不同类型休克的机械通气有何不同

不同类型休克的机械通气有何不同第1页，共43页，2023年，2月20日，星期三不同类型休克的机械通气有何不同？

第2页，共43页，2023年，2月20日，星期三休克的特点血流动力学特点：有效血容量明显下降，组织低灌注。本质：组织缺血缺氧。第3页，共43页，2023年，2月20日，星期三低血容量休克的主要病理生理改变低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关。第4页，共43页，2023年，2月20日，星期三感染性休克的血流动力学特点

严重感染和感染性休克时,循环系统主要表现为体环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加,肺循环阻力通常略有升高。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变,这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制,可表现为心室射血分数下降,心肌顺应性下降.第5页，共43页，2023年，2月20日，星期三机械通气的病理-生理学效应第6页，共43页，2023年，2月20日，星期三正压通气对呼吸系统的影响肺泡通气量增加，减少呼吸功对肺顺应性的影响改善肺顺应性：肺泡复张降低肺顺应性：肺泡过度扩张第7页，共43页，2023年，2月20日，星期三正压通气对呼吸系统的影响通气/血流（V/Q）改善：改善肺泡通气，减少分流恶化：肺泡过度充气，心输出量降低弥散增加：减轻肺水肿，增加FRC和提高压力梯度降低：回心血量减少，使肺血管床容积下降第8页，共43页，2023年，2月20日，星期三对循环系统的影响胸内压变化静脉回流障碍：前负荷下降。肺容积变化心脏及大血管受压（类心包填塞）：充盈受限肺血管受压，右心负荷增加，肺动脉压增高——心输出量下降，血压下降第9页，共43页，2023年，2月20日，星期三呼气末正压设定对ARDS患者的血流动力学的影响：容量状态的重要性VsP<0.05VsP<0.05VsP<0.05CritCareMed.

2010Mar;38(3):802-7.被动直腿抬高实验心指数第10页，共43页，2023年，2月20日，星期三呼气末正压设定对ARDS患者的血流动力学的影响：容量状态的重要性VsP<0.05VsP<0.05VsP<0.05CritCareMed.

2010Mar;38(3):802-7.被动直腿抬高实验肺血管阻力第11页，共43页，2023年，2月20日，星期三呼气末正压设定对ARDS患者的血流动力学的影响：容量状态的重要性VsP<0.05VsP<0.05VsP<0.05CritCareMed.

2010Mar;38(3):802-7.被动直腿抬高实验左/右心室容积第12页，共43页，2023年，2月20日，星期三机械通气的治疗目的纠正组织缺氧，改善氧代谢障碍----提高心输出量，提高血氧含量----增加氧输送，降低氧耗量第13页，共43页，2023年，2月20日，星期三DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定

DO2

=CaO2×CO

(CaO2=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.0031)DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需应兼顾呼吸与循环系统第14页，共43页，2023年，2月20日，星期三低血容量休克患者机械通气

适当增加补液以改善心输出量但补液可加重肺水肿并进一步影响氧合可考虑应用血管活性药物维持循环灌注第15页，共43页，2023年，2月20日，星期三机械通气时要权衡氧合与循环间关系当氧离曲线处于平缓段时，盲目提高氧分压，可能对增加氧输送无益。第16页，共43页，2023年，2月20日，星期三InfluenceofPositiveEnd-ExpiratoryPressureVentilationonSurvivalDuringSevereHemorrhagicAnnEmergMed.2005;46:337-342.低血容量休克第17页，共43页，2023年，2月20日，星期三Figure1.Kaplan-Meiercurvesofsurvivalduringthe120-minute

studyperiodinanimalsventilatedwith0cmH2OPEEP(n=8),5

cmH2OPEEP(n=8),or10cmH2OPEEP(n=8)(P\.0001).第18页，共43页，2023年，2月20日，星期三第19页，共43页，2023年，2月20日，星期三Conclusion:

Whencomparedwithpigsventilatedwitheither5or10cmH2OPEEP,thoseventilatedwith0cmH2OPEEPduringuntreated,severehemorrhagicshockhadsignificantlyimprovedshort-termsurvival.AnnEmergMed.2005;46:337-342.第20页，共43页，2023年，2月20日，星期三低血容量休克Influenceofventilationstrategiesonsurvivalinseverecontrolledhemorrhagicshock第21页，共43页，2023年，2月20日，星期三第22页，共43页，2023年，2月20日，星期三第23页，共43页，2023年，2月20日，星期三第24页，共43页，2023年，2月20日，星期三ConclusionsInthisporcinemodelofseverehemorrhagicshock,reductionofpositiveend-expiratorypressurewasthemostimportantventilationstrategycomponentinfluencinghemodynamicstability.Reducingmeanairwaypressurebydecreasingtidalvolumesandincreasingrespiratoryratesseemedtohavelessinfluenceoncardiopulmonaryfunctionandsurvivalthan0cmH2Opositiveendexpiratorypressure.(CritCareMed2008;36:2613–2620)第25页，共43页，2023年，2月20日，星期三感染性休克早期无创通气能否收益急性肺损伤第26页，共43页，2023年，2月20日，星期三分NPPV组21例和控制组19例患者。

CritCareMed.

2012Feb;40(2):455-60.第27页，共43页，2023年，2月20日，星期三NPPV组给予无创通气S/T模式，EPAP设置4-6cmH2O，FIO2设置为维持SPO2为92-96%（不超过60%）,IPAP设置为使潮气量达到6ml/kg的压力或病人能耐受的最小压力，但不超过10ml/kg。不能耐受则气管插管插管，吸氧浓度40%下SPO2维持92%以上大于24小时则脱机吸氧。控制组予文丘里面罩吸氧，调节氧流量至SPO2维持92-96%，若氧合指数<200,并根据呼吸次数、PH值、辅助呼吸肌的参与程度，以及家属和医生的意见给予气管插管或无创通气。其余治疗相同。CritCareMed.

2012Feb;40(2):455-60.实验设计第28页，共43页，2023年，2月20日，星期三呼吸频率氧合指数CritCareMed.

2012Feb;40(2):455-60.实验结果第29页，共43页，2023年，2月20日，星期三CritCareMed.

2012Feb;40(2):455-60.实验结果第30页，共43页，2023年，2月20日，星期三实验结果需要气管插管比例死亡比例CritCareMed.

2012Feb;40(2):455-60.第31页，共43页，2023年，2月20日，星期三实验结论急性肺损伤患者使用无创正压通气是安全的。无创正压通气能否降低需要插管率和死亡率还需要更大的随机对照试验。CritCareMed.

2012Feb;40(2):455-60.第32页，共43页，2023年，2月20日，星期三感染性休克中晚期有创机械通气是唯一选择ARDS第33页，共43页，2023年，2月20日，星期三正常大鼠接受45cmH2O峰压机械通气后的肺组织标本水肿液NenglJMed.

2007Sep13;357(11):1113-20.第34页，共43页，2023年，2月20日，星期三感染性休克脓毒症导致的ALI／ARDS的机械通气治疗ALL／ARDS患者应设定6mL／kg的潮气量。（1B）设定初始平台压上限≤30cmHO，评估气道压力时应考虑胸壁顺应性因素。(1C)允许PaCO2高于正常水平，如需要，可减少平台压和潮气量。(1C)设置PEEP防止呼气末肺泡塌陷。(1C)肺保护性通气策略第35页，共43页，2023年，2月20日，星期三感染性休克第36页，共43页，2023年，2月20日，星期三心脏术后病人HighTidalVolumesinMechanicallyVentilatedPatientsIncreaseOrganDysfunctionafterCardiacSurgery。Anesthesiology2012;116:1072–82第37页，共43页，2023年，2月20日，星期三第38页，共43页，2023年，2月20日，星期三机械通气对心功能的影响心功能正常：正压通气导致静脉回流减少，左心前负荷降低，心排血量降低。肺容量增加，肺泡小血管受压，肺血管阻力增高第39页，共43页，2023年，2月20日，星期三左心功能不全机械通气治疗:

降低前负荷降低后负荷：降低心室跨壁压