超声科医疗质量评价体系与考核标准完整版

超声科医疗质量评价体系与考核标准完整版资源县人民医院物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准检查日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理(100分)100行医疗卫生管理法律、规和规1、无非卫生技术人员从事诊疗2、所有在科室执业的医师、技3、执业医师、技师无超范围执4、无虚假、违法医疗广告。5、卫技人员与床位比例符合医使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。发现一起执业医师超范围执发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。不符合人事科规定要求的酌分。票或倒分(做做不6、在一切医疗行为中无收受红全各项规章和各级各类员工岗位职责。重点制度和岗位是医疗质量和医疗安全的核心制级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应凡出现此类情况者，当月质科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣120每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理科室突发事件应急预案及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急2、有与相关部门或上级主管部无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。1、科室有专业技术人员梯队建无科室梯队建设目标、制生专业技术人员梯队建设制度、继设目标、制度和实施措施。度、和实施措施的酌情扣续教育制度2、科室有专业技术人员继续教无科室继续教育培训目标和组织实育的培训计划和实施目标。实施目标的酌情扣分。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育未进行考评的不得分。6、科主任/学科带头人的专业技术1、科主任/学科带头人具备承担我县继续教育项目或科研的未达到规定要求的酌情扣二、患者服务与患者安全(250分)250务的可及性诉与纠纷处境管理。1、应尽力使患者从检查前、诊2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。服务流程秩序混乱不得分。未按要求执行不得分。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，25记录或整改意见不完善酌情环境脏乱，遭到患者投诉者252、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重制1、在各类诊疗活动中，必须严未执行查对制度不得分，不格执行查对制度，应至少同时足3种识别方法者酌情扣25度，准确识别患者的身告医疗安全(不良)事件，鼓励患者参与医疗使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时无识别标示不得分。未主动上报安全(不良)事件造成不良后果视其情节轻未建立制度不得分，未执行未进行该项目时酌情扣分。三、急诊超声/心电图质量控制与持续改进(100分)100加强急诊超1、科室应设置相对独立的急诊抽查医护人员排班表，视其质量管理，不断提高急超声/心电图场所，医护人员相对固定，独立排班。诊质量。2、急诊超声/心电图项目能24需要。急诊检查报未在规定时间内出具报告视0告及时，书面报告30分钟内完其情况酌情扣分。成。急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报3、不断开展新的急诊超声项未按规定执行不得分。4、急诊超声/心电图应具有相应未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录205、急诊超声质量控制符合临床6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院感染防控要未按规定执行不得分。执行医院感染防控相关要四、临床影像质量控制与持续改进(250分)250像全程质量管理，确保影像检查质1、超声诊疗前质量控制：(1)科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；(2)特殊检查项目预约时间不超过48小时；(3)科室对临床医师(4)做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；未按照相关要求执行的视其(5)做好药物、试剂过敏等突2、超声治疗期间质量控制：未按规定执行的不得分，执(1)科室制定各专业超声检查行不到位视其情况酌情扣操作流程及技术规范；(2)技分。术人员应严格执行超声检查标准50流程和规范要求；(3)科室负进行评审和确3、超声诊疗后质量控制：(1)未按照相关要求执行的视其超声检查结果的审核、发布、评情况酌情扣分。价和解释由专人负责；(2)超声检查后相关医疗废弃物按照50处理；(3)超声诊疗完毕后设4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌、及时发放超声诊疗报告，提高超声诊断质1、超声报告发放及时，诊断准(1)急诊检查结果及时进行报抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得(2)常规检查结果报告时间≤(3)特殊诊疗检查报告时间≤2、对超声诊断报告分级审核及3、对错误的诊断报告有上级医4、科室应对超声报告阳性率进计，并有阳性率分析报告及5、每周应进行疑难病例集体读必要时请临床科室共6、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得无更正报告及签字制度不得无阳性率统计报告不得分，未进行疑难病例讨论与读片3做好仪器、校1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养无相应校准、保养记录不得5准和试剂的管理，加强危险品控2、科室应有专人负责设备、仪3、要求强检的计算器具(超声设备)应定期强检，及时申请淘4、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅助设备定期进336五、仪器设备的管理与持续改进(150分)1501、加强仪器1、设备在使用前，相关技术人设备的日常维护保养工作，加强协2、科室必须接受总务科维修人抽查培训记录，查看上岗资3、科室应将设备仪器操作规程未按规定执行不得分。制成操作手册或上墙明示。4、科室应定期对设备仪器的功未按规定执行不得分。5、科室应制定设备仪器违规操未按规定执行不得分。6、积极配合总务科建立设备仪未按规定执行不得分。7、拟定维修备品、备件的申购未按规定执行不得分。8、对拟降档使用或报废的仪器未按规定执行不得分。六、医院感染防控与持续改进(100分)