肿瘤科常见急重症

1、肿瘤科常见急重症肿瘤科常见急重症北京老年医院肿瘤科北京老年医院肿瘤科刘宁红刘宁红E-mail：肿瘤急重症的定义肿瘤急重症的定义肿瘤急重症（肿瘤急重症（oncology emergenciesoncology emergencies）：指）：指肿瘤患者在疾病发生、发展的过程或治疗中，肿瘤患者在疾病发生、发展的过程或治疗中，出现的一切出现的一切危象或危及生命的合并症危象或危及生命的合并症上腔静脉阻塞综合症上腔静脉阻塞综合症脑转移瘤与高颅压症脑转移瘤与高颅压症脊髓压迫症脊髓压迫症高钙血症高钙血症肿瘤溶解综合症肿瘤溶解综合症恶性心包积液与心包填塞恶性心包积液与心包填塞化疗药物外渗化疗药物外渗1上腔静脉

2、综合症上腔静脉综合症(superior vena cava syndrome, SVCS)又称上腔静脉阻塞综合症又称上腔静脉阻塞综合症由于上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全由于上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻血液部分或全部受阻从而表现为从而表现为上肢、颈和颜面上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及部瘀血水肿，以及胸胸背部浅表静脉曲张背部浅表静脉曲张的一组临床综合症的一组临床综合症1 升主动脉2 上腔静脉 3 右肺动脉 4 肺动脉干5 左下肺动脉12351122341上腔静脉综合症上腔静脉

3、综合症：病因：病因恶性疾病：癌瘤直接浸润和压迫所致的SVCS90%以上 支气管肺癌70%85% 恶性淋巴瘤10%15% 胸内转移肿瘤10%15%非恶性疾病： 胸骨后甲状腺腺瘤 胸腺瘤 支气管囊肿 结节病 慢性纤维性纵隔炎 血栓性静脉炎 主动脉瘤压迫 1上腔静脉综合症：临床表现上腔静脉综合症：临床表现头颈部及双上肢出现非凹陷性水肿头颈部及双上肢出现非凹陷性水肿平卧时加重平卧时加重坐位或站立时症状减轻或缓解坐位或站立时症状减轻或缓解常伴有头晕、头胀常伴有头晕、头胀胸背部浅表静脉曲张胸背部浅表静脉曲张上腔静脉综合症上腔静脉综合症：临床表现临床表现1上腔静脉综合症：诊断上腔静脉综合症：诊断主要根据病史

4、及临床表现主要根据病史及临床表现上腔静脉造影：上腔静脉造影：了解阻塞部位及其分支受累的程度了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等和侧支循环情况等胸片、胸片、CTCT或或MRIMRI：上纵隔（右侧占上纵隔（右侧占75%75%）肿块，）肿块， 纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）放射性核素血管造影放射性核素血管造影内镜：内镜：纤支镜、纵隔镜纤支镜、纵隔镜1上腔静脉综合症：治疗（上腔静脉综合症：治疗（一般处理一般处理）半坐卧位或高枕卧位、吸氧半坐卧位或高枕卧位、吸氧限制液体及钠盐入量限制液体及钠盐入量抗凝抗凝糖皮质激素：大剂量，糖皮质激素：大剂量，

5、3-73-7天天镇痛与镇静镇痛与镇静2上腔静脉综合症：放射治疗上腔静脉综合症：放射治疗短时间、大剂量短时间、大剂量一般开始用大剂量一般开始用大剂量2424次，每次次，每次34GY34GY，后改为，后改为1.52GY/1.52GY/日，总量日，总量3040GY3040GY放疗野应包括纵隔、肺门和一切邻近肺实质病变；放疗野应包括纵隔、肺门和一切邻近肺实质病变；50%50%患者在患者在2 2周内有所改善周内有所改善1上腔静脉综合症：化学治疗上腔静脉综合症：化学治疗SVCSSVCS的病因一旦确定，原发灶的治疗应当立即进行的病因一旦确定，原发灶的治疗应当立即进行SCLCSCLC与与NHLNHL应首选联合

6、化疗应首选联合化疗+ +放疗，放疗，NSCLCNSCLC所致的应首所致的应首选放疗选放疗+ +综合治疗综合治疗联合输液时，联合输液时，避免注射上臂静脉避免注射上臂静脉1上腔静脉综合症：上腔静脉综合症：介入治疗介入治疗 如压迫严重或已如压迫严重或已形成血栓形成血栓，则应以介入治疗处理，则应以介入治疗处理介入治疗可同时取出血栓及植入介入治疗可同时取出血栓及植入支架支架，立即缓解症状，立即缓解症状 2化疗药物外渗化疗药物外渗定义：指化疗药物在输注过程中定义：指化疗药物在输注过程中意外地意外地渗出或渗浸到皮渗出或渗浸到皮下组织下组织不良后果不良后果：外科清创、植皮、截肢外科清创、植皮、截肢经济负担经济

7、负担引起医疗纠纷引起医疗纠纷医疗事故医疗事故化疗药物外渗：分类化疗药物外渗：分类根据化疗药物外渗引起局部组织损害程度分为三类根据化疗药物外渗引起局部组织损害程度分为三类发疱性药物发疱性药物：外渗后可引起局部组织坏死的药物，是：外渗后可引起局部组织坏死的药物，是必须高度警惕的一类药物必须高度警惕的一类药物刺激性药物刺激性药物：外渗后引起局部组织灼伤或轻度炎症而：外渗后引起局部组织灼伤或轻度炎症而无坏死的药物无坏死的药物非刺激性药物非刺激性药物：外渗后不对组织产生不良反应：外渗后不对组织产生不良反应2化疗药物外渗：分类化疗药物外渗：分类发疱性化疗药物发疱性化疗药物 阿霉素阿霉素 表阿霉素表阿霉素

8、吡喃阿霉素吡喃阿霉素 丝裂霉素丝裂霉素 长春长春 新碱新碱 长春花碱长春花碱 长春地辛长春地辛 长春瑞滨长春瑞滨 刺激性化疗药物刺激性化疗药物 环磷酰胺环磷酰胺 异环磷酰胺异环磷酰胺 足叶乙甙足叶乙甙 卡铂卡铂 顺铂顺铂 草酸铂草酸铂 紫杉醇紫杉醇 氟尿嘧啶氟尿嘧啶 非刺激性化疗药物非刺激性化疗药物 阿糖胞苷阿糖胞苷 甲胺喋呤甲胺喋呤 平阳霉素平阳霉素2化疗药物外渗：处理原则化疗药物外渗：处理原则立即停止药物注射，保留注射针头立即停止药物注射，保留注射针头回抽残留的药物回抽残留的药物，回抽的血及液体量以，回抽的血及液体量以3-5ml3-5ml为宜为宜注入注入25mg25mg氢考或氢考或mgmg

9、地塞米松后，拔针地塞米松后，拔针避免局部按压避免局部按压在渗漏部位皮下多点注射相应的在渗漏部位皮下多点注射相应的解毒剂解毒剂2化疗药物外渗：处理原则化疗药物外渗：处理原则抬高患肢抬高患肢根据所用的化疗药物，进行根据所用的化疗药物，进行热敷或冷敷热敷或冷敷，或用，或用50% 50% MgSOMgSO4 4湿敷湿敷疼痛剧烈者可用疼痛剧烈者可用2%2%利多卡因或利多卡因或2%2%普鲁卡因普鲁卡因局部封闭局部封闭若没有解毒剂可用若没有解毒剂可用2%2%普鲁卡因或普鲁卡因或2%2%利多卡因利多卡因2ml+NS5-2ml+NS5-10ml10ml或用或用50-100mg50-100mg氢考局部注射氢考局部

10、注射2化疗药物外渗：处理原则化疗药物外渗：处理原则密切观察密切观察随访，外渗损伤溃疡一般随访，外渗损伤溃疡一般3-103-10天发生，天发生，观察时间不得少于观察时间不得少于1010天天功能锻练功能锻练：指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握：指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎拳、外展内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎缩严重后果缩严重后果出现严重的组织损伤或溃疡时，应考虑出现严重的组织损伤或溃疡时，应考虑手术切除手术切除2化疗药物外渗：蒽环类化疗药物外渗：蒽环类局部间断冰敷局部间断冰敷24-7224-72小时；外渗后小时；外渗后2424小时禁用热敷小时禁用热敷

11、局部注射局部注射地塞米松地塞米松5mg+25mg+2利多卡因利多卡因100mg100mg，每日，每日一次，连续三天一次，连续三天局部注射局部注射8.4%8.4%碳酸氢钠碳酸氢钠5ml5ml二甲亚砜二甲亚砜( (DMSODMSO）局部外用）局部外用2化疗药物外渗：植物碱类化疗药物外渗：植物碱类局部间断局部间断热敷热敷2424小时小时局部注射局部注射透明质酸酶透明质酸酶300u+300u+生理盐水生理盐水2ml2ml氢化可的松氢化可的松25mg25mg或地塞米松或地塞米松mgmg皮下注射皮下注射定义：定义： 因恶性肿瘤（转移或原发）引起的脊髓压迫因恶性肿瘤（转移或原发）引起的脊髓压迫特点：特点：

12、亚急性亚急性 病程短病程短 发展迅速发展迅速 常发生不可逆的神经损伤（截瘫、大小便失禁）常发生不可逆的神经损伤（截瘫、大小便失禁）背痛（背痛（70%70%95%95%） 特点：钝性、持续性、有压痛部位特点：钝性、持续性、有压痛部位 胸椎：两侧放射胸椎：两侧放射 颈椎：一侧放射颈椎：一侧放射局部机体感觉障碍、肌肉乏力局部机体感觉障碍、肌肉乏力截瘫：尿潴留、便秘、阳痿截瘫：尿潴留、便秘、阳痿颈椎：呼吸肌麻痹颈椎：呼吸肌麻痹临床症状临床症状神经系统体征神经系统体征影像学：影像学： MRIMRI（首选）、脊椎（首选）、脊椎X X线片、骨扫描、线片、骨扫描、CTCT糖皮质激素：糖皮质激素：作用：减轻神经

13、水肿、增强脊髓抗缺氧能力作用：减轻神经水肿、增强脊髓抗缺氧能力一经确诊主张使用一经确诊主张使用高剂量高剂量皮质类药皮质类药激素使用时间根据病情调整，应缓慢减量到停药激素使用时间根据病情调整，应缓慢减量到停药 甘露醇：甘露醇：提高血浆胶体渗透压，使水肿的脊髓提高血浆胶体渗透压，使水肿的脊髓脱水，减轻压迫脱水，减轻压迫 双膦酸盐：双膦酸盐：椎体骨转移合并脊髓压迫者适用。椎体骨转移合并脊髓压迫者适用。抑制破骨细胞活性，协同止痛效果抑制破骨细胞活性，协同止痛效果放疗敏感放疗敏感的肿瘤，的肿瘤，脊椎稳定脊椎稳定者者已有病理性骨折、脊椎不稳定、未确诊者并有脊髓已有病理性骨折、脊椎不稳定、未确诊者并有脊髓压

14、迫，压迫，先手术（固定、部分肿瘤切除），后放疗先手术（固定、部分肿瘤切除），后放疗适应症：适应症：仅仅1 12 2个椎体受累个椎体受累一般情况好能耐受手术，且预计手术后存活一般情况好能耐受手术，且预计手术后存活33个月个月放疗、糖皮质激素治疗无效或放疗后复发者放疗、糖皮质激素治疗无效或放疗后复发者放疗后肿瘤体积缩小，但腰背痛不缓解需做固定术者放疗后肿瘤体积缩小，但腰背痛不缓解需做固定术者血钙正常值：血钙正常值：2.25-2.74mmol/L2.25-2.74mmol/L轻度增高：轻度增高：2.75-3.0 2.75-3.0 mmolmmol/L/L中度增高：中度增高：3.1-3.7 3.1-3

15、.7 mmolmmol/L/L高钙血症危象高钙血症危象 ： 3.7 3.7国外：10-30%，多见于肺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤、头颈部癌、前列腺癌等国内：1.2-4.7%，病因同上轻度增高一般无临床症状，化验检查偶然发现轻度增高一般无临床症状，化验检查偶然发现重度增果或危象时，临床表现几乎可以包括各个系重度增果或危象时，临床表现几乎可以包括各个系统，极易与药物的不良反应或晚期患者的衰竭症状统，极易与药物的不良反应或晚期患者的衰竭症状全身症状全身症状：脱水，体重减轻，厌食，瘙痒，烦渴：脱水，体重减轻，厌食，瘙痒，烦渴神经肌肉症状神经肌肉症状：疲劳，嗜睡，肌无力，反射减退，：疲劳，嗜睡，肌无力，反

16、射减退，癫痫发作，意识丧失，昏迷癫痫发作，意识丧失，昏迷胃肠道症状胃肠道症状：恶心，呕吐，便秘，肠梗阻：恶心，呕吐，便秘，肠梗阻肾脏肾脏：多尿，肾功能不全：多尿，肾功能不全心脏心脏：心动过缓，：心动过缓，PRPR间期延长，间期延长，QTQT间期缩短，间期缩短，T T波增波增宽，房性及室性心律失常宽，房性及室性心律失常恶性肿瘤病史原发肿瘤的体征高钙血症的上述临床表现血钙浓度尽可能做最小程度的活动尽可能做最小程度的活动尽可能停用抑制尿钙排泄的药物（如噻嗪类）或使尽可能停用抑制尿钙排泄的药物（如噻嗪类）或使肾血流量减少的药物及肾血流量减少的药物及H2H2受体拮抗药受体拮抗药停止高钙饮食，如维生素停止

17、高钙饮食，如维生素ADAD或维甲酸类药物或维甲酸类药物 水化水化：生理盐水：生理盐水1000-2000ml1000-2000ml静注速尿静注速尿：呋塞米：呋塞米40mg 40mg 静脉注射，减少钙的重吸收静脉注射，减少钙的重吸收糖皮质激素糖皮质激素：强的松：强的松40-100mg/d40-100mg/d。糖皮质激素可阻止。糖皮质激素可阻止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收，大剂量还可通过增破骨细胞激活因子引起的骨重吸收，大剂量还可通过增加尿中钙的排泄，抑制维生素加尿中钙的排泄，抑制维生素D D的代谢，减少钙的吸收的代谢，减少钙的吸收而发挥降钙作用而发挥降钙作用37双膦酸盐双膦酸盐：是目前治疗高钙血

18、症最常用的药物。常用：是目前治疗高钙血症最常用的药物。常用60-90mg,60-90mg,加入加入5% GS500ml5% GS500ml中静点中静点2-42-4小时小时有效的抗肿瘤治疗有效的抗肿瘤治疗：控制骨转移灶：控制骨转移灶Tumor lysis syndrome，TLS由于肿瘤细胞大量溶解，快速释放细胞内物质如各种电解质离子、核酸和蛋白质及其代谢产物等进入血液，超过机体的自身稳定机制所引起的引起，以高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症和肾功能不全为主要表现的症候群。恶性程度高、发展快、病期晚、肿瘤负荷大为肿瘤溶解综合症的高危因素多见于细胞高增殖率及对治疗较敏感的肿瘤主要发生于血液系

19、统肿瘤如恶性淋巴瘤、白血病少数为实体肿瘤如小细胞肺癌等主要为恶心、呕吐、纳差、嗜睡、乏力、大汗、稀便各种代谢紊乱的相应表现：如少尿、无尿、尿浑浊、血尿、肾绞痛、肌肉酸痛、肢体湿冷、畏光、抽搐、心律失常、心脏骤停等发生时可见原发肿瘤迅速消退生化指标变化（1）血尿酸、钾、磷、尿素氮较化疗前升高约（2）血钙降低（3）心电图T波高尖、心率过缓 化疗敏感肿瘤化疗后化疗敏感肿瘤化疗后4 4天内出现天内出现 血清钾血清钾 6mmol/L6mmol/L 血肌酐血肌酐 221umol/L221umol/L 血清钙小于血清钙小于1.5mmol/L1.5mmol/L 心律失常心律失常 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭

20、一般治疗：一般治疗：心电监护，记录出入量心电监护，记录出入量 水化：水化：静脉补液水化，稀释血液中的各种离子浓度，静脉补液水化，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量，液体量增加肾血流量，液体量2000ml/2000ml/天天 碱化尿液：碱化尿液：增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐的排出。盐的排出。5 5碳酸氢钠碳酸氢钠100100150ml150ml静滴，静滴，1/1/日或碳日或碳酸氢钠片酸氢钠片0.1,0.1, 3/3/日日 降低尿酸：降低尿酸：别嘌呤醇别嘌呤醇 100mg 100mg 口服口服 3/3/日日 利尿：利尿：速尿速尿 202040mg

21、40mg 静注；静注；2020甘露醇甘露醇125125250ml 250ml 快速静滴快速静滴 降低血钾：降低血钾：1010葡萄糖葡萄糖500ml500ml普通胰岛素普通胰岛素8 810u10u静静滴；滴；1010葡萄糖葡萄糖20ml20ml1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml缓慢静推；缓慢静推；钾交换树脂钾交换树脂15g15g口服口服 1/1/日日 纠正严重心律失常：纠正严重心律失常： 急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：血液透析血液透析 45多见于心包转移癌：多见于心包转移癌：常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、常见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、大肠癌、前列腺癌白血病、大肠癌、前列腺癌偶见心

22、包及心脏原发肿瘤：偶见心包及心脏原发肿瘤：主要有心包间皮瘤、心主要有心包间皮瘤、心肌瘤、心包囊肿肌瘤、心包囊肿放射性心包炎：放射性心包炎：心包受照射累积达到心包受照射累积达到45Gy45Gy易出现易出现静脉压升高动脉压下降心音遥远 BECK三联征47 临床表现与心包积液量及生长速度相关临床表现与心包积液量及生长速度相关 循环障碍症状：循环障碍症状：端坐呼吸、发绀、出汗、躁动、濒死感，端坐呼吸、发绀、出汗、躁动、濒死感，严重时甚至意识不清，休克严重时甚至意识不清，休克 体格检查：体格检查：心前区扩大，无心尖搏动，心音低钝遥心前区扩大，无心尖搏动，心音低钝遥远，心包摩擦音（少量积液时），颈静脉怒张

23、，奇远，心包摩擦音（少量积液时），颈静脉怒张，奇脉、肝大、腹水、下肢水肿脉、肝大、腹水、下肢水肿 辅助检查：辅助检查：包括包括X X片、片、CTCT、MRIMRI、超声等。心电图表、超声等。心电图表现为肢体导联低电压现为肢体导联低电压 心包穿刺是缓解、救治心包积液和心包填塞的最重要心包穿刺是缓解、救治心包积液和心包填塞的最重要措施。穿刺成功，填塞症状常立即缓解措施。穿刺成功，填塞症状常立即缓解 心包闭式引流术较传统方法更为安全、简便、有效，心包闭式引流术较传统方法更为安全、简便、有效，留置引流管反复引流留置引流管反复引流 局部化疗：心包腔内注入化疗药物局部治疗可有效控局部化疗：心包腔内注入化疗

24、药物局部治疗可有效控制心包积液的生长速度，常用顺铂制心包积液的生长速度，常用顺铂50脑转移廇系指原发于其他部位的肿瘤细胞，经血行或直接蔓延进入脑组织形成的病变实体瘤脑转移患者的数量是原发性脑瘤的10 倍颅内转移瘤70%-80%是多发的恶性肿瘤治疗失败的常见原因之一通常临床处理比较困难51国内外均认为以肺癌脑转移最多见恶性黑色素瘤乳腺癌泌尿生殖系肿瘤消化道肿瘤亦有相当部分患者找不到原发灶，手术后仍不能确定肿瘤来源52头痛：性质剧烈，清晨发作，睡眠中被痛醒，但起床轻度活动后头痛就会逐渐缓解或消失呕吐：由于颅内压力的增高，致使延髓呼吸中枢受到刺激，从而出现呕吐，呕吐多在头痛之后出现，呈喷射状 视力障碍：颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅，导致淤血水肿，损伤眼底视网膜上的视觉细胞，致视力下降53精神异常：位于大脑前