老年糖尿病胰岛素治疗

老年糖尿病胰岛素治疗浙江大学医学院附属第一医院李成江第一页，共55页。老年糖尿病流行病学及特点老年糖尿病血糖管理目标老年糖尿病胰岛素治疗选择内容第二页，共55页。糖尿病在世界范围内呈增长趋势28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.043％102％80％73％48％200720252007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者第三页，共55页。糖尿病患病率随着年龄增加而升高DiabetesandMetabolicSyndromeSurveyinChinaChineseDiabetesSociety2007.6-2008.5糖会Press.05101520253020-30-40-50-60-70-2.35510.6216.1822.6927.99患病率（%）年龄（岁）n=48431平均患病率11.28%第四页，共55页。随着年龄增长糖尿病患病率增高

中国正步入老龄化社会

预计2030年，中国有4.5亿60岁以上人群YuXu,GuangNing;etal.JAMA.2013;310(9):948-958.第五页，共55页。1患病率高：中国老年人中糖尿病占1/5

WenyingYang,etal,PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina.NEWENGLANDJOURNALofMEDCINE,2010,362：1090-1101标化后9.7%世界糖尿病第一大国糖尿病:

9240万糖尿病前期:

1.482亿老年糖尿病：3538万，患病率20.4%，占总患病人数38.1%第六页，共55页。2异质性大，个体差异大老年糖尿病是指年龄在60岁以上（西方国家>65岁）的全部糖尿病患者，包括了两部分病人60岁以后新诊断的60岁以前确诊，而后进入该年龄组的病人同一年龄人群，机体功能包括脏器功能、体力、认知力、执行力等相差很大第七页，共55页。ADAconsensus:KirkmanMSetal,DiabetesCare,2012.PaolissoGetal,AdvTher(2012)29(3):218-233.老年人群糖尿病患病率高：22%~25%所有糖尿病患者中50%为≥65岁患者异质性（+/-共病）肾功能不全（1/3），心衰（1/5），肝功能认知功能虚弱

多重用药：药物相互作用第八页，共55页。老年糖尿病患者常合并并发症与其他疾病SinclairAJ,etal.DiabetesCare2008;31:233–235.第九页，共55页。随着年龄增加糖尿病相关严重并发症的发病率增加ALAING.BERTONI,etal.DiabetesCare25:471–475,2002.第十页，共55页。随着年龄增加糖尿病患者的死亡率增加ALAING.BERTONI,etal.DiabetesCare25:471–475,2002.第十一页，共55页。老年糖尿病患者的标准化死亡比较普通人群高ALAING.BERTONI,etal.DiabetesCare25:471–475,2002.第十二页，共55页。异质性与个体差异：相同年龄不同机能老年男性75岁，BMI25.5kg/m2DM1年二甲双胍血糖控制理想否糖尿病并发症有高血压、血脂紊乱无心脑血管疾病及其他疾病

机体代偿能力强，体能智能好优化管理，相对强化老年男性75岁DM26年口服药物+胰岛素多种糖尿病并发症冠心病、高血压病、陈旧性脑梗塞老年痴呆治疗风险大，获益不明确注重安全性，相对宽松？第十三页，共55页。3.03.54.02.5动脉血糖（mmol/L）年轻患者感知低血糖症状严重低血糖老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且严重低血糖的阈值高于年轻人MatykaKetal.DiabetesCare1997;20(2):135-141老年患者0.0±0.20.8±0.1P<0.0073老年糖尿病降糖治疗严重低血糖风险相对增高第十四页，共55页。ADAconsensus:KirkmanMSetal,DiabetesCare,2012.PaolissoGetal,AdvTher(2012)29(3):218-233.严重低血糖风险更高磺脲类、格列奈类、胰岛素未察觉的低血糖饮食结构改变抑郁更加普遍高龄：心智衰退导致药物依从性差肾功能不全导致SU诱发低血糖的发生几率翻倍第十五页，共55页。4老年糖尿病患者常伴脏器功能的减退ChinJInternMed2008;47(11)301医院老年内分泌科236例住院病人资料老年糖尿病患者肾脏功能随增龄的改变第十六页，共55页。5缺乏循证医学数据/指南第十七页，共55页。老年糖尿病流行病学及特点老年糖尿病血糖管理目标老年糖尿病胰岛素治疗选择内容第十八页，共55页。老年患者治疗达标的获益和风险控制高血糖——低血糖控制高血压——脑供血不足抗凝治疗——消化道、皮下出血降胆固醇药物——？引发严重心、脑、肾致命事件须充分考虑患者的承受能力、脏器功能水平，评估达标的获益和风险！第十九页，共55页。老年糖尿病的治疗目标治疗目标：改善高血糖引起的代谢异常；减缓血管病变的发生和发展；防止脏器功能衰竭；提高生活质量，延年益寿。整体获益！第二十页，共55页。个性化的降糖策略安全适度的血糖控制综合评估效益和风险循证证据充分的降糖药物血压控制他汀降低胆固醇抗凝治疗早期干预，安全降糖，多重危险因素综合控制

老年糖尿病的综合治疗模式1234567第二十一页，共55页。

老年患者严格降糖是否获益？

——大型研究的启示特征ACCORDADVANCEVADT研究样本量10251111401791平均年龄626660.4T2DM病程10年8年11.5年CVD病史35%32%40%BMI322831基线A1c8.3%7.5%9.4%A1c达标6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%CVD事件相对降低0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率相对降低1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)NEnglJMed2008;358:2545-59.NEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed.2009;360(2):129-139.*三项研究均为中老年、心血管疾病高风险人群第二十二页，共55页。标准血糖控制组强化血糖控制组死亡数，例203(11/1000/年)257(14/1000/年)%第二十三页，共55页。老年糖尿病降糖治疗的两种态度放松对老年糖尿病的管理？坚持达标态度，不能区别对待？一定要严格控制血糖才能降低并发症！都这么老了，差不多行了！2012ADA/EASD立场声明强调个体化兼顾“安全”和“疗效”-安全达标第二十四页，共55页。2012ADA/EASD立场声明强调个体化血糖控制目标和降糖治疗必须个体化2型糖尿病治疗的基石依然是饮食、运动和教育如果没有禁忌症，二甲双胍是首选的一线药物二甲双胍以外的降糖药物应用，目前的循证资料有限。1-2种OAD或注射药物联合治疗是合理的，目的是尽可能减少副作用为了保持血糖控制，大部分患者最终需要胰岛素单用或联合其他药物治疗如果可能，患者应参与所有的治疗决定，应关注患者的意愿、需求和价值治疗的主要核心是全面减少心血管危险因素InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.第二十五页，共55页。DiabetesCare,

Diabetologia.19

April2012[Epubaheadofprint]患者态度和期望治疗的努力程度低血糖和其他不良反应的潜在风险病程预期寿命重要的合并症已有的心血管疾病资源及及支持系统更严格更宽松糖尿病患者个体化降糖目标的制定第二十六页，共55页。需要考虑的年龄因素老年人：血糖控制目标：＜％降糖药物选择关注安全性：低血糖（风险较小的药物是首选）心衰肾功能异常骨折药物的相互作用预期寿命长的老年患者：血糖控制目标：＜％严格控制体重、血压、血脂DiabetesCare,

Diabetologia.19

April2012[Epubaheadofprint]第二十七页，共55页。老年糖尿病患者的血糖管理策略需个体化

应评估患者的危险分层根据合并症、认知和体能等情况，老年糖尿病患者分为3种情况：身体健康：即无慢性合并症以及认知功能和体能状态良好；身体状况复杂/健康状况中等：即多种慢性合并症，2个以上日常基本活动障碍，或轻中度认知功能受损；身体状况非常复杂/健康状况极差：需长期护理或终末期慢性疾病，或中重度认知功能障碍，或2个以上日常基本活动依赖他人。基于上述分类和患者预期寿命情况，共识分别提出了不同的血糖、血压和血脂控制目标。JAmGeriatrSoc.2012Dec;60(12):2342-56.doi:10.1111/jgs.12035.Epub2012Oct25©2012bytheAmericanDiabetesAssociationandtheAmericanGeriatricsSociety2012年老年糖尿病的共识声明

美国糖尿病学会（ADA）和美国老年医学会（AGS）第二十八页，共55页。老年糖尿病管理共识推荐

血糖，血压，血脂异常的控制目标JAmGeriatrSoc.2012Dec;60(12):2342-56.doi:10.1111/jgs.12035.Epub2012Oct25©2012bytheAmericanDiabetesAssociationandtheAmericanGeriatricsSociety患者特点/健康状态理由合理的A1C目标（如无反复或严重低血糖以及不增加治疗成本的情况下，可设定更低的目标值）空腹或餐前血糖（mmol/L)睡前血糖（mmol/L)血压（mmHg)血脂健康预期寿命较长<7.5%5-7.25-8.3<140/80他汀类，除非有禁忌症或不耐受复杂/健康状况中等预期寿命中等，治疗成本高，容易低血糖，有跌倒风险<8%5-8.35.6-10<140/80他汀类，除非有禁忌症或不耐受非常复杂/健康状况极差预期寿命有限，获益不确定<8.5%5.6-106.1-11.1<150/90需要考虑他汀类治疗获益的可能性（二级预防的意义大于一级预防）第二十九页，共55页。HbA1c水平适用人群＜6.0%新诊断、年轻，无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病＜6.5%＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠＜7.0%＜65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期＞15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠＜7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危＜8.0%≥65岁，预期生存期5-15年＜9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期＜5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱及感染中国专家共识

中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:372-374.第三十页，共55页。老年糖尿病流行病学及特点老年糖尿病血糖的管理目标老年糖尿病胰岛素治疗选择内容第三十一页，共55页。降糖药物是导致老年患者急诊入院

最常见的内分泌科药物

华法令

胰岛素口服抗血小板药物口服降糖药

阿片类药物抗生素地高辛抗肿瘤药物抗肾上腺素能药物肾素-血管紧张素抑制剂镇静或安眠药物利尿剂抗惊厥药物估计入院例数Budnitzetal.NEnglJMed2011;365:2002-2012美国老年人因药物不良事件急诊入院情况数据来源于具有代表性的58家非儿科医院，分析2007-2009年12,666例病例，评价哪些药物种类容易发生药物不良事件第三十二页，共55页。增加老年糖尿病低血糖风险的因素年龄相关的变化多种药物的联合使用与药物的副作用错判的胰岛素用量不稳定的营养摄入老年人症状、体征不明显ScottKOber,etal.ClinicalInterventionsinAging2006:1(2)107–113.合并并发症与其他疾病情况第三十三页，共55页。老年患者低血糖特点自觉症状评分神经症状评分老年人

中年人DiabetesCare2009;32:1513-7.第三十四页，共55页。老年患者低血糖特点老年人

中年人DiabetesCare2009;32:1513-7.反应时间第三十五页，共55页。如何避免老年糖尿病低血糖的发生？加强糖尿病教育力度，尤其是低血糖相关的症状与处理方法全面评估老年糖尿病的功能状态，制定较为宽松的个体化的降糖目标与合理的胰岛素用量用法在长期住院的老年糖尿病患者中，尽量减少任意短效胰岛素浮动法应用在使用短效胰岛素促泌剂后，格列本脲应停药SeaquistER,etal.DiabetesCare.2013May;36(5):1384-95.第三十六页，共55页。老年糖尿病患者的胰岛素治疗尽早启用胰岛素治疗，适时优化胰岛素治疗对任何糖尿病患者均适用，老年患者尤应如此OAD种类不宜过多，剂量不宜过大OAD的相对禁忌症、不良反应使选择受限已服用许多治疗其他疾病的药物高糖毒性危害相对更大，应尽快摆脱高糖毒性BudntzDS.etal.NEnglJMed.2011;365:2002-2012第三十七页，共55页。老年糖尿病胰岛素治疗的方案选择原则安全性第一，有效性第二；绝对避免发生严重低血糖尽量选择胰岛素类似物治疗以降低低血糖风险；尽量选择简单的治疗方案：起始：一针或两针；强化：单一剂型的三针强化第三十八页，共55页。39胰岛素类似物更符合平衡原则胰岛素类似物有效性灵活性安全性第三十九页，共55页。基础胰岛素类似物临床试验应用-SOLVE预混胰岛素类似物临床试验应用-A1chieve

临床研究看胰岛素类似物优势第四十页，共55页。SOLVETM

国际研究的研究设计在真实临床环境中观察口服药失效的T2DM患者起始一天一次基础胰岛素类似物治疗的安全性和有效性没有随机过程，没有预先设定的方案胰岛素剂量调整由研究者决定收集基线、12周、24周的访视资料基线

0周研究中期

12周研究结束24周OAD失效的T2DM患者起始一天一次基础胰岛素治疗DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00第四十一页，共55页。SOLVETM

国际研究老年亚组的基线特征年龄<75岁年龄≥75岁N(%)14873（86.1%）2398（13.9%）

性别(男性%)5445

年龄(岁)59±1079±4

体重(kg)81.7±17.875.6±14.8

口服药治疗时间(年)8±612±8HbA1c(%)8.9±1.68.8±1.5FPG(mmol/L)10.1±3.110.9±2.9DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00第四十二页，共55页。SOLVETM

国际研究老年亚组：

老年患者的HbA1c和FPG同样显著改善

*P<0.001基线研究结束HbA1c的变化（%）空腹血糖的变化（mmol/L）-1.3*-1.2*-3.1*-3.1*DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00<75岁

≥75岁

第四十三页，共55页。SOLVETM

国际研究老年亚组：

严重低血糖显著降低-0.037*-0.050***P<0.001;**P<0.01事件/患者年DzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00≥75岁

<75岁

第四十四页，共55页。SOLVETM

国际研究老年亚组：

轻度低血糖略有增加*P<0.001;ns=notsignificant事件/患者年0.168*0.845nsDzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00≥75岁

<75岁

第四十五页，共55页。SOLVETM国际研究老年亚组：

基础胰岛素类似物治疗24周体重无增加体重变化（kg）<75岁≥75岁胰岛素剂量：0.27U/kg0.26U/kg0.6kg0.5kgDzidaetalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00第四十六页，共55页。A1chieve®研究是全球糖尿病领域迄今为止关于胰岛素应用最大的观察性研究n=1138n=4039n=14976n=22447n=11020n=10032n=307466726名患者28个国家3168位研究者16时区67GB数据

(>100万页)

11020名患者

131家中心

>800位研究者HomeP,DiabetesResClinPract.2011;94(3):352-63Releasedon2011IDFWorldDiabetesCongress,latebreakingclinicaltrials－A1chieveSymposia，Dubai第四十七页，共55页。A1chieve®研究老年亚组的基线特征年龄≤65岁年龄>

65岁

N(%)232763796年龄(岁)

50±9.4

71.1±49体重(kg)

70.6±12.6

67.5±2.3病程(年)

5.7±4.5

9.5±7.4

HbA1c(%)

9.5±1.7

9.5±1.9

FPG

(mmol/L)

11.2±3.4

10.7±3.5Dzida

etalIDF201121stWorldCongressAbstractBook.IDF:Dubai,2011;p349andPosterdiscussionD-1048.

DiabetesinSpecial&AgeingPopulations,Dec8th,14:00-15:00第四十八页，共55页。预混类似物在老年患者胰岛素起始治疗中同样有效Slideno49-5.9*

-5.2*

-3.7*

-3.3*

*p<0.001基线数值9.