反复吻合口溃疡并出血病例分享

武田中国推广材料“免责声明”本幻灯片资料仅供武田公司推广活动使用，禁止任何超适应症以外的推广使用第一页，共27页。目录病例介绍指南推荐的治疗方案本病例的治疗方案观察指标及疗效药物选择的依据第二页，共27页。病例介绍——基本信息患者性别_女__年龄_75_岁主诉：现病史：既往史：个人史、家族史：反复呕血、黑便10余天。约10余天前始无明显诱因地出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，共3次，每次量约100ml，伴解黑色糊状大便，每天2次，量约200g，感头晕乏力，未晕倒，无浮肿及尿少，曾在当地医院就诊，予以抑酸、输血、补液治疗后仍有出血，现为求进一步治疗转来我院。既往有胃溃疡病史，曾在外院行胃大切手术，术后恢复良好。其余无特殊。出生生长于东莞，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。否认家族性遗传病及传染病史。第三页，共27页。病例介绍——体格检查及实验室检查身高

150cm

体重

45kg

血压

90/

50mmHg

心率

105次/分

血清甘油三酯(TG)3.5mmol/L血清总胆固醇(TC)5.2mmol/L高密度脂蛋白(HDL-C)1.6mmol/L低密度脂蛋白(LDL-C)1.9mmol/L肝功能ALT55U/LAST52U/L肾功能Cr88ummol/L其它：胃内pH

。第四页，共27页。病例介绍——内镜检查及其它辅助检查检查内镜检查：注射治疗第五页，共27页。病例介绍——诊断诊断：1、吻合口溃疡伴出血2、失血性贫血3、毕II氏胃大切术后第六页，共27页。患者行内镜下治疗后出血停止，继续应用泮托拉唑静滴，无呕血、黑便，症状改善后出院。出院后1月，再次出现呕血、黑便，急诊入院，行急诊胃镜示吻合口溃疡，再次行内镜下治疗。第七页，共27页。套扎治疗第八页，共27页。目录病例介绍指南推荐的治疗方案本病例的治疗方案观察指标及疗效药物选择的依据第九页，共27页。GreenspoonJ,etal.PolArchMedWewn.2010;120(9):341-346不推荐采用奥曲肽/生长抑素治疗内镜后采用高剂量PPI治疗(80mg+8mg/h72hs)亚洲人群推荐大剂量PPI口服治疗不推荐采用H2RA治疗内镜前采用PPI治疗出院后采用口服PPI治疗UGIB治疗的药物选择策略H2受体拮抗剂（H2RAs）生长抑素及其类似物PPIPPI第十页，共27页。2012ACG《指南》

UGIB患者内镜前后均应使用PPILaineL,JensenDM.AmJGastroenterol.2012Mar;107(3):345-60《美国胃肠病学杂志》UGIB患者内镜前后均应使用PPI，持久维持PH值很重要PPI的使用内镜治疗前内镜治疗后接受内镜治疗的患者，内镜前静脉注射质子泵抑制剂（如：80毫克注射后持续8毫克/小时静脉输注）可能会减少高出血征象*风险的患者比例（有条件推荐）内镜下治疗成功后，对于溃疡伴有活动性出血、无出血但可见裸露血管或黏附血凝块的患者，静脉输注80mg，并持续8mg/h连续输注72小时（强烈推荐）2012年ACG《指南》第十一页，共27页。国内外指南：高剂量PPI制剂临床用药方案对溃疡出血后具有高危再出血风险患者应用PPI推荐剂量是首剂80mg泮托拉唑或者奥美拉唑，随后8mg/h维持静注72h，在患者生命体征稳定后可将PPI改为口服，低危患者给予高剂量PPI口服静脉注射PPI推荐剂量首剂80mg

，随后8mg/h维持静注72h，适用于大量出血患者李兆申.中华内科杂志.2009;48(10):891-8932.柏愚等.中华消化内镜杂志2009;26(7):388–392美国内科医师学会、美国消化内镜协会、苏格兰、加拿大以及我国相关学会诊治指南：第十二页，共27页。目录病例介绍指南推荐的治疗方案本病例的治疗方案观察指标及疗效药物选择的依据第十三页，共27页。本病例的治疗方案治疗药物用法用量治疗疗程泮托拉唑针40mg静脉推入Q12h7天白眉蛇毒针2U静脉输液，每天1次3天第十四页，共27页。目录病例介绍指南推荐的治疗方案本病例的治疗方案观察指标及疗效药物选择的依据第十五页，共27页。持续应用抑酸药物，未再出现呕血、黑便，复查胃镜示：第十六页，共27页。目录病例介绍指南推荐的治疗方案本病例的治疗方案观察指标及疗效药物选择的依据第十七页，共27页。潘妥洛克持久强效抑酸潘妥洛克输注后45min（中位数）胃内pH值即可达到6输注后72小时的胃内平均pH值维持在ShowkatAZ,etal.JGastroenterolHepatol2006;21:716-721876543210胃内pH04812162024283236404448525660646872时间(小时)第十八页，共27页。潘妥洛克减少上消化道出血患者

再出血发生率和住院时间潘妥洛克联合内镜治疗，显著改善UGIB患者内镜后的再出血和住院时间等，优于奥美拉唑ChahinNJ,etal.UEGW.2006.一项评估内镜止血后潘妥洛克静脉给药提高消化性溃疡患者疗效的随机对照研究纳入164例经内镜确诊的上消化道出血患者，随机分为潘妥洛克组(80mg+8mg/h，n=81)和奥美拉唑组(n=83)，治疗3天患者比例(%)121086420住院天数(天)P=0.022P<0.001潘妥洛克(n=81)奥美拉唑(n=83)再出血手术需求死亡住院时间第十九页，共27页。潘妥洛克®对CYP2C19的抑制作用小，

减少药物相互作用LiXQ,etal.DrugMetabDispos.2004;32(8):821-7.PPIs对人CYP2C19的Ki值(μM)PPIs对人CYP2C19的Ki值Ki(μM)：表观抑制常数，即酶-抑制剂复合物的离解常数，表示的是抑制剂与酶的亲合性，数值越大表示对酶的抑制作用越小，药物相互作用潜在可能性越小雷贝拉唑硫醚为雷贝拉唑非酶途径代谢的产物一项体外研究，比较PPIs对人类肝脏微粒体(HLM)中CYP2C19及重组CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用第二十页，共27页。潘妥洛克®药物间相互作用少WedemeyerRS,etal.Drug

Saf.

2014Apr;37(4):201-11.与临床上常用23种药物间无相互作用第二十一页，共27页。潘妥洛克®独特II相代谢，

减少药物体内蓄积，减少非预期不良反应RocheVF.AmJPharmEduc.2006Oct15;70(5):101.KaefersteinH.LegMed(Tokyo).2009Apr;11Suppl1:S22-6.第二十二页，共27页。CFDA、FDA：

潘妥洛克®用于老年、肝肾功能不全患者无需调整剂量中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准的说明书指出：对老年患者，不建议调整剂量对肾功能衰竭或血液透析的患者，无需调整剂量轻度至重度肝功能不全患者无需调整剂量美国食品药品监督管理局(FDA)批准的说明书指出：对老年患者，不建议调整剂量对肾功能不全或血液透析的患者，无需调整剂量轻度至重度肝功能不全患者无需调整剂量潘妥洛克®产品说明书第二十三页，共27页。潘妥洛克®：一种剂型，两种用法，使用更方便静脉推注2分钟即可完成静脉滴注可持续12小时静滴10ml生理盐水溶解潘妥洛克®注射用泮托拉唑说明书既能静脉推注，又能静脉滴注无需专业溶媒，使用更方便100ml生理盐水或100ml5%葡萄糖溶液直接静脉推注（至少持续2分钟）静脉滴注(持续15分钟以上，配制液稳定期长达12小时，可供缓慢滴注)使用方便10ml生理盐水溶解第二十四页，共27页。潘妥洛克适应症更广泛适应症注射用潘妥洛克®注射用埃索美拉唑钠注射用兰索拉唑十二指肠溃疡√XX胃溃疡√XX中、重度反流性食管炎√XX十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃粘膜病变、复合性胃溃疡等引起的急性上消化道出血√XX作为口服疗法不适用时，GERD的替代疗法X√X口服疗法不适用的急性胃或十二指肠溃疡出血的低危患者（胃镜下Forrest分级Ⅱc-Ⅲ级）X√X用于口服疗法不适用的伴有出血的十二指肠溃疡XX√潘妥洛克®注射用泮托拉唑说明书；注射用埃索美拉唑钠说明书；注射用兰索拉唑说明书第二十五页，共27页。潘妥洛克®

简要处方资料【药品名称】通用名称：注射用泮托拉唑钠商品名：潘妥洛克®【成份】本品主要成份为：泮托拉唑(Pantoprazole)钠倍半水合钠盐。【适应症】十二指肠溃疡，胃溃疡，中、重度反流性食管炎，十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变、复合性胃溃疡等引起的急性上消化道出血。【规格】40mg/瓶，每瓶含42.3mg泮托拉唑钠(相当于40.0mg泮托拉唑)。【用法用量】本品仅短期（一般不超过7-10天）用于不宜口服药物的患者。一旦病人可以口服药物，则不可继续使用注射用泮托拉唑钠。（1）十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变、复合型胃溃疡等引起的急性上消化道出血：一次40-80mg，每日1-2次。临用前将10ml0.9%氯化钠注射液注入冻干粉小瓶内，将溶解后的药液加入0.9%氯化钠注射液100-250ml中稀释后静脉滴注，15-60分钟内滴完。（2）十二指肠溃疡、胃溃疡及中、重度反流性食管炎：一次40mg，每日一次。临用前将10ml0.9%氯化钠注射液注入冻干粉小瓶内，此液可直接输注，时间须超过2分钟；也可将溶解后的药液加入100ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中稀释后静脉滴注，静脉滴注时间不应少于15分钟。【禁忌】禁用于对本品成分过敏或取代苯并咪唑过敏的患者。【不良反应】常见不良反应为：头痛、腹泻、恶心、腹痛、腹胀、呕吐、头晕、关节痛【药物相互作用】1.抗逆转录病毒治疗的干扰不建议将质子泵抑制剂和阿扎那韦或奈非那韦联合使用，若将阿扎那韦或奈非那韦与质子泵抑制剂合用，将大幅降低阿扎那韦或奈非那韦的血药浓度而可能降低疗效以及产生耐药性。2.香豆素抗凝剂上市后有报告表明，使用质子泵抑制剂，包括泮托拉唑和同时使用华法林的患者，其凝血酶原时间、国际标准化比值（INR）增加，凝血酶原时间、INR的增加可能会导致异常出血，甚至死亡。使用质子泵抑制剂并伴随华法林治疗的患者应监测凝血酶原时间、INR是否增加。3.氯吡格雷在健康受试者中，泮托拉唑和氯吡格雷同时使用，对氯吡格雷的活性代谢产物或氯吡格雷诱导的血