危重患者病情观察与护理抢救

什么是危重病？第一页，共60页。一、危重病人的病情观察二、危重病人的护理三、抢救室的管理学习内容第二页，共60页。一、病情观察㈠观察意义：通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。㈡观察方法：1.直接法：视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考。2.间接法：

与医生、家属交流、阅读病历等、借助仪器。㈢观察内容：结合日常工作随时观察通过经常巡视病房主动观察对重点观察对象重点观察第三页，共60页。1一般情况⑴表情与面容⑵皮肤与粘膜⑶饮食与营养⑷姿势、步态与体位⑸呕吐物与排泄物⑹睡眠第四页，共60页。（1）常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。第五页，共60页。⑵皮肤与粘膜贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。第六页，共60页。第七页，共60页。⑸呕吐物与排泄物

(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。第八页，共60页。(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。第九页，共60页。观察TPRBP体温低于35℃或突然升高达40℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续＜90mmHg以下或血压时高时低2生命体征第十页，共60页。意识障碍分类嗜睡：最轻度意识障碍,轻度刺激就可唤醒。意识模糊：其程度较嗜睡深，可有错觉、幻觉、躁动谵语或精神错乱。昏睡：熟睡状态，不易唤醒。醒后不能正确回答问题，停止刺激又熟睡。昏迷：最严重的意识障碍(1)浅昏迷意识大部分丧失，有基本生理反射。(2)深昏迷意识完全丧失，全身肌肉松弛，深浅反射均消失。第十一页，共60页。GCS评分量表

睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1第十二页，共60页。（四）瞳孔的观察瞳孔的形状、大小和对称;对光反射;第十三页，共60页。瞳孔大小改变变小：﹤2mm﹤1mm——针尖样瞳孔(有机磷农药中毒）变大：﹥5mm颅压高，濒死期第十四页，共60页。椭圆形，并伴有散大——青光眼不规则形——虹膜粘连第十五页，共60页。5.

心理状态

有焦虑、恐惧与忧郁等心理反应。

6.特殊检查或药物治疗的观察

1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。

2、一些治疗方法时病人的观察。

3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。第十六页，共60页。

抢救室的管理第十七页，共60页。（一）抢救工作的组织管理建立责任明确的系统组织结构制定抢救方案做好核对工作及时、准确做好各项记录安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论抢救室内抢救器械和药品管理抢救用物的日常维护第十八页，共60页。6.抢救室内抢救器械和药品管理“五定”制度：数量、位置、管理人员、消毒灭菌、检查维修物品保管：不得外借，严格交接班，并记录熟悉各类物品性能及使用方法第十九页，共60页。以能升降的活动床为佳，另备木板一块，作心脏按压时使用1.抢救床第二十页，共60页。2.抢救车第二十一页，共60页。3.抢救器械第二十二页，共60页。抢救器械供氧装置吸痰器第二十三页，共60页。

心电监护仪呼吸机、除颤器第二十四页，共60页。简易呼吸器注射泵第二十五页，共60页。急救药品常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。第二十六页，共60页。

抢救技术第二十七页，共60页。（一）心肺复苏指对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。1、基本生命支持。2、进一步生命支持。3、持续生命支持。第二十八页，共60页。心肺复苏第二十九页，共60页。二、常用抢救技术1基础生命支持BLS：又称为现场急救，是心肺脑复苏（CPR）中的初始急救技术。1、BLS内容2、如何判断呼吸、心跳停止3、BLS实施步骤4、BLS有效指征5、复苏过程中的并发症第三十页，共60页。BLS技术的内容

1、

BLS内容A：airway开放气道

托颈压额法仰头抬颏法托颌法B：breathing人工呼吸频率：成人14一16次／min；儿童18—20次／min；婴幼儿30-40次／minC：circulation胸外心脏按压按压频率：80～100次／min

第三十一页，共60页。如何判断呼吸、心跳停止

2、如何判断呼吸、心跳停止突然面色死灰、意识丧失

大动脉搏动消失：颈动脉呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血第三十二页，共60页。意识丧失呼吸停止拍摇患者并大声询问，如无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。第三十三页，共60页。大动脉搏动消失检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不超过10秒。第三十四页，共60页。3、实施一、基本生命支持（BLS）。1、开放气道：仰面抬颌法，仰面抬颈法，抬举下颌法，。2、人工呼吸：口对口人工呼吸，口对鼻人工呼吸，口对口鼻人工呼吸，气管插管。3、胸外心脏按压：部位，手法，深度，频率二、进一步生命支持（ALS）。应用辅助设备建立和维持有效呼吸和循环。三、持续生命支持（PLS）。脑复苏，防治脑水肿。第三十五页，共60页。BLS有效指征

4、BLS有效指征病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHg面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润散大的瞳孔缩小吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎有尿心电图检查，波形有改变第三十六页，共60页。复苏过程中的并发症

5、复苏过程中的并发症颈或脊柱损伤胃膨胀肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等第三十七页，共60页。

（二）人工呼吸器的使用

人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置，目前，临床使用人工呼吸器比较普遍，常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理。

第三十八页，共60页。目的：维持和增加机体通气量。纠正威胁生命的低氧血症。第三十九页，共60页。使用人工呼吸机的病人第四十页，共60页。危重患者的护理勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤第四十一页，共60页。1.保持呼吸道通畅：2.患者清洁卫生及生活护理(1)眼的保护(2)做好口腔护理(3)做好皮肤护理(4)维持肢体功能危重患者的护理第四十二页，共60页。3．补充营养和水分4．排便异常的护理5．注意安全6．保持引流管通畅7．监测生命体征8．心理护理危重患者的护理第四十三页，共60页。危重病人案例分析陈诗正，男，77岁，汉族，居民，已婚，高淳县阳江镇北固杭村。因：”反复咳痰喘20余年，加重半发力、纳差半月入院。患者二十余年前开始出现反复出现咳嗽、咳痰、喘息，尤其气候变化或受凉后为甚。半月余前受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳黄色痰，易咳出，胸闷气喘明显，伴乏力、纳差，无胸痛，无盗汗、咯血，无畏寒发热，无鼻塞流涕，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，在当地医院输液治疗十天后患者症状略有好转，具体治疗不详，患者今晨突然出现症状加重伴气急、胸闷，遂来我院就诊，门诊拟”COPD伴感染“收入院。患者自发病以来饮食、睡眠欠佳，小便正常，时有便秘，近来体重略有减轻。体格检查：体温37.5℃，脉搏110次/分,呼吸26次/分,血压110/50mmHg

，脉氧78%，神志清楚，精神萎靡，重度贫血貌。平车推入病房，睑结膜苍白，巩膜无黄染及出血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇苍白、紫绀，咽无充血，双肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音粗，可闻及广泛干湿性罗音，四肢末端紫绀，关节活动自如，双下肢无浮肿。既往有咳痰喘病史二十余年，未予重视，否认肺结核、血吸虫、伤寒等病史。否认青霉素药物及食物过敏史。于2014-10-07转上级医院进一步治疗。第四十四页，共60页。初步诊断及辅助检查COPD伴感染、Ⅰ型呼吸衰竭、重度贫血予抗感染、化痰、解痉平喘等支持治疗辅助检查：血气分析，血常规、电解质，大小便常规，肝功能、肾功能、肺炎支原体、痰培养、心电图、胸部CT、心脏彩超等第四十五页，共60页。阳性体征阳性体征：中性粒细胞百分比85.4%，淋巴细胞百分比8.5%，RBC1.29*10^12/L,HGB60g/L血气分析pH：7.410，PCO2：45mmHg，PO2：46.00mmHg，AB：28.0mmol/L，BE：3.6mmol/L，SPO2：78%。N-端脑钠肽前体：757.99pg/ml尿素17.52mmol/L第四十六页，共60页。入院治疗1、来立信、先舒（抗感染）2、奥克（护胃）3、氨茶碱（解痉平喘）4、甲强龙（控制炎症急性发作）5、速尿及安体舒通（利尿）6、成分输血（营养支持）第四十七页，共60页。护理诊断(1)气体交换受损与肺换气功能障碍有关。(2)清理呼吸道低效与呼吸道感染，分泌物黏稠积聚、咳嗽无力、有关。(3)营养失调，低于机体需要量与低热、食欲差、呼吸困难及机体的消耗增加有关。（4）自理缺陷与病人体力及耐力下降有关。(5)舒适度的改变与呼吸困难，长期卧床有关。(6)活动无耐力与呼吸困难、氧供、贫血及耗氧有关。(7)焦虑与呼吸困难、病情危重及对预后不确定有关(7)有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、消瘦有关(8)睡眠型态紊乱与呼吸困难、住院环境有关。（9）潜在并发症：心衰第四十八页，共60页。护理诊断——气体交换受损

目标：患者呼吸困难得到缓解。护理措施：1、提供安静、舒适的环境，保持合适的温湿度。注意保暖、避免直接吸入冷空气。2、协助患者取舒适卧位，常为半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。3、观察病人呼吸困难的程度及全身症状，有无皮肤、口唇紫绀等缺氧的症状。4、指导患者缩唇式呼吸，从而改善呼吸困难。5、遵医嘱予以面罩吸氧6-8L/分，以快速提高氧分压，纠正呼衰。护理评价患者呼吸困难得到缓解。第四十九页，共60页。护理诊断——清理呼吸道低效

目标：患者能有通过效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。护理措施：1、提供安静、舒适的病区环境，保持病室温湿度适宜。2、协助患者取半卧位，翻身拍背q2h，指导患者多饮水约2000ml/d，提供痰杯，稀释痰液利于排出。3、指导患者有效的咳嗽、咳痰，及时观察病人咳出痰液的颜色、性状、量，并记录，发现异常及时通知医生进行处理。4、必要时遵医嘱应用抗生素、祛痰药及做雾化吸入，予以雾化知识宣教，告知其药物的副作用，并观察用药后的疗效和不良反应。护理评价患者能有通过效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。第五十页，共60页。护理诊断——营养失调，低于机体需要量

目标：患者营养得到改善。护理措施：1、评估病人的营养状况及饮食习惯，向患者及家属讲解营养对疾病治疗的重要性。2、饮食指导：高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。3、增进食欲：保持口腔清洁；进餐前适当休息，避免不良刺激；经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食；提供舒适的进餐环境；餐后避免平卧。4、必要时静脉补充营养。护理评价患者营养得到改善。第五十一页，共60页。护理诊断——自理缺陷

目标:患者生活能及时得到满足。护理措施：1、将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。2、指导患者学会使用呼叫器，如有需要，及时按铃，护士应经常巡视病房，与患者沟通，帮助患者解决生活需要。3、留家属陪护，使病人身心需求能得到基本满足。护理目标患者生活及时得到满足。第五十二页，共60页。护理诊断——舒适度的改变

目标：患者的舒适感增强。护理措施：1、嘱患者卧床休息，协助患者取舒适的体位。以半卧位为宜，利于改善呼吸困难。2、保持床单元的清洁、干燥、平整，避免排泄物的刺激造成不舒适。3、提供安静舒适的病区环境，促进舒适。护理评价患者的舒适感增强。第五十三页，共60页。护理诊断——活动无耐力

目标：患者活动耐力增强。护理措施：1.鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。2.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。3.将便器放在床旁，以方便病人拿取。4.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理5.指导病人使用床栏、扶手等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。护理评价患者活动耐力增强。第五十四页，共60页。护理诊断——焦虑

目标：患者焦虑感减轻或消除，情绪稳定。护理措施：1、心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向病人及陪患解释清楚呼吸衰竭的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。2、多与患者及家属沟通交流，让其转移注意力，减轻焦虑。3、家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重要性。护理评价患者焦虑感减轻，情绪稳定。第五十五页，共60页。护理诊断——有皮肤完整性受损的危险

目标：患者住院期间未发生压疮。护理措施：1、护士在工作中勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。3、避免局部皮肤受刺激，保持床单位