临床医学导论之概论宗兆文

临床医学导论之概论宗兆文第1页，共61页，2023年，2月20日，星期三教学内容临床医学的学科范畴临床医学的任务与特点临床医学发展历程简介（部分内容自习）临床医学的学习方法（重点讲述）第2页，共61页，2023年，2月20日，星期三教学目标掌握现代临床医学的任务及其特点临床医学中学习方法和要求了解临床医学的范畴医学发展简史第3页，共61页，2023年，2月20日，星期三01临床医学的学科范畴CategoryofClinicalMedicine第一部分第4页，共61页，2023年，2月20日，星期三1.学科定位医学学科分类与代码（1）根据国家技术监督局批准《中华人民共和国学科分类与代码国家标准》，2009年修订，5个门类，58个一级学科，573个二级学科。医药科学门类下有6个一级学科：310基础医学320临床医学330预防医学与卫生学340军事医学与特种医学350药学360中医学与中药学第5页，共61页，2023年，2月20日，星期三320.11临床诊断学7320.14保健医学：4320.17理疗学：320.21麻醉学：4320.24内科学：11320.27外科学：14320.31妇产科学：7320.34儿科学：320.37眼科学：320.41耳鼻咽喉科学：320.44口腔医学：10320.47皮肤病学：320.51性医学：320.54神经病学：320.57精神病学：包括精神卫生及行为医学等320.61急诊医学：320.64核医学：320.67肿瘤学：8320.71护理学：7320.99临床医学其他学科：320

临床医学

二级学科

三级学科

划分情况第6页，共61页，2023年，2月20日，星期三1.学科定位医学学科分类与代码（2）根据《教育部学位授予和人才培养学科目录》，2011年修订后分为13个学科门类，110个一级学科，如医学门类下有11个一级学科：外科学与野战外科学教研室1001基础医学1002临床医学1003口腔医学1004公共卫生与预防医学1005中医学1006中西医结合医学1007药学1008中药学1009特种医学1010医学技术1011护理学第7页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室2.学科分类分类方法与趋势（1）传统划分方法医疗服务的对象疾病的特性治疗手段的不同第8页，共61页，2023年，2月20日，星期三内科学与外科学内科学InternalMedicine临床医学的基础学科按照人体各个系统纵横论述病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防借助药物进行体内干预与调控外科学Surgery/Chirurgia临床医学的重要组成部分按照病因分类，外科疾病分为五类诊断、预防、治疗、疾病发生与发展规律借助外部技术去除、修复与矫正药物？手术？第9页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学的病因分类

损伤Injury

由致伤因子引起的人体组织破坏

感染Infection

致病微生物侵袭人体导致的损害

肿瘤Tumor

机体细胞增生与异常分化形成的新生物

畸形Deformity

先天性或后天性畸形

其他如：梗阻、循环障碍、结石等

第10页，共61页，2023年，2月20日，星期三（2）学科划分的相对性①

疾病对象与治疗阶段的转化：一般：内科（药物治疗）；外科（手术治疗）特殊：内科与外科治疗，相互结合与转化化脓性感染/脓肿，胃十二指肠溃疡②

治疗方法或途径的变化：以往需要开放手术治疗体外震波碎石治疗内镜下肠息肉切除、经尿路碎石、前列腺切除心脏房间隔、室间隔缺损的血管介入治疗脑动脉瘤、冠状血管疾病的血管介入治疗以往不能实施的手术体外循环或低温麻醉经鼻蝶入路垂体瘤切除……第11页，共61页，2023年，2月20日，星期三（3）学科发展趋势专业化：成熟、独立与细分专科化：深度、广度的拓展交叉化：渗透、重组、内外科逆向互动微创化：小切口、新途径自然腔道、体腔镜、血管介入第12页，共61页，2023年，2月20日，星期三02临床医学的任务和特点第二部分第13页，共61页，2023年，2月20日，星期三临床医学（Clinicalmedicine）1.学科定义1.学科定义是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的科学；是直接面对疾病、病人，对病人直接实施治疗的科学。Theartandscienceofthediagnosisandtreatmentofdiseaseorinjury,andthemaintenanceofhealth.第14页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室（1）治病和维护健康它根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。（2）育人具备基础医学、临床医学的基本理论和医疗预防的基本技能，能在以下领域从事医疗及预防、科研等工作的医学高级专门人才。（3）临床观察和研究2.学科任务第15页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室3.学科特性（4）（1）应用科学属性临床医学需要在基础医学取得的知识基础上诊治病人临床医学知识的积累很大程度依赖临床实践借鉴和参阅他人、文献资料之经验基础科学：如数、理、化、天、地、生等学科应用科学：如各种工程技术第16页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室（2）研究对象的特殊性同许多应用科学相比较，临床医学的活动并不局限或停留于对已知理论的应用它的研究对象具有相当多的未知因素医学的研究对象是自然界最高级的生物：人人的生命活动受各种自然因素和社会因素的综合作用其复杂性大大超过其他自然科学第17页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室（3）在实践中发现与探索不能等待基础医学把未知因素全部弄清后再去治病只能努力减少这些未知因素的影响设法达到治病救人的目的不管医生是否“认识了”面临的疾病即使基础理论尚不清楚病总是要治的通过试探或凭经验去解决实践中存在的问题在实践中发展和完善临床医学同时推动或引导基础医学这是与许多应用科学显著的区别之一有求必医摸索≠盲干第18页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室（4）与其他学科的关联性临床医学以基础医学为基础临床医学是基础医学的摇篮临床医学的发展有赖于其他学科的进步临床医学与军事医学、预防医学相互支撑第19页，共61页，2023年，2月20日，星期三03临床医学的发展历程简介第三部分第20页，共61页，2023年，2月20日，星期三医学发展史（简图）古埃及古印度巴比伦中国古希腊古罗马意大利.拜占庭欧洲西医学周.秦.汉汉.三国.晋隋唐.宋.金.元明.清中医学阿拉伯BC4000年BC450-BC1世纪BC1世纪-4世纪末5-15世纪（中世纪）16-19世纪19世纪以后古代中世纪近代现代第21页，共61页，2023年，2月20日，星期三1、古代医学BC4000----DC4世纪BC4000年BC450-BC1世纪BC1世纪-4世纪末5-15世纪（中世纪）16-19世纪19世纪以后第22页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室1、古代医学发源

BC4000----DC4世纪医学是最古老、最基本的科学，医学与整个人类发展史并行。古代经验医学持续时间很长，分为：古代东方医学：古代东方是人类文化的摇篮，主要指埃

及、印度、巴比伦和中国。起源于大河流域：埃及人：尼罗河流域巴比伦人：底格里斯河和幼发拉底河流域印度人：印度河和恒河流域中国人：黄河流域古代西方医学：古希腊亚历山大里亚古罗马第23页，共61页，2023年，2月20日，星期三2、中世纪医学

476-1453BC500年BC450-BC1世纪BC1世纪-4世纪末5-15世纪（中世纪）15-17世纪18-21世纪第24页，共61页，2023年，2月20日，星期三2、中世纪医学（公元5-15世纪）欧洲中世纪指公元5~15世纪，从医学史来讲，也就是自盖仑以后到文艺复兴人体解剖学兴起这段时间。这个时期因为科学和医学都没有发展，因而有人把它称为医学的黑暗时期。这期间值得一提的是发源于希腊医学的支流贯穿了拜占庭和阿拉伯。外科学与野战外科学教研室第25页，共61页，2023年，2月20日，星期三文艺复兴时期

14世纪中叶-17世纪初

欧洲文化与思想发展的重要时期

推动科学与艺术进步医学革命

文艺复兴与医学复兴的完整关系相当复杂

广义：医学复兴开始于12世纪

到16世纪轮廓分明17世纪掀起医学革命的浪潮BC4000年BC450-BC1世纪BC1世纪-4世纪末5-15世纪（中世纪）16-19世纪19世纪以后第26页，共61页，2023年，2月20日，星期三3.近代医学

16-19世纪BC4000年BC450-BC1世纪BC1世纪-4世纪末5-15世纪（中世纪）16-19世纪19世纪以后第27页，共61页，2023年，2月20日，星期三（1）人体解剖学的建立盖伦（Galen）130-201首部比较完整的解剖学著作《医经》达·芬奇：700多幅解剖图维萨里（AndressVesalius）1514-15641543年出版《人体结构》近代解剖学奠基人解剖学开启外科临床的大门外科医师终生伴侣第28页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室（2）病理学、生理学病理学外科从技术上升到科学生理学外科从局部扩展到整体J.Hunter1728-1793实验外科的开拓者第29页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室（3）影响临床医学的主要事件19世纪三大科学发现能量守恒和转化定律：生物界的物质代谢运动生物进化论：胚胎发育与遗传学显微镜技术的发展和细胞学说：基础医学医学从依赖经验的推理和形而上学的思辨，转变为凭借物理、化学实验研究和对疾病实体的客观、细致的观察。第30页，共61页，2023年，2月20日，星期三①显微镜应用②帕雷：外科学之父③西登哈姆：近代临床医学之父④预防医学：1980年WHO宣布消灭天花⑤病理解剖学：把“病灶”与临床症状联系起来⑥药理学：由阿片提出吗啡，由金鸡纳皮提出奎宁⑦诊断学：叩诊法，听诊器⑧辅助诊断手段：血压测量，体温测量，光学器械，体腔镜⑨放射诊断技术：伦琴发现X射线，居里夫妇发现镭⑩国际红十字会（ICRC）成立开办护理学校外科学与野战外科学教研室11第31页，共61页，2023年，2月20日，星期三第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室（4）19世纪40年代起外科学的进步19世纪之前，外科非常落后。疼痛、感染、出血等主要基本问题未得解决，这限制了手术的数量和范围。19世纪中叶，解剖学的发展和麻醉法、防腐法和无菌法的应用，对19世纪末和20世纪初期外科学的发展，起了决定性的作用。第32页，共61页，2023年，2月20日，星期三第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室①手术疼痛

没有麻醉的岁月

发现麻醉药物与麻醉技术之前，外科医生只能控制病人、忍受疼痛、缩短手术过程、快速完成手术的方法实施治疗。图中再现病人被强拉硬扯弄上手术台，并用金属器具死死锁住的场景。第33页，共61页，2023年，2月20日，星期三第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室1846年10月16日美国牙科医生莫顿（WilianThomasMorton）在麻省总医院进行乙醚麻醉下外科手术的公开演示开启了麻醉学作为独立专业的历史第34页，共61页，2023年，2月20日，星期三第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室②伤口感染

无菌理念与消毒法1846，匈牙利产科学教授Semmelweis（塞麦尔威斯）采用漂白粉消毒双手防止产褥热（抗菌理念的开端）1867，英国外科医生Lister（李斯特）采用石炭酸清洗伤口和器械、伤口敷料减少手术感染（奠定了抗菌术的基本原则）1877德国Bergmann，研究蒸汽灭菌对手术用布单、敷料、器械等进行灭菌（建立无菌术）1889，德国Fubringer，提出手臂洗手法1890，美国Halsted，推广戴橡皮手套第35页，共61页，2023年，2月20日，星期三第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室③手术出血

血型发现与输血技术改进1872，英国，Wells，介绍止血钳1873，德国，Esmarch，倡导在截肢时使用止血带1818，产科医生，JamesBlundell（布朗德尔博士）开人类异体之间输血先例第36页，共61页，2023年，2月20日，星期三4、现代医学

20世纪以来BC500年BC450-BC1世纪BC1世纪-4世纪末5-15世纪（中世纪）16-19世纪19世纪以后第37页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室20世纪的医学近代医学经历了16-17世纪：奠基18世纪：系统分类19世纪：大发展到20世纪，与现代科学技术紧密结合发展为现代医学20世纪医学特点向微观和宏观方面发展第38页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室（1）现代医学的特点一方面向微观发展：医学研究从细胞水平向分子水平迈进另一方面向宏观方面发展：其一是人们认识到人本身是一个整体；其二是把人作为一个与自然环境和社会环境密切相互作用的整体来研究。开始向恶性肿瘤、病毒性疾病和衰老等发起攻击。医学分科专门化，而各学科专业间又交叉融合，形成现代医学的特点之一。

心脏病学、内分泌学、精神病学、神经病学、整形外科学影像医学、胃肠病学、康复医学和老年医学等专科第39页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室（2）医学模式转变理论基础

病因学说

治疗策略神灵医学模式

魔鬼、灵魂作祟

祛鬼避邪、祈祷等自然哲学医学模式（整体论）

自然哲学：四体液理论，阴阳五行学说

自然－机体平衡失调

调整平衡：放血、通便、药物、摄生法等生物医学模式

（还原论）

近代自然科学：物理学化学生物学

可测量的生物学变量偏离正常

纠正偏离正常的变量：药物外科等生物-心理-社会医学模式（还原论－整体论）

现代自然科学：物理学、化学生物学、心理学社会学；复杂性科学：可测量的生物学变量偏离正常心理障碍社会经济因素生物、心理整体治疗纠正不良生活方式改善社会经济状况保护环境第40页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室抗生素药物应用：青霉素（1929），磺胺（1935）低温麻醉与体外循环（心脏直视手术）显微手术（1960）（推动了创伤、整复和器官移植）器械改进和人工材料微创技术介入技术内镜技术液体治疗营养支持其他冷冻、微波、X刀，伽马刀等（3）临床医学迅速发展阶段第41页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室高新技术生物工程技术对医学正起着更新的影响免疫学、医学分子生物学的进展，癌基因的研究，已渗透到外科学各领域，使外科学发生了又一次质的飞跃。循证医学的出现对传统的临床实践经验总结产生了甚大的冲击。21世纪的外科学将会发生巨大的、多方面的改变人类基因组、蛋白组计划、干细胞技术、纳米技术、组织工程等高新技术的广泛开展和完善，以及机器人外科手术和远程微创外科手术取得成功，使外科学正面临着腾飞的机遇。3D生物打印技术第42页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室微创外科通过微小创伤或微小入路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，以达到治疗目的的医学科学分支其特点是对病人的创伤明显小于相应的传统外科手术微创外科是临床医学20世纪80年代兴起的高新科技其最杰出、最典型的代表是内镜技术，如电视腹腔镜技术是本世纪末光电领域现代高科技与现代外科学有机结合产生的一场外科领域新技术是现代外科发展史上的一次革命也是一个新的里程碑具有创伤小，并发症低，病人痛苦少，恢复快等优点成为21世纪外科发展的主要方向之一MIS，MinimallyInvasiveSurgeryMAS，MinimalAccessSurgery第43页，共61页，2023年，2月20日，星期三内镜诊疗技术脑室镜眼科内镜鼻腔内镜喉镜气管与支气管镜胃镜（胶囊）胸腔镜腹腔镜膀胱镜与输尿管镜宫腔镜（胎儿）肠镜关节镜椎间孔镜脊髓（硬膜外）腔镜第44页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室达芬奇机器人手术系统机器人手术使手术更准确、精细使医生视线难以直视部位手术更便利使远程手术成为可能第45页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室（4）新挑战新型传染病：艾滋病、SARS、疯牛病恶性肿瘤：仍无有效的治疗方法医学技术带来的社会伦理问题婴儿出现机体畸形体外受精、试管婴儿技术产前检查安乐死euthanasia克隆胚胎第46页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室人类疾病谱的变化未来科学技术的进步人类将会接触到许多新的物质或生存环境条件如：电磁波、人工合成物质、人工气候优越的生活方式，紧张的生活节奏等等这些因素可能对人的健康产生什么影响尚难以预料

临床医学发现与探索新疾病的功能将依然存在第47页，共61页，2023年，2月20日，星期三04临床医学的学习方法第四部分第48页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室方法书本知识和临床实践并重重视“三基”培训，奠定扎实基础正确认识“疾病”与“患者”-人文坚持循证医学理念坚持临床科研思路发挥主观能动性您准备怎么学习？第49页，共61页，2023年，2月20日，星期三注重临床观察、思考与归纳观察与记录（单个患者）采集病史，体格检查，收集临床资料，选择辅助检查，记录心得体会复习与印证结合患者临床表现，重点复习教材的相关内容结合对具体患者诊治过程的感性认识，深化疾病的理论阐述的理解和记忆积累与比较（多个患者）接触患者的数量增多，理论→实践→再理论→再实践多次强化多个患者之间的共性与特性汇总与提高1.书本知识与临床实践并重第50页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室2.坚持“三基”并重原则

1）基本知识①基础医学知识②其他临床学科的知识前者如要做好腹股沟疵的修补术，就必须熟悉腹股沟区的局部解剖施行乳癌手术，就应了解乳癌的淋巴转移途径后者如要鉴别阻塞性黄疽与肝细胞性黄疽，要掌握肝细胞性黄疽的临床特点如给糖尿病病人手术，应懂得手术前后如何纠正糖的代谢紊乱临床医生对基本知识的学习要认真，达到准确无误若认为这类知识较粗浅而无须用心，结果会使自己认识模糊不但不能处理好疾病疾病，也不能正确地作出诊断和鉴别诊断第51页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室2）基本技能病史记录与病历书写体格检查在现代影像学诊断迅速发展和日趋完善的情况下仍须强调而不应忽视体格检查的作用和重要性培养全面了解和判断病情的能力无菌观念消毒方法基本操作切开、分离、止血、结扎、缝合、引流、换药按照规范操作流程，不可草率行事，确保诊疗效果血管穿刺、胃肠减压、气管插管或切开、胸膜腔闭式引流、导尿等都需认真学习，掌握使用第52页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室3）基础理论是临床医生从事临床工作的基本指导方向具有扎实的基础理论是理论与实际相结合的前提是临床工作中个性与共性的认识基础是开拓思路，发现问题，寻找突破与创新的助手通过临床实践，加深理解、加深认识力求避免“知其然而不知其所以然”只会施行手术，而不知道为什么要施行这样的手术，容易造成医疗工作中的差错，甚至危害病人要解决异体皮肤和器官的移植问题，就必须了解人体的免疫反应认识到在创伤和感染过程中出现的器官血流量减少和再灌注损伤、炎症介质的作用、内毒素血症和细菌移位等在多器官功能障碍综合征发生中所起的重要作用，才会早期采取相应的正确措施，有效地预防其发生第53页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室3.正确认识疾病与患者书本上学到的是：“疾病”的知识医生所面对的是：患病的“患者”书本上关于疾病的描述：是某一疾病带有普遍性的共性每一个患者：有其各自的个性这种个性不仅仅是疾病表现上的差异还包括患者的心理活动和社会联系对疾病的影响没有对疾病共性的书本知识，根本不可能介入临床诊治工作正确的诊断和有效的治疗措施，来自于：患者的信任每一个具体患者的主诉、症状、体征表现进一步诊断分析所需的个体化的、翔实的临床资料结合已有的基础医学知识对所得的第一手资料的综合分析透过现象对疾病本质的认识不可能简单地从书本上直接获得第54页，共61页，2023年，2月20日，星期三外科学与野战外科学教研室坚持以病人为中心医疗服务充分体现对患者关爱体贴理解并尊重患者的信仰和价值观尊重和保护患者