外科病人体液和酸碱平衡失调

概述

一体液代谢的失调

二酸碱平衡的失调

三临床处理的基本原则四第一页，共68页。第一节概述体液60%55%细胞内液细胞外液35%40%血浆5%组织间液15%第二页，共68页。第一节概述Na+Cl-HCO3-蛋白质K+Mg+HPO42-

蛋白质渗透压290~310mmol/L第三页，共68页。水的代谢

WaterExchange第一节概述H2OGainRoutes(ml)H2OLossRoutes(ml)饮水1000～1500尿1000～1500食物700皮肤500氧化水300肺300～350粪100～150总量2000～25002000～2500第四页，共68页。特殊情况下人体对水的需要量第一节概述发热：体温超过38℃-增加10%/℃高温：气温超过32℃-增加10%/℃呼吸加快或气管切开：增加２-３倍腹腔暴露:增加0.5L/2-3h第五页，共68页。体液平衡及渗透压的调节第一节概述神经、内分泌系统调节第六页，共68页。体液平衡及渗透压的调节第一节概述渗透压下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统血容量肾素-醛固酮系统第七页，共68页。酸碱平衡的维持第一节概述动脉血浆PH=7.40±0.5缓冲系统：HCO3-/H2CO3=24.2/1.2（mmol/L）=20/1第八页，共68页。酸碱平衡的维持第一节概述肺：呼出CO2肾：1.Na+-H+排H+

2.HCO3-重吸收储碱

3.产生NH3+中和H+形成NH4+排H+4.酸化尿液第九页，共68页。表现第二节体液代谢的失调浓度失调容量失调成分失调第十页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调（一）等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水。水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失时,可致等渗性脱水。外科最易发生第十一页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调（一）等渗性缺水：第十二页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调病因：1.消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐2.体液丧失在感染区或软组织内：肠梗阻、腹腔内或腹膜后感染、烧伤（一）等渗性缺水：第十三页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调临床表现：1.恶心、厌食、乏力、少尿2.不口渴3.体液丧失≥5%，血容量不足表现4.6~7%，休克表现；代酸/代碱（一）等渗性缺水：第十四页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调诊断：1.病史2.临床表现3.实验室检查提示血液浓缩，无

Na+、Cl-降低，血气酸/碱中毒（一）等渗性缺水：第十五页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调治疗：1.消除病因2.补充等渗溶液3.给予日需量，注意其它离子平衡注：尿量超过40ml/h，补K+（一）等渗性缺水：第十六页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调（二）低渗性缺水：

又称慢性缺水或继发性缺水。水与钠同时缺失，失钠多于失水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。最易休克第十七页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调（二）低渗性缺水：第十八页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调病因：1.消化液的持续丧失：反复呕吐、长期胃肠减压2.大面积慢性失液3.利尿后未注意补钠4.等渗缺水时补水过多（二）低渗性缺水：第十九页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调临床表现：1.恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒2.不口渴3.循环血量下降时，代谢产物潴留出现神经系统表现（二）低渗性缺水：第二十页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调诊断：1.临床表现2.血液浓缩3.实验室检查提示尿液稀释，血Na+、Cl-降低明显（二）低渗性缺水：第二十一页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调治疗：1.消除病因2.补充高渗溶液100~150ml/h3.扩容优先；补钠时先给予半量加日需量4.纠正酸中毒（二）低渗性缺水：第二十二页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调女，50岁，60kg，恶心、呕吐5天入院。入院查血钠130mmol/L，入院当天应补充的钠量是？2013（二）低渗性缺水：(142-130)×60×0.5=360mmol=21g第二十三页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调（三）高渗性缺水：又称原发性缺水。水与钠同时缺失，缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压增高。第二十四页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调（三）高渗性缺水：第二十五页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调病因：1.摄入水分不够/浓度过高：食管癌2.水分丧失过多：大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病大量排尿（三）高渗性缺水：第二十六页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调临床表现：1.2~4%轻度缺水，口渴2.4~6%极度口渴。乏力、少尿、尿比重增高，唇舌干燥，烦躁3.6%以上，精神症状、昏迷（三）高渗性缺水：第二十七页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调诊断：1.病史、临床表现2.实验室检查提示血液浓缩尿液浓缩血Na+升高（三）高渗性缺水：第二十八页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调治疗：1.消除病因2.补充低渗溶液3.1%补液400~500ml加日需量4.补钾、纠正酸中毒（三）高渗性缺水：第二十九页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调病因：1.各种原因所致的抗利尿激素增多2.肾功不全，排尿能力下降3.水摄入过多或输液过多（四）水中毒：第三十页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调临床表现：1.急性水中毒：

颅内高压表现2.慢性水中毒：

软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡

体重增加、潮湿（四）水中毒：第三十一页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调治疗：1.停止水输入2.利尿3.限制输液（四）水中毒：第三十二页，共68页。一、水和钠的代谢紊乱第二节体液代谢的失调等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水发病原因水钠等比例丧失失钠多于失水失水多于失钠发病原理细胞外液等渗细胞内外均丢失细胞外液低渗细胞外液丢失为主细胞外液高渗细胞内液丢失为主临床表现脱水表现，无口渴低钠表现，无口渴脱水表现，有口渴血钠一般无变化血钠降低血钠升高尿钠尿比重增高尿量少，钠降低尿比重增高，钠增多治疗平衡液高钠溶液低渗溶液第三十三页，共68页。二、体内钾的异常第二节体液代谢的失调钾98%存在于细胞内正常钾浓度为3.5~5.5mmol/L低钾血症（hypokalemia）高钾血症（hyperkalemia）

第三十四页，共68页。二、体内钾的异常第二节体液代谢的失调病因：1.长期进食不足2.利尿等排出过多3.钾向细胞内转移或代谢性/呼吸性碱中毒（一）低钾血症：第三十五页，共68页。二、体内钾的异常第二节体液代谢的失调临床表现：1.肌肉的临床表现：肌无力2.心脏受累：传导阻滞和节律异常T波降低、变平或倒置

ST-T段降低、QT间期延长和U波3.代谢性碱中毒、反常性酸尿（一）低钾血症：第三十六页，共68页。二、体内钾的异常第二节体液代谢的失调治疗：1.约每天40~80mmol（3~6g）分次补充2.浓度＜40mmol/L，速度＜20mmol/h3.常需要3~5天的持续补充（一）低钾血症：3g1.5g第三十七页，共68页。二、体内钾的异常第二节体液代谢的失调病因：1.输入过多2.排除障碍3.细胞内钾离子外移（二）高钾血症：第三十八页，共68页。二、体内钾的异常第二节体液代谢的失调临床表现：⒈神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力⒉循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等3.心动过缓或心率不齐心搏骤停⒋超过7mmol/L，都有心电图改变：T波高而尖，QT间期延长，QRS增宽，PR间期缩短（二）高钾血症：第三十九页，共68页。二、体内钾的异常第二节体液代谢的失调治疗：⒈使钾转入细胞内⒉阳离子交换树脂3.透析疗法钙离子拮抗钾（二）高钾血症：第四十页，共68页。二、体内钾的异常第二节体液代谢的失调治疗：⒈使钾转入细胞内①输入碳酸氢钠100~200ml②25%葡萄糖加胰岛素③10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%葡萄糖400ml+胰岛素20U（二）高钾血症：第四十一页，共68页。三、体内钙、镁及磷的异常第二节体液代谢的失调血钙浓度：2.25~2.75mmol/L主要维持神经肌肉稳定性的作用（一）体内钙的异常：第四十二页，共68页。三、体内钙、镁及磷的异常第二节体液代谢的失调⒈低钙血症

急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺受损表现：神经肌肉兴奋性增强的症状治疗：10%葡萄糖酸钙、5%氯化钙（一）体内钙的异常：第四十三页，共68页。三、体内钙、镁及磷的异常第二节体液代谢的失调2.高钙血症

甲状旁腺功能亢进症，骨转移瘤表现：严重头痛、背和四肢疼痛脱钙引起的病理性骨折治疗：低钙饮食（一）体内钙的异常：第四十四页，共68页。三、体内钙、镁及磷的异常第二节体液代谢的失调血镁浓度：0.7~1.10mmol/L对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心脏激动型等方面均有重要作用（二）体内镁的异常：第四十五页，共68页。三、体内钙、镁及磷的异常第二节体液代谢的失调⒈镁缺乏饥饿、吸收障碍、长期丢失、摄入不足表现：同钙缺乏表现类似治疗：0.25~1mmol/（kg.d）

25%硫酸镁15ml/d（二）体内镁的异常：第四十六页，共68页。三、体内钙、镁及磷的异常第二节体液代谢的失调2.镁过多

肾功不全、硫酸镁治疗过当、应激表现：乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降，心传导障碍，心电图同k治疗：10%葡萄糖酸钙对抗纠正酸中毒、缺水，透析（二）体内镁的异常：第四十七页，共68页。三、体内钙、镁及磷的异常第二节体液代谢的失调1.低磷血症

甲旁亢、烧伤、感染、补充不足表现：头晕、厌食、肌无力、抽搐等治疗：注意预防10mmol/d，甘油磷酸钠2.高磷血症继发于低钙血症（三）体内磷的异常：0.96~1.62mmol/L第四十八页，共68页。第三节酸碱平衡的失调Hnderson-Hasselbach方程式PH=6.1+logHCO3-0.03×PaCO2=6.1+log240.03×40=6.1+log201=7.40第四十九页，共68页。一、代谢性酸中毒第三节酸碱平衡的失调病因1.碱丢失过多

2.酸过多

3.肾功能不全CO2呼出↑，排出H+↑第五十页，共68页。一、代谢性酸中毒第三节酸碱平衡的失调临床表现1.疲倦、眩晕、嗜睡，感觉迟钝、烦躁2.呼吸深快3.呼吸酮味4.面红，心率加快，血压偏低5.腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷6.心率不齐、肾衰、休克血气分析第五十一页，共68页。一、代谢性酸中毒第三节酸碱平衡的失调治疗1.病因治疗

2.HCO3-低于15mmol/L补碱

3.边治疗边观察，逐步纠正

4.预防低钙、低钾等并发症第五十二页，共68页。二、代谢性碱中毒第三节酸碱平衡的失调病因1.胃液丧失过多

2.碱性物质摄入过多

3.缺钾

4.利尿的作用第五十三页，共68页。二、代谢性碱中毒第三节酸碱平衡的失调临床表现1.嗜睡、精神错乱或瞻望等2.呼吸浅慢3.低钾血症、缺水的表现4.昏迷血气分析第五十四页，共68页。二、代谢性碱中毒第三节酸碱平衡的失调治疗1.病因治疗

2.HCO3-45~50mmol/L补酸

3.输入等渗盐水或葡萄糖盐水

4.预防低钾等并发症第五十五页，共68页。三、呼吸性酸中毒第三节酸碱平衡的失调病因1.全麻过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和呼吸机使用不当等

2.导致唤起功能障碍或通气-

灌流比例失调的病因第五十六页，共68页。三、呼吸性酸中毒第三节酸碱平衡的失调临床表现1.胸闷、呼吸困难、躁动不安2.头痛、紫绀3.血压下降、瞻望、昏迷4.脑水肿、脑疝、呼吸骤停PH↓，PaCO2↑，血浆HCO3-正常第五十七页，共68页。三、呼吸性酸中毒第三节酸碱平衡的失调治疗1.病因治疗

2.改善通气、换气功能

3.呼吸机

4.吸氧第五十八页，共68页。四、呼吸性碱中毒第三节酸碱平衡的失调病因

癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭呼吸机通气过度等第五十九页，共68页。四、呼吸性碱中毒第三节酸碱平衡的失调临床表现1.呼吸急促2.眩晕，手、足和口周麻木和针刺感肌震颤及手足搐搦3.心率加快或呼吸窘迫综合征PH↑，PaCO2↓，血浆HCO3-↓第六十页，共68页。四、呼吸性碱中毒第三节酸碱平衡的失调治疗1.病因治疗

2.增加呼吸道死腔

3.呼吸机第六十一页，共68页。四、呼吸性碱中毒第四节临床处理的基本原则1.充分掌握病史，详细查体2.相关实验检查3.判断疾病类型及程度4.处理顺序：①扩容②纠正缺氧③纠正酸碱平衡④纠正离子紊乱第六十二页，共68页。病例分析王××，男，18个月，因腹泻、呕吐3天入院。起病以来，每天腹泻6～7次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。体检：精神萎靡，体温37.5℃(肛)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。检验：血清Na+128mmol/L，血清K+3.2mmol/L。问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱。第六十三页，共68页。病例分析一成年女性病人，因结核性腹膜炎和肠梗阻住院手术。手术后禁食，并连续做胃肠减压7天，共抽吸液体2200m1。平均每天静脉输注5％葡萄糖液2500ml，尿量2000m1。手术2周后，病人精神不振、面无表情，全身乏力，嗜睡，食欲减退，两下肢软瘫，两上肢活动不便。体检：脉搏86次／分，呼吸16次／分，血压12.0／8.26kPa(90／62mmHg)，四肢张力减退，两膝反射消失。实验室检查：血清钾1.7mmol／L，血浆HC03-28mmol／L，尿酸性。心电图显示窦性心率，各导联T波低平，有U波。立即开始每日给氯化钾加入5％葡萄糖液滴注，4天后血钾升至4.6mmol／L，一般情况好转，食欲增进、面带笑容，四肢活动自如，膝反射恢复，心电图正常。第六十四页，共68页。病例分析患者，男性，40岁，呕吐；腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。体格检查，体温38.2℃，血压110／80mmHg，汗少、皮肤黏膜干燥。实验室检差：血Na+155mmol/L,血浆渗透压320mmol/L,尿比重>1.020，其余化验检查基本正常。立即给予静脉滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等。2天后除体温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、头晕、厌食、肌肉软弱无力。肠鸣音减弱，腹璧反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压7