从临床症状与体征判疾病危险程度

从临床症状与体征判疾病危险程度朝阳急诊第1页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救意义

病情判断是一项重要临床工作第一瞬间把病人分为轻、中、危考虑常见的抓住最重的早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷第2页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救院内急救小组一医一护24小时待命制度—全员培训；

识别危重病征教育预见危机事件发生第3页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救急诊医学

症状学是基础危重病是重点（抢救室可行的技术）第4页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救急诊症状学一般症状学：定义、机制、病因。急诊：抢救—诊断—一般处理急诊症状学致命性问题诊治一般问题诊治第5页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救主诉现病史既往史个人史体格检查:

生命体征:TPRBp

意识尿量血氧饱和度关注的生命指标第6页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救临床医生职责

从症状和体征中查出疾病并判断其危险程度！第7页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救病史……从主诉及现病史中寻找潜在的危险因素。

53岁女性主诉阴道出血来诊。查心脏快速房颤律，高血压史多年，多发性子宫肌瘤，等待手术。住心内科控制心室率和心力衰竭。近来进食差，腹胀，双下肢轻度水肿。第8页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救病史……

正确对待病人主诉。

女性，70岁，一向体健，左肩背部痛，陪爱人住院，无咳嗽咳痰，双肺未闻干湿罗音，心率80次/分，自动卧位，体温36.5℃。80%的常见疾病可以通过问诊得到诊断！！第9页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救

女性，75岁，阵发胸痛1年胸骨后闷痛，轻度憋气，无心悸无反酸、打嗝、上腹不适，大便1/1-2天，黄色成形无外伤史，疼痛与姿势无关既往高血压，控制可。无糖尿病、冠心病史不吸烟，已绝经20年，无冠心病家族史,“都是一个人在家时发作，没觉得有什么原因，每次走到窗前深呼吸两下就好多了，在外面玩时从来不痛”正确对待病人主诉:第10页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救生命体征：体温体温＞37℃：发热＞40℃：为超高热＜35℃：为低温均有生命危险！老年人，小儿对体温反应预后均不同。第11页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救生命体征：呼吸频率呼吸频率：正常人14-16次/分＞28次/分伴感染考虑ARDS；急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症胰腺炎合并ARDS；突然胸闷气短，活动加重，有服避孕药史应考虑肺动脉栓塞；哮喘患者呼吸频率慢＜14次/分要考虑呼吸肌麻痹。第12页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救生命体征：血压Bp＜80/60mmHg即认为低血压

＞140/90mmHg即认为血压高但判断血压正常与否与当时状态有关脑卒中Bp＞180/110mmHg不降压低血压要结合心率尿量判断第13页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救第14页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救第15页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救第16页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救生命体征：心率正常心率：60-100次/分快＞160次/分室上速慢＜60次/分窦缓，房室传导阻滞第17页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救意识状态昏迷：COPD

哮喘肺性脑病胰性脑病肝性脑病尿毒症性脑病高血压脑卒中青年人药物中毒等第18页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救极低氧饱和度（<70%）－濒死PaO2正常值：100－0.33×年龄±5低氧血症：

血氧分压血氧饱和度

接近

6090%<5080%<4070%第19页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救第20页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救少尿和无尿

正常成人24小时尿量约1000～2000ml。如24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml称为少尿。如24小时尿量少于100ml，或12h完全无尿，称为无尿或尿闭。第21页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救从症状识别和判断疾病的危险程度⒈昏迷和意识障碍

被抑制的精神状态，对语言和物理刺激无适当反应，双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致，为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。原因：TIPS-AEIOU

第22页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒈昏迷和意识障碍TIPS

T

创伤（trauma）体温(temperature)

I

感染（中枢或全身性infection）

P

精神病学(psychiatric)

S

空腔损害，中风，蛛网膜下腔出血，休克(以S开头)第23页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒈昏迷和意识障碍AEIOU

：元音（各病症分别以AEIOU开头）A

酒精或其他药物中毒E

内分泌外分泌，电解质I

胰岛素（糖尿病）O

氧缺少，阿片制剂U

尿毒症第24页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救Glascow昏迷计分表观察项目

标准分最佳的睁眼反应有目的地或自发性4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应定向的对答5失定向4不恰当的词汇3含混的发言2无反应1运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）3伸展反应（去大脑强直）2无反应1总分

3项——15分第25页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救生命体征变化体温升高：脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢降低：低温环境、低血糖、肾上腺皮质危象呼吸快：缺氧慢：代谢性酸中毒血压低：休克或脓毒症高：颅内压升高，或高血压脑病昏迷伴高血压，脉缓称库兴反射—颅内高压

第26页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救类型去皮层强直：上肢屈曲，下肢伸展过度-代表中脑以上的下行运动神经元损害去大脑强直：四肢均为强直性伸展，反映中脑和上脑桥损害第27页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救检查眼睛位置、反应和反射：①眼睛向上翻动，只露巩膜考虑精神性昏迷；②眼睛向两边移动提示脑干完好瞳孔：眼反射试验判断脑干损害程度①眼头运动；②眼前庭试验（冷热实验）癫痫发作：舌头是否咬破，头皮血肿或破损低氧、肺感染：摄胸片头颅疾患：拍CT片代谢性疾病：血糖，肝功能，血氨第28页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救腰穿

时机和指征：疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内化脓或感染应先作CT，CT正常再作腰穿怀疑脑膜炎者先作腰穿再作CT.第29页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒉胸痛胸痛的原因难以肯定，因为：①各种疾病发展过程影响不同脏器均导致胸痛②胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比③疼痛部位与疾病部位不一致④阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大⑤可能不只一种疾病

第30页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒉胸痛牵拉痛：内脏与体表神经纤维相连可导致内脏的疼痛，被当作肩、手臂等体表部位的疼痛危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不稳定心绞痛，主动脉夹层，肺栓塞，气胸和食管破裂评价：发病特点，性质，部位，放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状，诱发因素，缓解方式最重要的治疗：立即吸氧，建立静脉通道和心电监测第31页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒉胸痛-体征列文氏征：病人将握紧的拳头放在胸骨上描述疼痛，常与缺血性心脏病有关。库斯茂征：吸气时颈静脉的逆行充盈，提示右心室梗死，大块肺栓塞和心包炎。呼吸急促：肺动脉栓塞或肺炎。呼吸音减弱或叩诊反响增强：气胸。第32页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒉胸痛-体征体温升高：心包炎或肺炎二尖瓣关闭不全杂音：乳头肌功能不全心包摩擦音：心包炎双上肢血压差20mmHg、下肢脉搏消失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音：主动脉夹层动脉瘤第33页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒉胸痛-实验室检查心电图：相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高：AMIS-Ⅰ,Q-Ⅲ

、T-Ⅲ:肺栓塞胸片：气胸、纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间4-5mm的分离：夹层动脉瘤一侧膈抬高或楔型肺浸润：肺栓塞纵隔气肿和胸腔积液：食道破裂第34页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒉胸痛-实验室检查心肌酶谱：CK-MB升高提示心梗动脉血气：有助于肺栓塞动脉造影，CT和超声心动图：主动脉夹层肺血管造影和通气-血流比率：肺栓塞水溶性对比物拍食道X线片：食道破裂第35页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒊晕厥定义：突然的短暂的意志丧失，伴不能自控的体位原因：①中枢神经系统功能不全（head）

H

低氧（Hypoxia）低血糖(hypoglycemia）

E

癫痫（Epilepsy）

A

焦虑（Anxiety）

D

脑干功能不全（Dysfunctionofbrainstem）第36页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒊晕厥②心脏泵功能不全（heart）

H

心脏病发作-Heartattack

E

肺栓塞-Embolismofpulmonaryartery

A

主动脉梗阻-Aorticobstruction

R

心律失常-Rhythmdisturbance

T

室性心动过速-Tachycardiaventricular第37页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒊晕厥③血管张力或容量丧失（vessels）

V

血管迷走性（Vasovagal）

E

异位妊娠（低血容量性）EctopicpregnancyS

情境SituationS

颈动脉窦过敏CarotidsinussensitivityEL全身血管阻力LowsystemicvascularresistanceS

锁骨下动脉盗血Subclaviansteal第38页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒊晕厥首先直立体位的生命体征：先仰卧位，测血压和脉搏，站立1分钟，根据病人头晕、脉搏增加30次/分以上，收缩压下降超过30mmHg，提示1000ml的容量丢失。病史和体检：55%晕厥病人确诊，加心脏超声提高8%，心电图增加12%，动态心电图增加21%。第39页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒊晕厥病人有劳累性晕厥，年龄大于70岁，且反复发作是最危险的。因心脏病引起晕厥的5年死亡率为50%，常为猝死。年龄30岁以下，迷走性晕厥死亡率低。评价和治疗立即发生生命危险因素，如心肺复苏，对生命体征异常的患者立即吸氧，建立静脉通道，心脏和血压监测。第40页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒋腹痛原因一、腹内病变①腹内各脏器病变：如贲门、胃、十二指肠、肝、胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等②腹膜刺激：急性腹膜炎，消化道穿孔，各脏器炎症、脓肿、破裂，肠梗阻，淋巴及血液途径感染③腹内血供失常：腹内动静脉阻塞或血栓形成，器官扭转或压迫性阻塞④腹内脏器支持组织的紧张与牵引：腹内内脏被膜、韧带、肠系膜病变时张力剧增或牵引引起腹痛，腹主动脉瘤第41页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救二、腹外器官或全身疾病所致腹痛①腹部肌炎和肌纤维炎；②胸部：胸膜刺激，大叶性肺炎，肺栓塞，食管痉挛，食管裂孔疝③心血管：心绞痛，AMI，心包炎，肝淤血，主动脉夹层④内分泌代谢：糖尿病酮症，甲亢，尿毒症，急性溶血⑤中毒：铅、生物毒素、细菌毒素中毒⑥变态反应：腹型风湿热或紫癜，结节性动脉周围炎，SLE⑦神经性：中枢神经系统疾病，周围神经炎，带状疱疹，腹型癫痫⑧心因性：神经官能症，胃痉挛，肠道功能紊乱第42页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救关于使用麻醉止痛剂传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。

Zachary（1921）；不人道的；理由：①诊断技术进步，靠客观，不凭主观；②治疗技的进步，抗生素、监护技术。第43页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。第44页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救如何掌握腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患外科病，烦躁不安由有经验的医师使用止痛是对症；应全面检查病因第45页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒋腹痛-检查腹痛突然发作伴病情迅速恶化：腹腔脏器穿孔、破裂和血管意外突发剧痛：胆绞痛或肾绞痛突发发作性痛并很快加重：急性胰腺炎，小肠扭转，肠系膜血栓形成，异位妊娠或卵泡囊肿破裂疼痛逐渐发作并渐加剧：腹膜炎，阑尾炎，憩室炎第46页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒋腹痛腹痛伴随症状：①发热：先腹痛后发热，外科急腹征为多；先发热后腹痛内科炎症居多；腹痛伴发冷发热、寒战、黄疸、低血压为化脓性胆管炎②恶心呕吐：食物中毒，急性胃肠炎、胰腺炎③腹胀：肠麻痹，肠梗阻，急性腹膜炎、胰腺炎④腹泻：急性肠炎，痢疾，粘液血便考虑肠套叠，血水样、果酱样为出血坏死性肠炎第47页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒋腹痛⑤便秘、不排气：肠梗阻⑥膀胱刺激征及血尿：泌尿系结石或感染，酱油色尿为溶血⑦月经紊乱：异位妊娠，卵泡囊破裂⑧胸闷：肺炎，胸膜炎，心包炎，AMI，心衰⑨休克：脏器破裂，空腔脏器穿孔，急性梗阻，内出血第48页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒌呼吸困难原因：⑴上呼吸道梗阻：喉头水肿，气管异物，白喉，咽后壁脓肿⑵肺：肺栓塞，ARDS，肺水肿⑶胸膜：气胸⑷纵隔病变：气肿，肿瘤⑸胸廓：呼吸肌麻痹，重症肌无力，周期性麻痹

第49页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒌呼吸困难类型：心源性：AMI，心肌炎，心衰，心包积液神经性：脑水肿，脑疝中毒性：安眠药中毒，吗啡，氰化物，有机磷血源性：重度贫血，高铁血红蛋白血症，红细胞增多征精神性：癔病第50页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒌呼吸困难急骤的呼吸困难：

①突然发生，持续存在：自发性气肿，肺栓塞

②发病急，阵发性：急性左心衰，支气管哮喘，周期性麻痹第51页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒌呼吸困难伴有症状：①胸痛：大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，肺栓塞，AMI②哮鸣音：支气管哮喘，急性左心衰③发热：肺炎，胸膜炎，肺脓肿，肺结核④休克：AMI，肺栓塞，大叶性肺炎，羊水栓塞⑤神志障碍：代谢性酸中毒，肺性脑病第52页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒍过敏症定义：多器官系统对因抗原接触而产生IgE型免疫介质释放使机体处于致敏状态。原因：青霉素，昆虫叮咬，食物、诊断试剂等。临床表现：靶器官发生皮疹，血管神经性水肿，气管痉挛，喉头水肿，血管扩张，血压下降。鉴别诊断：脓毒症，心源性休克，哮喘，伪膜性喉炎，会厌炎，血管迷走性晕厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。第53页，共59页，2023年，2月20日，星期三以岭急救⒍过敏症-有生命危险的过敏症及处理①有哮鸣和水肿的上呼吸道阻塞：高流量氧气吸入，静注肾上腺