从指南共识看头孢哌酮舒巴坦地位-2015年

革兰阴性菌分离率70%CHINET2007-2013第一页，共62页。革兰阴性菌的构成CHINET2007-2013第二页，共62页。CHINET2013革兰阴性菌分布CHINET2013第三页，共62页。华西血液科——病原菌构成86.73%第四页，共62页。华西血液科——呼吸道及血液病原菌构成第五页，共62页。非发酵菌耐药现状-

2013年结果与2012年相似2012CHINET第六页，共62页。非发酵菌耐药情况2012CHINET第七页，共62页。肠杆菌科细菌耐药现状2012CHINET第八页，共62页。肠杆菌科细菌耐药情况第九页，共62页。4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势CHINET2006-2012亚胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%第十页，共62页。非发酵菌感染的高危因素碳青霉烯暴露史ICU入住史机械通气病史铜绿或鲍曼分离病史留置各类植入导管或装置晚发院内感染所在病房非发酵菌流行CID2010;51:S48–S53第十一页，共62页。碳青霉烯暴露是耐药菌感染危险因素碳青霉烯类抗生素是该研究识别的导致耐药菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物多因素分析发现四种因素导致耐药菌增加第十二页，共62页。碳青霉烯暴露是肠道CRPA定植的危险因素DMID66(2010)1–6.碳青霉烯使用时间越长肠道被CRPA定植可能性越大，使用超过30天定植可能性大于70％！第十三页，共62页。碳青霉烯暴露是CRPA内源性感染危险因素CRPA感染患者菌株来源一半来自内源性移位、一半来自外源性传播！！AAC,2007.1967–1971.第十四页，共62页。CRAB分离前抗生素使用C.G.Prates,etal.Epidemiol.Infect.2010.72.8％CRAB感染患者分离前30天内使用了碳青霉烯第十五页，共62页。碳青霉烯类与MDR不动杆菌相关性巴西的一项病例-对照研究，分析MDR不动杆菌的危险因素，结果发现:发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类，与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P<0.001)另一项病例-对照研究发现:结论：碳青霉烯类药物是导致MDR不动杆菌产生的危险因素BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用过的抗菌药物病例组(n=30)对照组(n=31)ORP值碳青霉烯19316.12<0.001第十六页，共62页。碳青霉烯使用增加CRPA、CRAB感染增加肠道定植、导致内源性感染筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性感染风险第十七页，共62页。卒中相关性肺炎的抗菌治疗革兰阴性菌为主，金葡菌和厌氧菌不少见β内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物抗假单胞菌头孢菌素亦可选择病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺卒中相关性肺炎中国专家共识2010中华内科学杂志第十八页，共62页。神经外科医院感染经验性治疗HAP术后颅内感染：利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁+头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯，联合使用神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）中华医学杂志第十九页，共62页。粒缺伴发热经验性治疗的调整经验性治疗疗效欠佳者应覆盖耐药阴性菌、阳性菌、厌氧菌和真菌初始头孢菌素类可改为碳青霉烯类，也可加用氨基糖苷类、环丙沙星或万古霉素初始碳青霉烯者不可忽略耐药革兰阴性菌，可选用抗非发酵菌效果较好的药物如头孢哌酮/舒巴坦中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南.中华血液学杂志2012第二十页，共62页。经验性治疗的思考耐药菌感染高危因素的识别碳青霉烯对非发酵菌的耐药处于高位酶复合制剂对阴性菌敏感性高，可用于经验性治疗或碳青霉烯使用后替换第二十一页，共62页。抗感染的目标治疗第二十二页，共62页。头孢哌酮舒巴坦的耐药变迁第二十三页，共62页。24XDRMDR多重耐药≥3类抗菌药物耐药广泛耐药仅1-2种药物(一般指多粘菌素和替加环素)敏感全耐药所有抗菌药物均耐药广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加XDR鲍曼不动杆菌(CHINET监测,2006–2010年)PDR第二十四页，共62页。XDRAB感染：常采用联合治疗方案以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2012中华医学杂志第二十五页，共62页。被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度μg/mlFASSRJ,etal.AAC1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌的抗菌活性第二十六页，共62页。舒巴坦及含舒巴坦的

β内酰胺类抗生素的复合制剂国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药第二十七页，共62页。按照舒巴坦计算MIC分布头孢哌酮提高了舒巴坦对不动杆菌抗菌活性InternationalJournalofAntimicrobialAgents41(2013)393–401第二十八页，共62页。铜绿假单胞菌的治疗原则BhatSVIntJAntimicrobAgents2007第二十九页，共62页。专家共识非MDR-PA的较轻症下呼吸道感染，没有基础疾病，可给予充分剂量单药治疗氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用联合治疗铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识第三十页，共62页。嗜麦芽的耐药现状第三十一页，共62页。TMP-SMZ左氧氟沙星米诺环素头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸替加环素黏菌素莫西沙星治疗药物第三十二页，共62页。联合治疗常以SMZ-TMP为基础，联合头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类、替卡西林/克拉维酸重症患者可选择头孢哌酮/舒巴坦联合喹诺酮不能耐受SMZ-TMP患者最常用联合药物头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类第三十三页，共62页。ESBLs2005-2011CHINET第三十四页，共62页。肠杆菌科细菌耐药情况第三十五页，共62页。产ESBLs细菌感染可供选择的药物碳青霉烯类头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦头霉素氨基糖苷类喹诺酮类36第三十六页，共62页。碳青霉烯暴露是CRKP感染独立预测因子第三十七页，共62页。CRKP是死亡的独立危险因素ClinMicrobiolInfect.2011.1469-0691.第三十八页，共62页。2005-2011CHINET

CarbapenemresistancerateofK.pneumoniae（%）p.knumber20052136200628342007303720083435200945562010209320116981第三十九页，共62页。KPC的全球流行EmergInfectDis.2011.17(10):1791–8第四十页，共62页。碳青霉烯暴露的生态影响革兰阴性菌对碳青霉烯耐药率急剧上升新耐药基因不断出现耐药基因种间传播频繁第四十一页，共62页。对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？选择碳青霉烯或者酶复合制剂第四十二页，共62页。病情严重程度的判断严重脓毒症由感染引起的下列任一情况：低血压乳酸升高充分液体复苏下尿量少于0.5ml/kg/h超过2小时肌酐超过176.8umol/LALL胆红素大于34.2umol/L血小板降低INR超过1.52012年国际严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南第四十三页，共62页。ESBLs的经验性治疗尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染，如果没有继发重症脓毒症和脓毒性休克的患者可选用高剂量的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂，疗效不佳时改用碳青霉烯类抗生素重症感染患者（重症脓毒症和脓毒性休克患者）首选碳青霉烯类抗生素第四十四页，共62页。ESBLs的治疗对于产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗？选择碳青霉烯or酶复合制剂危重患者首选碳青霉烯，严重脓毒症、脓毒性休克通过PK/PD原理合理使用酶复合制剂提高疗效第四十五页，共62页。华西血液科

——2010-2014年常见细菌检出株数变化第四十六页，共62页。总耐药率华西血液科——大肠埃希菌<30%第四十七页，共62页。总耐药率华西血液科——肺炎克雷伯菌<30%天然耐药：氨苄西林第四十八页，共62页。华西血液科——鲍曼不动杆菌总耐药率<30%第四十九页，共62页。华西血液科——鲍曼不动杆菌耐药变化鲍曼不动杆菌对抗假单胞菌头孢菌素类、氟喹诺酮类、庆大霉素、亚胺培南的耐药率均在2010年至2012年间逐年上升，2013年明显下降，但2014年再次出现上升。第五十页，共62页。华西血液科——铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌总耐药率第五十一页，共62页。华西血液科

——感染相关死亡患者病原菌株构成第五十二页，共62页。华西血液科耐药情况，产ESBLs胡付品等.中国感染与化疗杂志,2014,05:365-374.李耘等.中国临床药理学杂志,2014,03:260-277.第五十三页，共62页。华西血液科——耐药情况，耐碳青霉烯胡付品等.中国感染与化疗杂志,2014,05:365-374.李耘等.中国临床药理学杂志,2014,03:260-277.><——我科院感菌株整体耐碳青霉烯率上升第五十四页，共62页。华西血液科——耐药情况，耐碳青霉烯胡付品等.中国感染与化疗杂志,2014,05:365-374.李耘等.中国临床药理学杂志,2014,03:260-277.<<第五十五页，共62页。华西血液科——抗感染治疗选择我科院感菌株耐药率与国内数据比较>>>>胡付品等.中国感染与化疗杂志,2014,05:365-374.第五十六页，共62页。华西血液科——抗感染治疗选择卫生部办公厅.中华人民共和国卫生部公报,2009,06:43-45.第五十七页，共62页。华西血液科——抗感染治疗选择我科院感菌株耐药率与国内