中西医结合治疗男科疾病

中西医结合治疗男科疾病第1页，共164页，2023年，2月20日，星期三售价28元售价65元售价28元第2页，共164页，2023年，2月20日，星期三中西医诊治的总的思路与策略疗效最大化不良反应最小化简、便、廉男科疾病谱的变化熟悉中西医治疗方法的优势第3页，共164页，2023年，2月20日，星期三内容提要中西医结合治疗男科疾病一、前列腺炎的治疗二、男性不育症的治疗三、勃起功能障碍的治疗四、改良式阴茎背神经远端部分切断术第4页，共164页，2023年，2月20日，星期三急性前列腺炎急性前列腺炎患者发病急，多数以发热、尿频、尿急、尿痛，尿常规检查尿中有大量的白细胞WBC为特点诊断主要以急性膀胱炎鉴别，诊断通过病史、症状、体征和实验室检查诊断并不困难第5页，共164页，2023年，2月20日，星期三该病的治疗应用药及早、规则、足量、复查以及足疗程为原则，在疾病的初中期主要以抗生素为主，辅以中药治疗，增加其疗效第6页，共164页，2023年，2月20日，星期三在疾病的后期可以减少抗生素的剂量，以中药为主，国内外推荐急性前列腺炎的疗程为1个月以上第7页，共164页，2023年，2月20日，星期三在选择抗生素的原则，在中段尿培养结果未出来之前，可根据经验用药，既往未用过喹诺酮类药，首选喹诺酮类药。若曾经用过喹诺酮类药，可以选择头孢类药物，一般以二、三代头孢类药物为主，给药途径建议先静脉给药7~15天后，改口服用药。同时根据病情可以合并抗厌氧菌的药物。第8页，共164页，2023年，2月20日，星期三

根据培养结果，选择高度敏感性的药物。若通过一定时间规范的中西医治疗，高热仍然不退，主要从两二方面考虑，一是致病菌对选择的药物是否敏感；。二是急性前列腺炎炎症未控制，有合并症发生，如考虑形成前列腺脓肿，应该及时做前列腺B超或CT检查。，前列腺脓肿的治疗，治疗应尽早做脓肿切开，以便引流通畅第9页，共164页，2023年，2月20日，星期三痊愈的标准

在治疗后痊愈的标准除患者自觉症状消失外，尿和前列腺液均正常才能判断痊愈，而不是仅仅是以病人自觉症状消失为标准（血PSA正常）第10页，共164页，2023年，2月20日，星期三误诊误治误认为感冒诊治为泌尿系感染疗程不足症状消失过量大量的抗生素应用第11页，共164页，2023年，2月20日，星期三优化设想第一阶段，先消炎输液治疗，辅以清热解毒中药，促进炎症的吸收，7～15天。第二阶段，该口服消炎药物10～15天，中药清热解毒，活血化瘀，加上健脾护胃。第三阶段，中药活血化瘀，行气止痛，兼清热解毒第12页，共164页，2023年，2月20日，星期三中药选择清热解毒：五味消毒饮加减金银花野菊花蒲公英紫花地丁，冬葵子，黄柏，牛膝，败酱草，花粉，赤芍6克，甘草梢6克，王不留行9克。活血化瘀：仙方活命饮等可以按中医的卫气营血辨证卫：银翘散气：白虎汤营血晚期，前列腺脓肿，脓血症，清营汤第13页，共164页，2023年，2月20日，星期三误诊误诊后果症状在短时间复发（1～2个月）血WBC明显降低射精过快未见脓肿发生第14页，共164页，2023年，2月20日，星期三病例讨论

患者×××，诊断急性前列腺炎，治疗不规范，在持续治疗6周后，症状消失，但多次前列腺液中WBC满视野（有时20～30个/HP），治疗长达4个月，患者已婚未生育，下步该怎么办？第15页，共164页，2023年，2月20日，星期三慢性前列腺炎的治疗第16页，共164页，2023年，2月20日，星期三西药治疗

前列腺炎的治疗是经验性的，且治疗效果并不能令人满意。抗生素仍被多数泌尿男科医师用作一线、二线乃至三线的治疗手段，除此以外，α-受体阻滞剂、别膘呤醇、戊聚糖多硫化物、止痛剂、前列腺按摩已用于小范围研究及无对照的临床试验中。第17页，共164页，2023年，2月20日，星期三一、西药治疗

2000年10月NIH对治疗的选择作了以下建议:第一线治疗为抗生素、α-受体阻滞剂、抗炎药物第二线治疗为理疗(包括微波)、植物制剂第三线治疗为保列治

因各类型的前列腺炎具备各自不同的特点，因而在治疗上具有特殊性。第18页，共164页，2023年，2月20日，星期三一、治疗Ⅲ型前列腺炎

多认为抗生素无效，即使暂时缓解，症状常反复出现。可先用2周抗生素以消除可能潜在的感染，如无效再采用其他方法。第19页，共164页，2023年，2月20日，星期三一、治疗Ⅲ型前列腺炎综合治疗方案：对有明确病原体的患者，针对病原体及药敏试验，选择合理抗生素治疗。如UU、CT感染。未检出病原体的多采用理疗、消炎、解痉、镇痛、补充锌剂及维生素，必要时应用抗生素治疗。精神症状应给予心理治疗。

手术治疗：一般不采用。第20页，共164页，2023年，2月20日，星期三一、治疗ⅢA型前列腺炎短期试用抗生素。无效则不继续使用。抗炎和改善症状的综合治疗为主。规律的前列腺按摩；功能性下尿路梗阻的病人：α受体阻滞剂；非甾体类抗炎药物可起到抗炎和缓解疼痛的双重作用，局部用药(纳肛)效果可能更好；其他一些药物或治疗方法：如环氧化酶抑制剂、植物药、解痉药、抗抑郁药、生物反馈技术、前列腺热疗等均可试用。5-α还原酶抑制剂有效，可降低血PSA水平、缓解症状、并可使前列腺的体积缩小，对老年特别是合并有BPH的患者尤佳。

第21页，共164页，2023年，2月20日，星期三一、治疗ⅢB型前列腺炎无特效治疗手段缓解症状，减轻痛苦为主要治疗目的用于3A型的可缓解症状的药物和方法，均可适用于ⅢB型。止痛药、α-受体阻滞剂、肌松药、抗抑郁药配合使用或同时使用有一定的帮助，但疗效不佳。第22页，共164页，2023年，2月20日，星期三一、治疗ⅢB型前列腺炎推荐方案：特拉唑嗪1mg，每天1次，睡前服用；4d后改为2mg，每天1次，维持6个月；地西泮2～5mg，每天3次，双氯酚酸钠栓每晚纳肛，每次一粒，连用一个月以上。辅以热水坐浴、抗炎药物缓解症状。有学者通过生物反馈技术训练、调节盆壁肌群的舒缩来达到治疗目的。第23页，共164页，2023年，2月20日，星期三一、治疗Ⅲ型前列腺炎由于ⅢBA和ⅢB病因未明，临床表现又多种多样，因而任何单一的治疗方法都不可能对所有的病人均产生理想的疗效。治疗应根据病情及个体化的原则，缓解症状为主要目的。根据NIH的总结，不论Ⅱ、ⅢA、ⅢB型前列腺炎，＞40％的患者对抗感染治疗反应较好。一般主张用药4～6周。对药物反应不良者，不主张继续应用。第24页，共164页，2023年，2月20日，星期三二、中药治疗一般归入“淋症”、“精浊”、“白浊”等范畴。疗效肯定第25页，共164页，2023年，2月20日，星期三（一）从教材看CP中医药论治发展3、新世纪教材（七版）：相火妄动、湿热壅滞、气血瘀阻、肾阴、阳不足相关。三个基本病理环节：肾虚（本）、湿热（标）、瘀滞（变）。主要辨证分型有四型：（1）湿热蕴结证：八正散、龙胆泻肝汤（2）气滞血瘀证：前列腺汤（3）阴虚炎旺证：知柏地黄丸（4）肾阳虚损证：济生肾气丸第26页，共164页，2023年，2月20日，星期三（二）

前列腺炎中医治疗的若干问题

无CP之说。中医治疗是针对疾病特定的阶段。必然症，或然症。治疗思路复杂多样。同病异治，异病同治等。诸多的治疗大法。可喜的是，慢性前列腺炎的临床表现虽然多样性，临床主要集中于排尿症状和疼痛症状。为临床策略提供了主攻方向，也是中医药治疗CP的优势方向。治疗应遵循辨证论治的基本原理。第27页，共164页，2023年，2月20日，星期三诊断——主要的病机（1）湿热为患：湿热下注为共识。原因主要：湿热之品摄入过量有关；感受湿热之邪（病原菌）。20世纪初到八十年代末，中医药治疗CP临床文献约75%是从清热利湿角度出发。研究表明清热解毒中药具有抗菌、抗病毒、解热、消炎作用。曾用龙胆胆泻肝汤治疗CP取得疗效，但久服必伤脾阳，中病即止难以实施。第28页，共164页，2023年，2月20日，星期三诊断——主要的病机（2）瘀血内阻：出现诸多的疼痛症状微观病理：多样、腺管管腔狭窄、阻塞、纤维化等变化，符合中医气滞血瘀、不通则痛的病理机制。多数医家认为湿热瘀结为本病的主要病机。有作者对上世纪末10年间的625篇文献进行统计分析，发现在内治法及分型论治研究中，清利与活血并用治疗CP的报道较多，约占治法和方药研究的33.3%。

第29页，共164页，2023年，2月20日，星期三诊断——主要的病机（3）肝郁气滞：主要病机主要与肝有关。理由有三：第一是肝经的循行路线的原因；第二是病人疼痛多有胀痛，坠痛，似痛非痛等气滞不通的表现。常常表现为十分在意躯体微小的变化，症状容易受得暗示而被诱导，多愁善感，郁闷不舒，不适不可名状，或焦虑、抑郁等绪障碍。符合中医情志不遂类疾病，与中医肝的功能失常密切相关。第三是因为有了气滞不通的前提，才会出现瘀阻的结果第30页，共164页，2023年，2月20日，星期三诊断——主要的病机一项与活血化瘀法随机对照的临床试验表明：疏肝理气治疗CP有如下优势：①明显改善疼痛或不适及排尿症状；②未见明显的副作用；③在提高Ⅲ型前列腺炎病人生活质量上优于活血化瘀法。代表方：艾可合剂（院内制剂）（柴胡、白芍、枳壳、甘草、乌药等）药理研究：镇痛、促进巨噬细胞的吞噬功能、镇静、镇痛、解痉、抗病毒、抗炎、抗过敏、诱生干扰素、促进免疫功能等。第31页，共164页，2023年，2月20日，星期三诊断——主要的病机证候多样性，除了常见的湿热、肝郁、瘀阻表现外，还可见到：阴虚阳虚痰浊脾虚气虚第32页，共164页，2023年，2月20日，星期三辨寒热虚实的对策寒：桂枝热：虚热：知母、黄柏实热：瞿麦、四妙虚：黄芪实：气滞：四逆散；

瘀阻：桃仁、红花

第33页，共164页，2023年，2月20日，星期三诊断——复合证型权重辨主症兼症应明辨：围绕主症的临床加减：疏肝理气（艾可合剂）为大法的前提下，伴湿热下注：的加些清热利湿药如瞿麦等；热重于湿：加清轻利小便的药，如白茅根，淡竹叶等；相火盛：加知母、黄精、生地黄等；瘀症明显：加桃红、水蛭等。主症兼症转化辨：如果兼症的表现突出变为主症，选药思路一定变。一个以相火内扰为主的病变特征，选药时可能就以知柏地黄汤为主方，再加一些疏肝理气的药。第34页，共164页，2023年，2月20日，星期三治疗——经方汤证符合疗佳经方的循证医学内涵人的试验与动物试验天下第一方尿频，尿细，尿无力伴夜尿增多，表现为阳气不达，膀胱气化不利的小便不利，如无舌脉其它特异性的表现，运用《伤寒论》五苓散常可取得疗效。第35页，共164页，2023年，2月20日，星期三治疗——专方专药临证辨是症变药变思路变的辨证的特色。症变药变：在疏肝理气治法中，肝郁疼痛明显，重用白芍，一般达20克以上，治疗原则倾向于柔肝；寒痛明显，加用川芎、香附子药量；气滞明显重量用枳壳。思路变：肝郁＜瘀阻，在原专方的基础上，重用水蛭、桃仁、酒大黄等药，辨证思路是化瘀为主，疏肝为辅，是随着疾病的变化医生处方思路也变的结果，符合中医辨证论治的思想。第36页，共164页，2023年，2月20日，星期三治疗——专方专药临证辨思路变体会：我们常常重用如下药物改变主方的组方原则：热重：重用瞿麦、栀子、淡竹叶、或白茅根、蒲公英等清利而不伤正；寒重：重用桂枝；阴虚重：去相火：知母、黄柏为第一要药；瘀甚：水蛭、桃仁、酒大黄。大黄运用注意二点：服药后大便次数的增加每日＜3次，开始出现排便不畅或便结应及时停药。少用生大黄，而多用酒大黄，用量由小渐大，从3克开始增加。第37页，共164页，2023年，2月20日，星期三治疗——宏观结合微观辨1什么是中西医结合，它的内涵是什么进行了多年探讨，观点众说纷纭，其中一部分学者认为中西医结合就是西医的病理，结合中药的药理？我认为应该进一步明确什么是中药的药理，不能只理解目前研究的中药药理的成果部分，这部分还应包括了中药本身四气五味的的基本的原理，只有这样，才不违背中医疗法的基本原则。第38页，共164页，2023年，2月20日，星期三治疗——宏观结合微观辨2由于前列腺炎病因复杂，临床中会遇到疗效与愿违的情况，这时在宏观辨证的基础上，参考近代药理学的有关研究，有时会增加疗效。但一味追求这一点，就有恐违背中医处方原则。结合现代药理学的研究成果必须不违背中药组方大原则的前题下进行，否则疗效反减或副作用增加。如一个虚寒体质的人运用苦寒清热药。处方选药灵活万变则中医治法不能被改变。第39页，共164页，2023年，2月20日，星期三治疗——宏观结合微观辨3疼痛与局部平滑肌痉挛有密切关系，选用白芍、元胡、甘草以理气缓急止痛黄柏、半边莲的现代药理发现二者所含小檗碱有α受体阻滞剂作用，进一步缓解平滑肌痉挛，盆底肌肉松弛EPS中白细胞数大于10个／HP，证属湿热下注，加萆解、扁蓄、瞿麦、车前子、败酱草、紫花地丁、金银花、冬葵子、野菊花、连翘等白细胞在正常范围内，卵磷脂体减少，多为脾虚肾亏，加健脾益肾药，如党参、女贞子、熟地黄、山药、桑椹、黄精第40页，共164页，2023年，2月20日，星期三关于α-受体阻滞剂治疗

前列腺炎的患者中同样有许多人具有排尿梗阻症状，并认为可能与膀胱颈、前列腺及尿道的-受体的敏感性过高有关。使用α-受体阻滞剂能降低尿道压力，使紧张的膀胱颈和前列腺尿道松弛，消除排尿时前列腺内尿液返流，减少细菌随尿液的逆流，改善PS患者的症状，提高治疗效果。这类药物有特拉唑嗪、阿呋唑嗪、坦素罗辛等，与抗生素合用，可增强抗生素在局部更好地发挥作用。一般主张从小剂量开始，如特拉唑嗪始用1mg，Qd，临床指征：尿线细，分叉，排尿等待，尿流率第41页，共164页，2023年，2月20日，星期三关于非甾体类消炎药治疗如消炎痛，布洛芬，别嘌呤醇等，通过阻断炎症过程而能起到减轻炎症、改善疼痛症状的短期作用。别嘌呤醇可能通过降低前列腺液中的尿酸浓度（尿液逆流致前列腺液中尿酸水平升高）而起作用。还有人将非甾体类消炎药非普拉宗与泌尿道平滑肌松弛剂泌尿灵合用，取得了较好的症状改善率，并能将疗效维持一定时间，并认为两者联用比两者单用效果要好。消炎止痛类药物一般不作为首选或单用，作为辅佐治疗可能会更合理第42页，共164页，2023年，2月20日，星期三关于药物离子透入法治疗

选择敏感、广谱的抗生素，以直流感应电动机等仪器经直肠内直流电药物导入治疗慢性细菌性前列腺炎，临床疗效满意。每次20分钟，隔日二次，10次为1疗程第43页，共164页，2023年，2月20日，星期三关于经肛门用药治疗

在解剖上，直肠下段与前列腺关系密切，仅以一筋膜相连，其淋巴系统及静脉系统交错相连，利于药物从直肠吸收，并直接进入前列腺局部而发挥作用。或用栓剂，或用灌注、滴注法，其中栓剂又广泛为患者所接受。栓剂内含药物如TMP，利福平，环丙沙星，氯己定，甲硝唑等。或加入糜蛋白酶以促进扩散，或加入吲哚美辛以加强消炎止痛，或加入地西泮以起到镇静安神作用，从而达到改善症状效果

第44页，共164页，2023年，2月20日，星期三关于中药保留灌肠的治疗原理：

指征：第45页，共164页，2023年，2月20日，星期三前列腺内药物注射法

一般都采用经会阴注射法，药物可选用庆大霉素，菌必治等各种抗微生物类药物，或加用地塞米松，透明质酸酶以增强消炎抗感染作用。一般每1周1次，每次注射前列腺的一叶，3～5次为1个疗程。第46页，共164页，2023年，2月20日，星期三关于经尿道用药法的治疗

多采用经尿道滴注法，药物选用抗微生物类居多，也可加用地塞米松以消炎止痛，糜蛋白酶以促进药物的弥散或的卡因以止痛，缓解肌肉痉挛。都有一定的疗效。此方法为侵袭性操作，有将病原菌带进前列腺的可能，故应慎用第47页，共164页，2023年，2月20日，星期三关于前列腺按摩的治疗

PS的病理损害为前列腺导管阻塞，组织炎症纤维化，瘢痕形成，炎症和梗阻相互加重。疏通前列腺导管，有利于前列腺泡内炎症物质排空，也有利于抗生素更好地渗入到前列腺组织。单独应用时恐怕疗效局限，多在综合治疗中配合药物等方法而选用。指征：第48页，共164页，2023年，2月20日，星期三关于恒温坐浴法的治疗

是被广泛使用的疗法之一，经几十年检验证明有确定疗效，具有改善症状的作用。一般使用时推荐将水温控制在42℃~46℃之间，每日1至2次，每次20~30分钟，20日左右为1疗程。较适用于病程较短期者，在长期患者中只能作为辅佐治疗。指征：第49页，共164页，2023年，2月20日，星期三关于外科治疗的治疗

手术为慢性细菌性前列腺炎的最后一种选择，可使80％的患者获得治愈。经尿道前列腺电切术（TURP）理想的受术者为难治性、病情顽固、症状反复发作、有大量前列腺结石合并持续细菌感染者。射精管口堵塞、精阜肿大可行经尿道精阜切除术。第50页，共164页，2023年，2月20日，星期三针灸疗法

常用穴位腰阳关、气海、关元、中极、肾俞、命门穴、志室、三阴交、足三里。以上穴位分组交替使用，隔1～2日1次，多采用中弱刺激、平补平泻手法，并可配合艾条灸法。指征：第51页，共164页，2023年，2月20日，星期三重视综合治疗

由于前列腺病位深在，单纯口服给药有时会产生胃肠刺激等副作用，若配合综合治疗，尤其是心理、物理、中药灌肠、栓剂塞肛、离子透入等，可使药物直达病所，不但副作用小，而且会增进疗效。

第52页，共164页，2023年，2月20日，星期三慢性前列腺炎的常规诊治思路未诊治患者已经接受诊治过患者

第53页，共164页，2023年，2月20日，星期三未诊治患者症状群分析前列腺液常规如前列腺液WBC多（30个），症状重，消炎7～15天。中药辨证治疗，主张疗程1个月以上。如前列腺液WBC>10个,<30个,消炎药物和中药辨证如症状轻,纯中药治疗第54页，共164页，2023年，2月20日，星期三治疗无效的思考一般一周之内有60~70%见效,20%~70%左右,两周见效,10%~20%三周以上,甚至无效.1.前列腺液培养.2.B超检查

3.根据症状选择相应的检查4.调整中医治疗思路5.综合治疗（包括前列腺按摩）第55页，共164页，2023年，2月20日，星期三曾经治疗过患者前列腺液常规前列腺培养前列腺B超（钙化）支衣原体检查(选择性检查)尿流率检查第56页，共164页，2023年，2月20日，星期三综合治疗一、消炎足疗程（即使曾经有过抗生素）二、口服中药（1～4号）三、如有梗阻症状，加受体阻断剂四、肛肠给药（栓剂外用）第57页，共164页，2023年，2月20日，星期三西苑医院中医治疗基本体系(一)前列腺1号方：湿热瘀滞型,茵陈,夏枯草,白芍,甘草,柴胡等前列腺2号方：滋阴补肾,行气活血.兼清热利湿,山药,山芋,茯苓,苡仁,香附,三棱,仙灵皮等前列腺3号方：活血化瘀桃仁红花,当归,熟地等第58页，共164页，2023年，2月20日，星期三西苑医院中医治疗基本体系(二)前列腺4号方：温经散寒温经汤前列腺5号方(灌肠方)：苡仁,制附子,败酱草,生大黄等前列腺6号方(熏洗方)：地肤子,生地榆,百部,红花,路路通等第59页，共164页，2023年，2月20日，星期三慢性前列腺炎的治疗体会一、中西医药物均有效二、检查方法要规范，合理解释微生物（表皮葡萄球菌、支原体，衣原体等）三、个体化治疗很重要四、改善症状为首要五、心理因素不能忽视六、注重治疗疗程（1～3个疗程）七、关注患者生活方式的改变（酗酒，压力）八、关注患者性生活的情况第60页，共164页，2023年，2月20日，星期三男性不育症的中西医结合治疗第61页，共164页，2023年，2月20日，星期三

活动的精子不育的时间（月）

（106/ML）12244896

0.516%12%9%6%

125%19%14%9%

234%26%19%13%

536%28%21%14%

10+37%28%21%14%

男性不育症的概念—病程1年第62页，共164页，2023年，2月20日，星期三第63页，共164页，2023年，2月20日，星期三第64页，共164页，2023年，2月20日，星期三精液标本正常值

量1.5-5ml(2.0ml或更多)

PH7.0-8.0

精子浓度：≥2.0×107／ml

总数：≥4.0×107

／次

活力：射精后60分钟内：a≥25％或（a+b）≥50%

形态正常≥30％，畸形率≤60％，未成熟精子2－3％

第65页，共164页，2023年，2月20日，星期三

精液分析的问题精液分析有一定的局限性，在检测中有较大的误差，有时并不能对男性的生育能力作出客观正确的判断,需结合其它检测综合分析。

54第66页，共164页，2023年，2月20日，星期三

精液分析的问题

（1）标准问题。（2）取样误差。（3）检验误差。26位精液分析的实验室技术员,测定同一精液,结果精子密度:47×106±39.4×106,其变化的范围在10--98×106,变异系数为41.7%。

55第67页，共164页，2023年，2月20日，星期三

精液分析的改进(1)计数盘的改进:

血细胞计数盘100µmMakeler计数盘10µmµ-cell计数盘20µm(2)检测标准的统一和改进:运用录相记录的精子运动状况,统一精子运动的检测标准。

56第68页，共164页，2023年，2月20日，星期三

电子计算机精子自动分析仪此仪器可测定精子密度,精子运动的多项参数,了解精子运动的轨迹,从而使我们对精子运动能有较深入的了解。但这种仪器在精子的识别上仍有一定误差，且可受多种因素的干扰,此外此种仪器,产品颇多,不同类型的分析仪,所设置的系统参数不同,而不利于各实验室之间的比较。不过近几年来,此类机器,已有很大的进步和发展。

57第69页，共164页，2023年，2月20日，星期三

对以上资料的思考(1)精子少并不一定不能怀孕,当精子数相当低时,仍有妊娠的可能性。(2)随着活动精子数的增加,妊娠的机会增加。(3)不育的时间越长,妊娠的可能性越小。

61第70页，共164页，2023年，2月20日，星期三精子的功能检查严格的精子形态学评价。荧光植物凝集素评价精子的顶体状态。电子计算机辅助的精子运动和形态学分析。精卵结合及穿透试验：去透明带金黄地鼠卵-精子穿透试验;人精子-卵透明带结合试验；半透明带结合试验。63第71页，共164页，2023年，2月20日，星期三α－葡萄糖甘酶（中性）20mU或更多／次射精，反映附睾功能。

Zn含量≥2.4μmol/次射精，反映前列腺功能。

柠檬酸（含量）≥52μmol/一次射精，反映前列腺功能。

酸性磷酸酶（含量）≥200u/一次射精，反映前列腺功能。

果糖总量≥13μmol/一次射精，反映精囊功能，或梗阻。第72页，共164页，2023年，2月20日，星期三传统精液参数在诊断和预测中的价值

从精液分析获得相对不育

不可能获得绝对生育

第73页，共164页，2023年，2月20日，星期三常规精液参数预测生育指数总精子数活动力的百分比正常形态的百分比精液量第74页，共164页，2023年，2月20日，星期三

1.常规精液分析

预测44%的男人的生育，56%为灰色区“grayzone”2.超微形态定量分析

（Quantitativeultramorphology，简称）QUM），结合完整的核，顶体损害纤维鞘损害可精确预测74%的男性能生育仅仅26%不能分类

3.联合精液参数和精子超微形态定量分析

自然生育率（naturalfertileindex，NFI）精确预测80%的男性生育，仅仅20%“灰色区”

第75页，共164页，2023年，2月20日，星期三传统精液的局限性1.精液质量本身有可变性2.采集方法可改变精液的质量3.不育可能是精子功能缺陷所致4.精液分析并不能直接评价精子的受精过程

第76页，共164页，2023年，2月20日，星期三第77页，共164页，2023年，2月20日，星期三第78页，共164页，2023年，2月20日，星期三

1938年~1991年61篇文献12947例，

精子密度从1.13亿减到6.6千万；

精液量从3.4毫升减到2.75毫升。

原因是睾丸癌、隐睾、内分泌原因所致。carlsen（1992年）复习第79页，共164页，2023年，2月20日，星期三韩国10年不育精液变化年例数少精症年龄量密度活力1989149828330.2±4.72.7±1.463.9±9.050.41990210439933.0±6.12.9±1.454.3±52.746.91991248244832.6±4.43.3±2.750.3±47.4451992238342433.5±4.73.1±1.453.2±46.7471993264247333.4±5.12.9±2.359.0±54.240第80页，共164页，2023年，2月20日，星期三韩国10年不育精液变化（续）年例数少精症年龄量密度活力1994257748934.2±8.82.9±1.759.5±59.5561995232546338.9±4.92.7±1.968.2±53.4521996201449233.4±4.52.8±1.469.3±53.4521997203442733.8±8.62.8±1.667.0±63.3541998219018533.1±4.72.7±1.460.1±54.852总数22249403333.4±5.22.8±1.660.3±52.051第81页，共164页，2023年，2月20日，星期三韩国10年不育患者而精液正常年例数量密度活力（%）19898602.9±1.179.3±49.26119906353.4±1.277.4±48.07019917183.3±1.076.5±42.571199213673.1±0.975.4±46.85519935793.3±1.183.3±53.073第82页，共164页，2023年，2月20日，星期三韩国10年不育患者而精液正常（续）年例数量密度活力（%）19948333.4±1.279.1±41.673199514802.8±1.280.5±51.45619966493.3±1.388.5±40.16719978403.5±1.187.1±47.46819984362.8±1.391.5±50.259总数83973.2±1.380.2±47.266第83页，共164页，2023年，2月20日，星期三结论

从1989~1998年，22249病人，4033（19%）为少精症，8397例（40.1%）为正常精液，在年龄、量、密度、活力无明显差异。第84页，共164页，2023年，2月20日，星期三日本1998年Oshio报告,正常自愿者，满足WHO标准仅仅6.4%,20岁自愿者为4%正常，认为近年来，精液质量变坏趋势，第85页，共164页，2023年，2月20日，星期三中药治疗男性不育症适应症适应症少精症、弱精症、精液不液化相对适应症免疫性不育禁忌症无精子症第86页，共164页，2023年，2月20日，星期三原则

益气补血活血以强身

滋阴补肾调节性腺轴

活血益肾以改善睾丸功能

益气补肾以改善附睾功能

活血清利湿热以治疗脓精症

活血理气以治疗精索静脉曲张

第87页，共164页，2023年，2月20日，星期三微观辩病滋阴补肾、养血益精-增加精子密度补肾壮阳、益气活血-增加精子活力清热、解毒、行气、活血-有助于精液液化补肾、解毒、活血-有助于改善精子内环境（免疫性不育和精子畸形）第88页，共164页，2023年，2月20日，星期三

常用药

补肾精：熟地、枸杞、苁蓉、制首乌、五加

补肾气：人参、沙参、薏苡仁、桑螵蛸、刺五加

滋肾阴：生熟地、枸杞、天冬、女贞子、知母、苁蓉

温肾阳：肉桂、仙灵脾、鹿茸、巴戟、苁蓉、刺五加

第89页，共164页，2023年，2月20日，星期三补气：人参、黄芪、白术、太子参

养血：当归、熟地、白芍、首乌

清利湿热：龙胆草、山豆根、土茯苓、黄柏、栀子、山萸肉

第90页，共164页，2023年，2月20日，星期三疏肝：白芍、郁金、柴胡、白蒺黎

活血：川牛膝、桃仁、红花、归尾、元胡、丹参

健脾：焦三仙、白术、苍术、山茱萸

第91页，共164页，2023年，2月20日，星期三美国最常用的15味生精中药鹿角胶淫羊藿仙茅金樱子韭菜子五味子桑寄生熟地黄枸杞子菟丝子巴戟天覆盆子怀牛膝三棱莪术第92页，共164页，2023年，2月20日，星期三不育，无嗣、绝育、全不产、男子坚嗣最早见于《周易》中的“妇孕不育”。《内经》时代，不育被称谓“无子”。第93页，共164页，2023年，2月20日，星期三唐代王冰认为病因“天、犍、漏、怯、变”五不男清代陈士铎有一为精寒，二为气，三为精少，四为痰多，五为相火盛，六为气郁。第94页，共164页，2023年，2月20日，星期三中药治疗男性不育症机理研究一、对雄性生殖器官的作用1.增加位成年雄性大鼠的精子数目和精子活力2.能使去势大鼠包皮腺和附性腺器官重量增加第95页，共164页，2023年，2月20日，星期三黄芪对体外精子有增加活动力的作用体外添加物（激活剂）是促进精子运动的一种常用方法，可用于体外处理后进行人工授精。应用黄芪水溶液提取物，可提高精子的活力、精子运动速度、尤其是A级精子的速度，但对B级精子的运动速度治疗前后无明显差别。第96页，共164页，2023年，2月20日，星期三西苑医院治疗男性不育症经验1.助育方组成熟地制首乌补骨脂当归枸杞子黄芪桑螵蛸功效补肾填精，养血固精第97页，共164页，2023年，2月20日，星期三适应症肾虚不育少精症，弱精症治疗136例，受孕率10%，临床研究表明助育汤可增加患者精液的密度、提高精子的活力和精子的存活率，但对精液的量、精子的形态、精液的液化、精子尾低渗肿胀（HOS）无明显变化。第98页，共164页，2023年，2月20日，星期三2.液化汤组成鱼腥草银花黄柏白芍丹参茜草虎仗柴胡鸡内金功效清热解毒，活血化液适应症精液不液化的湿热瘀结第99页，共164页，2023年，2月20日，星期三前列腺汤组方：

丹参、赤芍、泽兰、桃仁、红花、小茴香、川楝子、蒲公英、败酱草。功效解毒、活血、补肾。适应症精液不液化气滞血瘀症,免疫性不育症或慢性前列腺炎。第100页，共164页，2023年，2月20日，星期三五子衍宗丸组成枸杞子兔丝子复盆子车前子五味子功效补肾填精，扶阳固涩主治肾阴不足，阴损及阳所致阳痿、不育症第101页，共164页，2023年，2月20日，星期三一、辨病治疗

二、辨证治疗

三、中成药治疗

四、针灸治疗第102页，共164页，2023年，2月20日，星期三少精或弱精症的辨证治疗临床往往无不适症状，1。肾阳不足精液表现精冷精少，精子活力及数量，或伴有腰膝酸软，畏寒肢冷、头晕耳鸣，舌质淡，脉象细治疗补肾壮阳药物巴戟天、乌药、熟地、杜仲、当归、续断、桑葚、车前子。第103页，共164页，2023年，2月20日，星期三2.肾精亏损精子减少、精液不液化、死精子多，腰膝酸软、或遗精，盗汗、失眠、舌红少苔，脉细。治疗滋肾填精。药物丹皮、生地、麦冬、首乌、三萸肉、金樱子、黄精、、龙眼肉。第104页，共164页，2023年，2月20日，星期三气血亏虚先天不足，或素体较差，精少，神疲乏力、气短、失眠、舌淡、脉细而弱。补气养血、佐补肾填精。方药人参、白术、茯苓、杜仲、陈皮、生地、白芍、黄芪。第105页，共164页，2023年，2月20日，星期三湿热扰精室精子数少，或伴有活动力差，以及白细胞增多，或精液带血、排尿不净、阴囊潮湿、舌红、脉滑数。治疗清热利湿。方药黄柏、栀子、柴胡、红藤、丹参、白花舌草猪苓。第106页，共164页，2023年，2月20日，星期三气滞血瘀精子数减少，活力低，或精索静脉曲张手术后，感会阴疼痛、阴囊坠胀，舌暗，脉涩。治疗行气活血，化瘀增精，方药莪术、牛膝、川断、黄芪、郁金、陈皮、路路通第107页，共164页，2023年，2月20日，星期三精液不液化的治疗1.阴虚火旺表现精液粘稠不液化。精子数、精子成活力、正常或异常，伴有头晕、乏力、腰膝酸软、舌红、苔少、脉细数。治疗：滋阴潜阳方药：知柏地黄汤。第108页，共164页，2023年，2月20日，星期三2.湿热下注精液不液化，精液白细胞较多，伴有尿路刺激症状和盆腔疼痛不适。舌红。苔黄腻，脉滑数治疗清热利湿萆解分清饮或前列腺汤。第109页，共164页，2023年，2月20日，星期三辨证治疗一、肾阳不足治疗补肾壮阳、益气生精方药五子衍宗丸二、肾阴亏虚治疗滋阴补肾方药知柏地黄汤加丹参、连翘、甘草第110页，共164页，2023年，2月20日，星期三三、脾肾阳虚治疗温补脾肾方药脾肾双补丸四、气血两虚治疗补气养血，益肾健脾方药当归补血汤五、肝郁血虚治法疏肝理气方药开郁种玉汤加柴胡第111页，共164页，2023年，2月20日，星期三六.肝经湿热治法疏利肝胆，清热泻热方药龙胆泻肝汤七、痰湿内结治法燥湿化痰方药苍附导痰汤第112页，共164页，2023年，2月20日，星期三免疫性不育补肾、解毒、活血中医认为男性免疫性育症的证型主要为表现为“肾阻不足、湿热瘀阻”，在治疗上采用滋补肾阴、清利湿热、通窍化瘀的方法来组方用药。近年的研究表明，活血化瘀的中药对体液免疫和细胞免疫均有一定抑制作用，所以对免疫性疾病有较好的疗效。

第113页，共164页，2023年，2月20日，星期三临床上有些病人表现为“脾虚、瘀血阻络”的证型，可采用健脾固表(玉屏风散)方法可以改善病人的过敏性体质，所以对免疫性不育也有一定的作用。第114页，共164页，2023年，2月20日，星期三

Abshagen等认为在血液或精液中检测到AsAb并不痛做出免疫性不育症的诊断，只有超过50%的精子与IgG或IgA抗体结合，免疫性不育症的诊断才可能成立

第115页，共164页，2023年，2月20日，星期三在精液检查中，IgA抗体的临床参考价值更大，而血清中的AsAb临床意义不大。③如果能使用流式细胞仪来检查AsAb，则其研究成果更有说服力。

第116页，共164页，2023年，2月20日，星期三五子衍宗丸知柏地黄胶囊六味地黄胶囊补肾益脑丸强肾片第117页，共164页，2023年，2月20日，星期三针灸治疗男性不育症肾俞、足三里、三阴交关元命门第118页，共164页，2023年，2月20日，星期三中医药治疗男性不育症问题与挑战

1.男性不育症的诊断不明确。

2.无症可辩。3.观察方法不严密，未遵照随机、盲法、对照原则4.疗程短，有的服药几天。5.治疗方法单一、落后，一般疗程需3个月，且大多是汤药治疗，病人服药的顺应性差。6.因不育症与其它病种有区别，不能大量做临床试验治疗，7.疗效判断不客观，如无精症有效率大于50%。8.中医药治疗不育机理不清楚，且有的中药是有利于“精子”或杀“精子”

第119页，共164页，2023年，2月20日，星期三具有杀精子作用的中草药

1.七叶一枝花2.川楝子3.蛇床子4.芦金清5.白头翁皂甙6.雷公藤7.乌梅8.大蒜素9.蚯蚓10.苦瓜11.益母草12.三棱13.苦豆子14.石榴皮

第120页，共164页，2023年，2月20日，星期三徐福松等将198例男性免疫性不育病人随机分为精泰来组(注：精泰来为经验方，组成：生地、泽泻、野菊花、蒲公英、生蒲黄、益母草、天花粉、赤芍)和强的松组，同时进行6个月治疗并随访6个月。。第121页，共164页，2023年，2月20日，星期三结果抗精子抗体(AsAb)转阴率精泰来组为83.2%，强的松组为64.8%；怀孕率精泰来组为46.7%，强的松组为18.0%；两组比较有明显的差异(P＜0.05)。不良反应的发生率精泰来组为15.1%，强的强的松组为20.4%。作者认为男性免疫性不育的病位首在肝肾，次在肺脾。第122页，共164页，2023年，2月20日，星期三黄树纲氏[12]用丹参、红花、鸡血藤、三七、当归、穿山甲、赤芍、黄芩、蛇舌草、龙胆草、黄芪、甘草等为基本方，可随症加玄参、麦冬，治疗AsAb阳性52例，平均治疗2.8个月，转阴39例，转阴率75%,且活动精子平均前向运动速度较治疗前显著提高。

第123页，共164页，2023年，2月20日，星期三胡德宝等到用免不1号（含黄芪、甘草、仙灵脾等到14味药）治疗男性31例、女性6例，经1~3个月治疗，转阴共31例（男26例、女5例），男性31例中配偶妊娠16例，女性6例中妊娠1例，对单纯免疫性不育者疗效更好。第124页，共164页，2023年，2月20日，星期三陈磊等运用主动免疫法造成雄性豚鼠实验性变态反应睾丸炎(EAO)模型，然后运用育精阴灌胃，观察育精阴对生精上皮和附睾尾部精子质量的作用。结果发现实验性变态反应性睾丸炎可造成睾丸生精细胞退行性病变，附睾精子质量下降；而育精阴可减轻和修复实验性变态反应对睾丸附睾的损伤，提高附睾精子质量。注：育精阴由黄芪、山萸肉、枸杞子、当归、熟地、仙茅、菟丝子、女贞子、五味子组成)

第125页，共164页，2023年，2月20日，星期三贝润浦氏认为，熟地、首乌、萸肉、枸杞子、楮实子、菟丝子、丹参、牛膝、桃仁、炙鳖甲、丹皮、仙茅、仙灵脾、鹿角胶、鱼鳔胶、紫河车、巴戟、女贞子等补肾生精、活血化方瘀药物可能通过调节下丘脑——垂体——性腺轴功能和增强睾丸生精功能，修补精子膜上WGA受体，且通过促进微循环，调节整体免疫功能，清除精子

第126页，共164页，2023年，2月20日，星期三刘吉吉针灸

关元、曲骨、次髎、太溪、肾俞、三阴交、太冲、丰隆、会阴、阳陵泉、足三里等穴以补肾填精、滋阴降火及清热化痰、利湿强精，治愈2例男性患者。第127页，共164页，2023年，2月20日，星期三不育症治疗临床体会（一）1注重男性体格检查2夫妻同查同治3注重病史（包括职业）4合理解释各种精液参数（概率和治疗后参数减少等）5结合临床，树立两步或三步治疗的理念（包括治法和合并疾病等概念6引起注意的，有杀虫等作用中药，如蛇床子等第128页，共164页，2023年，2月20日，星期三不育症中西医治疗的体会（二）1.从精液常规判断或推测精子功能2.针对不同病因的治疗3.单纯五子衍宗丸疗效不理想第129页，共164页，2023年，2月20日，星期三“男科学难点与热点问题研讨会与学习班”

时间与地点：2007年7月在湖南张家界老师：朱积川、辛钟成、蒋先镇、刘继红、邓春华，郭军，戴继灿等讲座内容有：男性不育的诊疗程序与规范；射精功能障碍的药物治疗进展；不射精的非药物治疗操作要领；早泄的手术治疗；不育症实验室检测项目的临床意义释要；基层单位如何开展男科工作；勃起功能障碍治疗进展；阴茎阴囊皮肤疾病诊断与治疗；慢性前列腺炎的治疗进展；迟发性性腺功能减退研究进展；男性青春期发育的相关问题；男性性传播疾病；生殖中心男科医生责任与风险；辅助生殖时代的取精技术等湖南长沙市河西桐梓坡路138号中南大学湘雅三医院汤育新收（邮编：410013），电E－mail：mmcct@。

中国医师协会男科医师培训中心

第130页，共164页，2023年，2月20日，星期三勃起功能障碍中西结合治疗第131页，共164页，2023年，2月20日，星期三中医药治疗的历史及现状中医药治疗ED(勃起功能障碍)在中国有几千年的历史。中医药治疗ED有一定的优势,但存在的问题也不少。20世纪男科界里程碑之一的万艾可的发明,给中医药治疗ED带来许多机遇和挑战。第132页，共164页，2023年，2月20日，星期三医生面临问题：如何抓住这种机遇(ED病人增多),提高病人的生活质量中医药治疗ED优势何在？中医治疗ED的切入点是什么？如何定位？第133页，共164页，2023年，2月20日，星期三中西医结合是我国的一大特色，如何利用两种医学的优势。

是单纯应用中药，或是采用中西医结合的道路,是摆在我国男科工作者面前的一大课题。第134页，共164页，2023年，2月20日，星期三ED的中医概念勃起功能障碍，中医学认为ED是指成年男性由于劳累、忧虑、惊恐、损伤或湿热等因素，导致宗筋失养而弛纵、痿弱不用，以致临房不举或不坚、不能完成正常房事的一种病证。第135页，共164页，2023年，2月20日，星期三历代医家对勃起功能障碍的认识《内经》称谓“阴痿”(《灵枢·种气脏腑病形》)、“宗筋弛纵”(《素问·痿论》)，并认为体虚和邪热是本病的病因。隋唐时期，本病房事不节、肾精亏虚、阳气不足所致，明代名医张景岳在其《景岳全书》，并首次称为阳痿，提出“阴痿者，阳不举也”。清·韩善征《阳萎论》中对本病病各也有详释。

近20年中医治疗阳痿迅速发展。

第136页，共164页，2023年，2月20日，星期三中药有万艾可的作用吗？临床有部分病人服药后有阴茎“充血、发热”感。中药在调节ED病人全身症状有优势，根据中医理论，中医治疗勃起功能障碍强调整体观，性生活是一个需要全身参与的活动。中药治疗ED也与其它治疗方法一样，有一定的适应症。第137页，共164页，2023年，2月20日，星期三现代研究表明：中药有类雄激素样的作用;具有扩张动脉血管,改善微循环的作用。仙灵脾有磷酸二脂酶抑制剂作用，但其磷酸二脂酶抑制剂含量较低（不能够达到足够的剂量）。作者也通过动物实验研究发现在60分钟到75分钟中药对动物生殖系统有最大药效学变化。中药对调节ED病人全身症状有优势，成为“万艾可（媒介称“伟哥”）的伴侣。

第138页，共164页，2023年，2月20日，星期三中药有调节调节ED病人全身症状有优势，成为“伟哥”的伴侣勃起功能障碍的中医病机学第139页，共164页，2023年，2月20日，星期三中医药治疗ED的适应症功能性ED动脉(硬化)性ED无明显器质性内分泌性的ED神经性(周围性)ED

第140页，共164页，2023年，2月20日，星期三目前中医诊断ED模式望、闻、问、切---辨证---中药第141页，共164页，2023年，2月20日，星期三建议ED的中医治疗方案单独应用中药轻中度（IIEF-5)功能性ED轻度内分泌性ED

万艾可与中药（或针灸）联合用药病人有全身症状或不适血管性ED单独中药治疗无效的功能性ED轻度内分泌性ED早期周围神经性ED

在采用中医治疗的同时，根据病人的具体情况，一般可一周或1~2次万艾可首选万艾可治疗ED较“急”的情况下，如新婚ED用于ED的诊断试验（3片万艾可）经其他方法（包括中药、ICI等）治疗无效时候第142页，共164页，2023年，2月20日，星期三常见证型

1肾阳虚衰――激素低下2肾阴亏虚――营养不足3肝气郁结――心理障碍4瘀血阻滞――血管硬化5痰湿内壅――肥胖体质

6热毒内蕴――生殖炎症第143页，共164页，2023年，2月20日，星期三肾阳虚衰主证：阳痿，腰膝酸软而痛，畏寒肢冷，下肢尤甚，面色恍白或黧黑，精神萎靡，晕眩耳鸣，阴茎寒凉，精冷滑泄，小便清长，夜尿多，舌淡，苔薄白，脉沉细迟。辨析：见于功能性、内分泌性ED。大病久病后，老年，下丘脑垂体肿瘤、甲亢或甲低、高PRL血症、原发性睾丸功能低下，以及皮质醇增多症、肾上腺功能不足等疾病。亦包括糖尿病后期，肝硬化、慢性肾功衰。方药：右归丸。中成药：右归丸、金匮肾气丸、全鹿丸、参茸片50岁以上患者，宜配合应用睾酮替代疗法（TST），并可使用VCD或ICI治疗。对年轻患者，伴性欲低下者，宜配合应用促性腺激素治疗。第144页，共164页，2023年，2月20日，星期三肾阴亏虚主证：阳痿，阳器易兴却举而不坚，腰膝痠软，形体消瘦，潮热盗汗，咽干颧红，五心烦热，眩晕耳鸣，失眠多梦，遗精，溲黄便干，舌红少津，脉细数。多见于大病久病后，老年，肝硬化、慢性肾功衰，糖尿病，甲亢或甲低、高血压。方药：滋水清肝饮加减，杞菊地黄汤加减中成药：杞菊地黄丸，三才封髓丹，知柏地黄丸可酌情加用万艾可（用量4～10次）。50岁以上患者，亦可配合应用睾酮替代疗法（TST）。第145页，共164页，2023年，2月20日，星期三肝气郁结主证：阳痿，有精神因素的病因，精神抑郁，意志消沉喜猜疑，两胁胀闷或疼痛，舌淡红黯或红黯，失眠多梦，善叹息，咽干或咽中如有异物堵塞，苔薄，脉弦，。辨析：多见于功能性ED，如因夫妻关系不睦，或工作紧张，人际关系复杂，性交环境不良，精神压力过重等所致ED。也常