死亡率达30％一50％，但大多数产科医师不知道该疗法有效，结果1％的早产儿由于没有得到相应的治疗而死亡。他对上述的RCT做了系统综述，并建议其他专业仿效这种做法，提出各专业应将所有的RCT收集起来进行系统综述，并不断加入新的试验结果而随时更新，为临床治疗实践提供了可靠的依据。系统评价实例第三十二页，共75页。“我们没有由专业人员定期对相关的RCT进行严格总结是我们职业上一个大大的失误”。第三十三页，共75页。系统评价的迫切性1992年，这个问题再次被提出并予以强调。艾黎奥特.安特曼（ElliotAntman,）及其同事在他们的两篇文章中报道了两个骇人听闻的发现：“如果早先就对关于溶栓治疗对心脏病发作效果的原始研究进行系统性评价的话，那么它的疗效早在70年代中期就该明了。”

“遗憾的是，我们的教科书和叙述性研究无法对当前知识进行有效的总结。”

第三十四页，共75页。

系统评价(systematicreview，SR)

一全新的评价临床研究的方法。基本过程是以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，对所有纳入的研究逐个进行严格评价，筛选出符合质量标准的文献依照一定的标准化方法，进行综合定性分析和评价，必要时进行或定量合成（Meta-分析），得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现进行及时的更新。第三十五页，共75页。系统评价与叙述性文献综述的区别

特征系统评价叙述性文献综述研究的问题常集中于某一临床问题涉及的范围常较广泛原始研究文献来源明确，常为多渠道常未说明，不全面检索方法有明确的检索策略常未说明，有潜在偏倚原始文献的选择有明确的选择标准常未说明原始文献的评价有严格的评价方法评价方法不统一结果的合成多采用定量方法多采用定性方法结论的推断多遵循研究证据有时遵循研究证据更新定期根据新试验进行更新未定期更新·

·

·

·第三十六页，共75页。第三十七页，共75页。第三十八页，共75页。第三十九页，共75页。第四十页，共75页。Meta-分析发展简史Meta(after,morecomprehensive,secondary)希腊词1976年以综合研究结果为目的而对不同的研究结果进行收集、合并及统计分析的一种方法(Glass)1986年对先前研究结果进行统计合并和评述的一种新方法1987年用以汇总众多研究结果的各种定量分析(Hedge)1991年是一类统计方法，用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果(Fleiss和Gross)第四十一页，共75页。Meta-分析概念目前存在广义和狭义两种概念广义Meta-分析是系统评价的一种，是一种研究过程。当系统评价用定量合成的方法对资料进行了统计学处理时称为Meta-分析。狭义认为只是一种定量合成的统计处理方法。第四十二页，共75页。Meta-分析与一般统计分析经过统计分析的研究结果(Meta分析)原始数据(一般统计分析)

第四十三页，共75页。系统评价与Meta-分析Meta-分析是系统评价的一种类型系统评价不一定都是Meta-分析，可以是定量的，也可以是定性的。如果缺乏相关的或可靠的资料，或研究之间有显著的异质性时，Meta分析就不可能进行。一个结论合理而真实的系统评价比结论不真实的Meta分析更有价值。第四十四页，共75页。第四十五页，共75页。目前经常交叉使用的名词Systematicreview系统评价(日趋规范)Meta-analysisOverviewSystematicoverview系统综述Poolingproject第四十六页，共75页。海量信息需要整合避免“只见树木不见森林”克服传统文献综述的缺陷连接新旧知识的桥梁为什么要进行系统评价/Meta分析第四十七页，共75页。定题背景检索原始文献收集数据分析数据报告结果系统评价与Meta分析步骤与方法第四十八页，共75页。一、定题F-可行，I-有趣，N-新颖，E-伦理，R-有意义。第四十九页，共75页。二、背景阐述所选题目的临床意义和进行系统评价的理由第五十页，共75页。第五十一页，共75页。拟定纳入标准和排除标准包含研究的设计方案、研究对象、干预措施、主要研究结果、对照、随机化、盲法、研究年代、研究多次发表三、检索原始文献第五十二页，共75页。第五十三页，共75页。第五十四页，共75页。

原则多途径、多渠道、最大限度途径利用多途径广泛收集资料多种电子资源数据库

参考文献的追溯注意未正式发表“灰色文献”（greyliterature）—这些文献中可能包含阴性研究结果会议专题论文

未发表的学位论文三、检索原始文献

专著内的章节

制药工业的报告

临床试验注册登记系统

手工检索选择文献：第五十五页，共75页。第五十六页，共75页。第五十七页，共75页。三、检索原始文献评价文献质量：方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度精确度（随机误差的程度）一般用可信限的宽度来表示外部真实性研究结果外推的程度第五十八页，共75页。

随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:

受试者分组是否真正随机随机方案是否隐藏是否详细说明入选标准组间基线是否可比研究过程中是否使用了盲法对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果患者的依从性（compliance）如何第五十九页，共75页。第六十页，共75页。第六十一页，共75页。一般资料、临床研究结果按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表四、收集数据第六十二页，共75页。第六十三页，共75页。五、分析数据和报告结果

定性分析定量分析异质性检验敏感性分析第六十四页，共75页。