外科术期肺部并发症防治

主要内容关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究1第一页，共61页。外科手术及术后并发症流行病学全球每年外科手术数量：2.3亿在英国，手术患者的术后并发症发生率为10%，80%的术后死亡由并发症引起。据此估计，全球每年有2500万手术患者会发生并发症，300万患者因为并发症而院内死亡。调整的比值（95%CI）芬兰冰岛挪威瑞典爱沙尼亚荷兰塞浦路斯德国瑞士英国塞尔维亚斯洛文尼亚丹麦希腊立陶宛匈牙利捷克法国西班牙葡萄牙比利时意大利克罗地亚斯洛伐克爱尔兰罗马尼亚拉脱维亚波兰欧洲28国术后院内死亡的调整OR值PearseRM，etal.Lancet.2012Sep22;380:1059-65第二页，共61页。3肺部并发症的定义术后肺部并发症PostoperativePulmonaryComplications,PPCs主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维持患者的肺功能，促进早日康复1围手术期肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者康复1重要性等同于心脏并发症，且比心脏并发症更能预测术后远期死亡率21.中华胸心血管外科杂志2009;25(4)：217-2182.齐晓非，等.中国医师杂志，2012,14（7）：999-1001第三页，共61页。围手术期常见肺部并发症4围术期肺部并发症肺不张肺水肿肺炎支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭基础慢性肺疾病加重中华胸心血管外科杂志2009;25(4)：217-218QaseemAetal.AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.第四页，共61页。

肺部并发症的危害25%

25%手术患者发生术后肺部并发症

25%的术后死亡归咎于肺部并发症15《外科手术后肺部并发症防治进展》指出：外科术后肺部并发症发生率高达30％，应引起外科医生的足够重视21.Townsend:SabistonTextbookofSurgery,18thed2.卢崇亮,中国现代手术学杂志,2006,10(1)：67-71第五页，共61页。

神经外科手术后肺部感染最为常见6手术部位与术后肺部感染率：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部中国抗感染化疗杂志2002;2(2):74-7.下呼吸道感染发生率（％）第六页，共61页。肺部并发症的危害－延长住院时间7合并术后肺部并发症的种类数CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50p<0.0001第七页，共61页。肺部并发症的危害－增加死亡率8合并术后肺部并发症的种类数CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50p<0.0001第八页，共61页。快速康复外科采取优化的临床路径

促进康复、减少并发症手术创伤通常不可避免地产生应激反应，过度应激及炎性反应有可能导致器官功能不全及出现并发症，这将严重影响患者的康复速度。快速康复外科(fasttracksurgery)采取优化的临床路径，强调减少创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短患者住院时间的临床实践过程。快速康复外科已应用于胃肠外科、胸心外科、泌尿外科及骨科等领域，均取得了良好的效果，患者术后3～4d即可康复出院。

江志伟.中华胃肠外科杂志2012.15(1):12-13.第九页，共61页。快速康复外科显著减少并发症发生率荷兰一项荟萃分析研究了快速康复外科的疗效和安全性，SpanjersbergWR等人采用“fasttrack”、“colorectalandsurgery”、“enhancedrecovery”为关键词检索了CochraneDatabaseofSystematicReviews、MEDLINE、EMBASE等主要数据库，共纳入4项随机、对照临床研究，包括237例患者（119例为快速康复外科患者，118例为传统康复方法患者，基线特征具有可比性。SpanjersbergWR，etal.CochraneDatabaseSystRev。20112011Feb16;(2):CD007635.第十页，共61页。快速康复外科显著缩短住院时间荷兰一项荟萃分析研究了快速康复外科的疗效和安全性，SpanjersbergWR等人采用“fasttrack”、“colorectalandsurgery”、“enhancedrecovery”为关键词检索了CochraneDatabaseofSystematicReviews、MEDLINE、EMBASE等主要数据库，共纳入4项随机、对照临床研究，包括237例患者（119例为快速康复外科患者，118例为传统康复方法患者，基线特征具有可比性。SpanjersbergWR，etal.CochraneDatabaseSystRev。20112011Feb16;(2):CD007635.第十一页，共61页。12围手术期肺保护是快速康复外科的重要组成部分目标：

维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果策略：术前评估有效干预

为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后中华外科杂志2009;47(18):1361-1364减少术后并发症（包括肺部并发症），加快患者康复是快速康复外科（fasttracksurgery）理念的重要目标第十二页，共61页。小结外科手术后肺部并发症发生率高，延长住院时间、增加死亡率快速康复外科采取优化的临床路径，能显著减少并发症发生率、缩短住院时间围手术期肺保护是快速康复外科的重要组成部分第十三页，共61页。主要内容关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究14第十四页，共61页。围手术期肺部并发症的重要风险因素包括：

手术、麻醉和患者自身三个方面15JohnsonDCandKaplanLJ.CurrOpinCritCare.2011Aug;17(4):362-9.患者因素麻醉因素手术因素年龄长效非去极化药物上腹部健康状况差（ASA＞2级）大潮气量（10-12ml/kg）胸部心力衰竭吸入氧浓度（FIO2）主动脉血清蛋白减少（＜3.5g/dl）气管内插管神经外科慢性阻塞性肺疾病头颈部运动耐受性差手术耗时功能依赖急诊手术肺部检查异常阻塞性睡眠呼吸暂停第十五页，共61页。引起肺部并发症的重要风险因素患者因素麻醉因素手术因素当前只对高危患者进行围手术期肺保护目前仅对患者存在吸烟、基础肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等高危因素时才进行围手术期肺保护措施5.SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.JohnsonDCandKaplanLJ.CurrOpinCritCare.2011Aug;17(4):362-9.患者因素、麻醉因素和手术因素是引起肺部并发症的重要风险因素5吸烟、基础肺部疾病(COPD、哮喘)、年龄、肥胖、长期卧床…第十六页，共61页。

肺不张,肺部感染术后痰液阻塞纤毛运动障碍全身麻醉患者因素:高龄、吸烟史、COPD、哮喘、长期卧床呼吸道干燥

患者、麻醉、手术因素引发肺部并发症的机制：

引起痰液引流不畅术后切口疼痛不愿咳嗽17呼吸衰竭低氧血症中华外科杂志1998年12月第36卷增刊第十七页，共61页。

吸入麻醉药物、缺氧、COPD、哮喘患者、术中肺机械性损伤、体外循环、ARDS、IRDS等18

患者、麻醉、手术因素引发肺部并发症的机制：

导致肺泡表面活性物质减少肺表面活性物质缺乏·肺泡稳定性减弱·肺顺应性下降·肺不张·肺部感染第十八页，共61页。手术时长、麻醉方式

引起的肺部病损类型更多19临床麻醉学杂.2007,23(2):169-170.中华外科杂志.2009,,47(18):1361-1364.临床肺科杂志.2010,,15(%):612-614.全身麻醉呼吸道上皮纤毛运动受损肺泡表面活性物质减少机械通气导致肺气压伤炎性细胞活性增强，炎症介质释放增多……肺部并发症长时手术手术时间延长导致麻醉和手术操作对呼吸系统影响时间延长第十九页，共61页。手术时间>2h、全麻患者的肺部并发症发生率高，

应特别关注多种因素可导致术后肺部并发症发生风险增高，其中，手术时间、麻醉方式是术后肺部并发症的重要危险因素20CanetJetal.Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50QaseemAetal.AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.手术时间＞2h肺部并发症发生率是手术时间≤2h患者约6倍全麻手术肺部并发症发生率是局部麻醉患者近4倍临床实践时，应特别关注长时、全麻手术的肺保护第二十页，共61页。仅对患者因素如吸烟、基础肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.第二十一页，共61页。小结围手术期肺部并发症重要风险因素包括：手术、麻醉和患者自身三个方面，当前只对高危患者进行围手术期肺保护手术时长、麻醉方式引起的肺部病损类型更多，应特别关注仅对患者因素如吸烟、基础肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够第二十二页，共61页。主要内容关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究23第二十三页，共61页。氨溴索多重肺保护机制，直击术后肺部并发症3.中华外科杂志.2009;47(18):1361-1364.

8.JpnJPharmacol.2000,83:191-196.9.ToxicolApplPharmacol.2005,203:27-35.10.IntensiveCareMed.2004,30:133-140.

11.Lung.1997,175:235-242.一、氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出3二、氨溴索增强纤毛摆动，促进排痰8三、氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及分泌肺泡表面活性物质9四、氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防治炎性和氧化性损伤10,11第二十四页，共61页。氨溴索支气管粘液腺中性粘蛋白酸性粘蛋白呼吸道粘液的粘稠度降低机制一：氨溴索调节浆液与粘液的分泌促进排痰JPharmPharmacol.1991;43:841-843.中国急救医学.2001;21(1):59-60.25健康人放大6000倍慢支患者放大3700倍第二十五页，共61页。机制二：氨溴索可以改善黏液纤毛传输功能由杯状细胞和粘膜下腺体分泌的浆液和粘液性液体组成粘液毯,粘附外来粒子、细菌等，依靠纤毛的波浪式摆动向咽喉部排出第二十六页，共61页。机制三：氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及

分泌肺泡表面活性物质刺激肺泡II型上皮细胞的板层小体内磷脂酰胆碱的组装合成，为PS的亲水端；并加速3H-棕榈酸进入板层小体，形成饱和脂肪酸的疏水端。此时即为PS的主要活性成分：二棕榈酸磷脂酰胆碱-

DPPC。抑制溶酶体中磷脂酶A对磷脂酰卵磷脂的降解作用第二十七页，共61页。机制四：氨溴索的总体抗炎和抗氧化效应28介质氨溴索的效应白三烯B4↓释放（在体外研究中）cys-LT↓释放（在体外研究中）白介素(IL)-1↓表达和分泌（在体外研究中）白介素(IL)-2↓释放（在体外研究中）白介素(IL)-4↓释放（在体外研究中）白介素(IL)-6↓释放和浓度（在体外/体内研究中）白介素(IL)-8↓释放和浓度（在体外/体内研究中）白介素(IL)-12↓释放（在体内研究中）白介素(IL)-13↓释放（在体外研究中）干扰素-γ↓释放（在体外研究中）肿瘤坏死因子-α↓分泌（在体外研究中）组胺

↓释放（在体外研究中）BeehKMetal.EurJMedRes.2008Dec3;13(12):557-62.沐舒坦通过双重作用

-抑制磷脂酶A2

-活化乙酰转移酶来减少游离的花生四烯酸的释放.第二十八页，共61页。氨溴索：显著降低肺部并发症达50%肺部并发症发生率（%）p<0.0550%入选胸外科术后患者96例，对照组（n=48）予常规治疗，氨溴索组（n=48）予氨溴索每日90mg静滴共7天。氨溴索组未出现明显的心、肝、肾不良反应12。中国综合临床.2003;19(9):847-848.第二十九页，共61页。氨溴索：显著降低住院时间，加快病床周转入选50例重型颅脑损伤患者，氨溴索组（n=25）予常规治疗+氨溴索30mgtid静滴7天，对照组（n=25）予常规治疗。文中未见相关不良事件报道14。住院天数（天）重庆医学.2010;39(17):2346-2347.53%22%p<0.05p<0.05第三十页，共61页。氨溴索对于控制术后痰量有效率Meta分析森林图氨溴索组较安慰剂组能更好的控制患者术后痰量，差异有统计学意义[RR=1.25，95％CI(1.09，1.44)]系统评价：氨溴索有效改善术后痰量31中国药学杂志,2012,47(14):1154-1157第三十一页，共61页。系统评价：氨溴索降低术后肺部并发症风险氨溴索对于术后肺部并发症发生率Meta分析森林图氨溴索组患者的术后肺部并发症发生率小于安慰剂组，差异有统计学意义[RR=0.55，95％CI(0.40,0.74)]。32中国药学杂志,2012,47(14):1154-1157第三十二页，共61页。氨溴索，围手术期肺保护应用推荐3.中华外科杂志2009;47(18):1361-1364.胸外科围手术期肺保护的专家共识氨溴索促进黏痰的溶解，降低痰液与纤毛的黏着力，增加呼吸道分泌物的排出3。术前气道管理术后处理氨溴索是预防术后肺部并发症(尤其是肺不张、急性肺损伤、低氧血症、ARDS等)的有效药物治疗方法3。第三十三页，共61页。小结氨溴索具有多重肺保护机制，直击术后肺部并发症氨溴索显著降低肺部并发症达50%、显著降低住院时间，加快病床周转、有效改善术后痰量、降低术后肺部并发症风险氨溴索是《胸外科围手术期肺保护的专家共识》推荐的围手术期肺保护用药第三十四页，共61页。主要内容关注围手术期肺部并发症重视长时全麻手术肺部并发症的防治氨溴索在围术期肺保护中的价值异丙托溴铵的药理作用及临床研究35第三十五页，共61页。-CH-C-OCH2CHO=-HCH3-N+-CHCH3CH3Br-异丙托溴铵：非脂溶性

-CH-C-OCH2CHO=-HN-CH3阿托品：脂溶性爱全乐(含异丙托溴铵0.5mg）

——季铵结构，安全性高第三十六页，共61页。主要在气道局部直接发挥支气管扩张效应，15分钟后产生显著的肺功能改善，1-2小时后达到峰值,持续作用可达6小时对气道粘液分泌、纤毛粘液清除作用或气体交换无明显不良影响被吸入后特异性地作用于呼吸道，而在血浆中的浓度极低，全身副作用极小安全放心有效第三十七页，共61页。爱全乐®安全性高的主要原因二：

雾化吸入剂型直接作用于气道全身性吸收量少可同时吸入几种药物不含防腐剂，刺激性小对病人吸入配合度要求低同时还可湿化气道第三十八页，共61页。

临床试验：术前预防支气管痉挛发生背景：全麻中气管插管及机械通气可引起气道阻力增加以及呼吸力学的变化。目的：通过麻醉前吸入异丙托溴铵，观察其对气管插管及机械通气时呼吸力学指标的影响。方法：

49例择期上腹部手术病人随机分为两组，雾化吸入异丙托溴铵1mg的观察组（27例）和雾化吸入生理盐水的对照组（22例），分别于插管后即刻、插管后10、30及60分钟监测呼吸力学指标的变化付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589第三十九页，共61页。付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589与插管后即刻比，*P<0.05；与对照组比，ΔP<0.05生理盐水组（n=22）异丙托溴铵组（n=27）与插管后即刻比，*P<0.05；与对照组比，ΔP<0.05第四十页，共61页。付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589与插管后即刻比，*P<0.05；与对照组比，ΔP<0.05生理盐水组（n=22）异丙托溴铵组（n=27）第四十一页，共61页。付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589与插管后即刻比，*P<0.05；与对照组比，ΔP<0.05生理盐水组（n=22)异丙托溴铵组（n=27）第四十二页，共61页。

结论在气管插管前雾化吸入异丙托溴铵可明显降低全麻诱导气管插管所引起的气道峰压、呼吸功、吸气阻力和呼气阻力的升高，同时可提高动态肺顺应性和血氧饱和度，使患者利于手术指征，使气道对全麻诱导和维持以及导管本身所引起的气道反应性增高得到缓解，这有利于提高全麻的安全性。付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589第四十三页，共61页。围手术期应用预防术后肺部并发症目的：探讨在术前术后雾化吸入对呼吸道有保护作用的异丙托溴铵和沐舒坦混合配制液，对预防术后急性呼吸道并发症的作用方法：将病人随机分成实验组（n＝86例）和对照组（n＝52例），实验组患者在术前2天开始至术后1周给予3次/天药物超声雾化吸入，观察术后呼吸道情况与对照组进行比较。贺敏霞，袁菊英.中国现代临床医学，2005；4（1）：94－95.第四十四页，共61页。联合雾化，

可预防胸部手术后急性呼吸道并发症贺敏霞，袁菊英.中国现代临床医学，2005；4（1）：94－95.异丙托溴铵+沐舒坦组（n＝86例）对照组（n＝52例）第四十五页，共61页。

结论实验组术后痰液的分泌量明显多于对照组，但粘稠度明显低于对照组，很容易咳出；鼻导管或支气管镜吸痰以及肺不张的发生率明显低于对照组在围手术期联合雾化吸入异丙托溴铵和沐舒坦®能保护呼吸道，减轻炎症反应，稀释痰液，湿化气道，扩张支气管，有利于术后患者的呼吸和排痰，降低呼吸道并发症的发生。贺敏霞，袁菊英.中国现代临床医学，2005；4（1）：94－95.第四十六页，共61页。爱全乐围手术期使用术前雾化吸入，可以显著改善COPD、哮喘患者的肺功能和血氧浓度；可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，利于手术指征术后雾化吸入，可舒张并湿化气道、利于痰液排出，预防手术后肺部并发症第四十七页，共61页。有COPD（老慢支、肺气肿）、哮喘病史的病人肺功能检查有轻、中、重度不完全可逆性气流受限（通气功能障碍）、支气管激发试验、舒张试验阳性有慢性咳嗽、咳痰、胸闷、气急、呼吸困难史，五分钟步行或爬楼梯测验阳性年龄大，基础情况差，血氧饱和度低10年以上吸烟史进行全麻手术的外科病人都是可以使用的，特别是第四十八页，共61页。手术部位带来肺部并发症高危风险：头部>胸部>上腹部>下腹部长期卧床，排痰困难的病人存在气道高反应需要进行气管插管的病人第四十九页，共61页。

不适于雾化吸入的药物茶碱、抗生素：并非雾化吸入药物，疗效不确切a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生地塞米松：水溶性，雾化吸入后极易吸收入血，全身副作用大，不适于雾化吸入第五十页，共61页。适于雾化吸入的药物化痰药：沐舒坦支气管扩张剂：抗胆碱药：爱全乐（异丙托溴铵）扩张支气管,降低迷走神经兴奋性β2激动剂:万托林（沙丁胺醇）

博利康尼（特布他林）扩张支气管,缓解哮喘急性发作复合制剂：抗胆碱能药物＋β2-激动剂

可必特(异丙托溴铵＋沙丁胺醇)第五十一页，共61页。推荐用法用量（3＋1＋7）*有条件的医院建议术中继续雾化，每1-2h一次，效果更佳**拔管前或后建议即可雾化一次，预防拔管后支气管痉挛的发生#术后24h以内建议及早雾化，间隔时间可按医师经验调整##术后建议连续用药7天，有高危因素患者建议延长用药时间直至出院，有COPD、哮喘病史患者建议出院带药术前3-7天进手术室之前术中*气管拔管前或后**术后当日#术后1日起##q6h1次q1-2h1次q6h500

μg/支、2-4支/次、3-4次/天q1-2h第五十二页，共61页。雾化吸入的操