老年围手术期谵妄与肺部并发症评估2015年1112

患者马**，女，83岁，小学文化，高血压、糖尿病、关节炎、COPD基础，服药共10种，10天前不慎摔倒，股骨颈骨折，行髋关节置换术，术后第一天患者突然出现幻觉，夜间大吵大闹，拔液体，下床，要求回家，告诉家人这里非常危险，声称看到炸弹等。早上查房患者一切正常。【常见病例】【临床问题】患者夜间异常表现由什么原因引起？如何评估患者的异常？与哪些因素有关？如何处理？第一页，共38页。国外术后谵妄的发生率为10-60%*ICU患者高达87%*65岁以上患者POD发生率约10-70%**国内老年非心脏术后谵妄发生率为7.25-

26.9%**MALDONADOJR．Deliriumintheacutecaresetting：characteristics,diagnosisandtreatment[J]．CritCareClin，2008，24（4）：657－722**BruceAJ,RitchieCW,BlizardR,etal.TheincidenceofdeliriumassociatedwithorthopedicSurgery:ameta-anlyticreview.IntPsychogeriatr,2007,19(2):197-214.一、术后谵妄（POD）谵妄发生率因年龄、手术类型、术前基础疾病而异美国32-67%漏诊。84%-95%老年谵妄未被识别。国内诊断率更低第二页，共38页。延长患者的机械通气时间、ＩＣＵ滞留时间及住院时间医疗费用增加30%*死亡风险加倍，术后痴呆的风险增加10倍**增加其他相关并发症的发生，如坠床、压疮、尿路感染、呼吸困难、心肌梗死、心房颤动#*MilbrandtEB,DeppenS,HarrisonPL,etal.Costsassociatedwithdeliriuminmechanicallyventilatedpatients.CritCareMed,2004,32(4):955-962.**WITLOXJ,EURELINGSLS,etal.Deliriuminelderlypatientsandtheriskofpostdischargemortslity,institutionalization,anddementia:ameta,anlysis[J].JAMA,2010,304(4):443-451#GreeneNH,etal.Measuresofexecutivefunctionanddepressionidentifypatientsatriskforpostoperativedelirium.Anesthesiology,2009,110(4):788.谵妄改变预后！第三页，共38页。谵妄：急性发作的意识混乱，伴随着注意力、认知功能和对外界感知能力的下降。急性起病，病程波动时间短，数小时-数天、戏剧性波动变化意识改变淡漠、嗜睡、浅昏迷←→警醒、激惹、烦躁攻击思维混乱、对答不切题、语无伦次注意力不集中复杂多变精神症状和异常行为认知障碍：注意、记忆和定向障碍感知异常：幻听、妄想、错觉睡眠周期紊乱定义与临床表现第四页，共38页。活动亢进型警觉性升高（多语、精神亢奋、肢体活动增多、激越、烦躁、攻击行为），幻觉、妄想，25%活动抑制型警觉性降低，老年好发，约占50%，易漏诊，预后差混合型交替出现，25%临床分型第五页，共38页。诊断(DSM-Ⅳ)符合以下4点:明显的意识紊乱，伴有注意力集中、维持和转移困难。认知改变（记忆受损，失定向，语言错乱）或不能用基础疾病（如痴呆）解释的理解困难。短时间内发生（数小时内或几天内），有昼夜波动倾向有潜在的病因，包括全身性疾病、药物中毒、突然停药、以及各种因素联合作用。金标准第六页，共38页。

3D—CAM

波动性注意缺损思维紊乱意识水平改变3分钟识别谵妄第七页，共38页。第八页，共38页。易患因素老年（65岁以上）3.03摄入减少认知功能障碍6.3营养不良痴呆脱水认知功能损害生理储备功能减少抑郁自主活动受限并存疾病活动耐量降低严重疾病

3.49视觉或听觉损害多种并存疾病药物应用脑卒中史有精神作用的药物代谢紊乱应用多种药物创伤或骨折

6.57酗酒终末期疾病越多易患合并HIV感染

POD如何干预？治疗效果不如预防效果。早发现，早治疗，甚至早预防，是最佳的选择第九页，共38页。

易患因素+诱发因素诱发因素药物并发疾病

镇静催眠药感染抗胆碱药物代谢紊乱多种药物治疗

贫血酒精或药物戒断脱水手术低蛋白血症心血管手术严重急性疾病长时间体外循环

缺氧矫形外科发热或低体温非心脏手术营养不良各种诊断性操作脑卒中收入ICU排尿排便异常环境改变、疼痛、束缚、紧张、导管睡眠异常持续状态因素合并症>3（Charlson评分）1.7视力障碍2.0认知功能障碍2.3物理性束缚3.2第十页，共38页。危险因素相应的预防措施认知功能和定向提供明亮的环境，提供时钟和挂历，钟表和日期的数字要求大号数字反复介绍环境和人员。例如这里是哪里，你是谁，主管医护人员是谁鼓励患者进行益智活动，例如打牌，下棋，拼图等鼓励患者的亲属和朋友探访脱水和便秘鼓励患者多饮水。不能保证饮水量，考虑静脉输液。如患者需要限制入量，考虑相关专科的会诊意见并保持出入量平衡。鼓励进食蔬菜、水果等高纤维素食物，定时排便低氧血症及时发现评估低氧血症监测患者的血氧浓度，保持氧饱和度>90%活动受限鼓励术后尽早下床活动为患者提供步行器不能行走的患者，鼓励被动运动非药物预防治疗不如预防！第十一页，共38页。感染及时寻找和治疗感染严格执行院感控制措施（例如手卫生等）多药共用在临床药师的参与下，评估药物，减少患者用药种类避免会引起谵妄症状加重的药物（例如哌替啶，抗精神病药物，抗组胺，抗胆碱，苯二氮卓类药物）疼痛正确评估患者疼痛水平，对不能言语沟通的患者使用身体特征，表情等进行评估对任何怀疑有疼痛的患者都要控制疼痛，避免治疗不足或者过度治疗营养不良在营养师的参与下改善营养不良，保证患者的假牙正常听力和视觉障碍解决可逆的听觉和视觉障碍（例如清除耳道耵聆）向患者提供助听器或者老花眼镜，检查助听器和眼镜处于正常状态睡眠障碍避免在夜间睡眠时间医护活动调整夜间给药时间避免打扰睡眠睡眠时间减少走廊的噪音医源并发症尽早拔尿管，避免尿潴留及失禁；皮肤护理，防压疮；促进胃肠功能恢复，促动力药物；胸部物理治疗；适当抗凝。非药物预防治疗不如预防！第十二页，共38页。非药物预防ICU机械通气Awaken每日唤醒Breathingtrail自主呼吸试验Choice选择合适的镇痛镇静药物Delirummonitoring谵妄监测EarlymobilizationandExecise早期下床活动治疗不如预防！第十三页，共38页。药物预防不推荐常规用抗精神病药物预防术后谵妄治疗不如预防！第十四页，共38页。麻醉方法区域阻滞与全身麻醉无研究提示区别麻醉药物研究不充分，初步：七氟烷吸入优于丙泊酚。使用丙泊酚浅镇静/麻醉阿片类药物哌替啶与其抗胆碱特性有关，其他阿片类药物无差异，不限制辅助镇痛加巴喷丁可改善镇痛效果，减少阿片类药物使用，有研究可减少POD，需大规模进一步研究NSAIDs辅助镇痛，减少POD麻醉及围手术期处理治疗不如预防！第十五页，共38页。非药物治疗检查用药停药或替代全身支持治疗全身谵妄可自愈好转改变环境和行为支持熟悉的环境，护理人员，家庭成员音乐按摩危险行为适当约束适时评估，尽早解除，与家属沟通治疗不如预防！第十六页，共38页。①单药治疗比联合药物好，可以降低药物不良反应和药物相互作用。②以小剂量开始。③选择抗胆碱能活性低的药物。④尽可能快的停药，主要纠正引起谵妄的潜在原因。⑤持续应用非药物干预措施。药物治疗限于控制危险的躁动，运动过多或不适宜的行为氟哌啶醇Po,im,iv利培酮、奥氮平、齐拉西酮苯二氮卓或酒精戒断苯二氮卓治疗不如预防！第十七页，共38页。明确和治疗潜在的病因保证与患者充分的沟通，再次向患者介绍医务人员和环境患者家属、朋友和陪护共同参与治疗由熟悉的医护团队继续治疗，保持患者熟悉的医疗环境避免频繁换医生、护士、甚至换病房谵妄症状仍然存在患者的谵妄症状是否威胁到自身或他人的安全活动抑制型的谵妄可能不表现激越症状而忽略其危险性使用语言或者非语言的技巧安抚患者谵妄症状仍然存在考虑短期使用氟哌啶醇或奥氮平有帕金森病或路易痴呆患者谨慎使用抗精神病药物或不用谵妄症状仍然存在重新评价潜在病因评估及随访是否存在痴呆否谵妄治疗流程第十八页，共38页。患者马**，女，83岁，小学文化，高血压、糖尿病、关节炎、COPD基础，服药共10种，10天前不慎摔倒，股骨颈骨折，行髋关节置换术，术后第一天患者突然出现幻觉，夜间大吵大闹，拔液体，下床，要求回家，告诉家人这里非常危险，声称看到炸弹等。早上查房患者一切正常。【常见病例】【临床问题】患者夜间异常表现由什么原因引起？如何评估患者的异常？与哪些因素有关？如何处理？第十九页，共38页。术后肺部并发症发病率高

（上腹部手术）RespirMed.1996;90(1):25-33肺部并发症肺炎占16.6%支气管炎占15%肺栓塞占1.7%其它并发症肺不张占1.7%二、术后肺部并发症第二十页，共38页。患者相关因素年龄>60岁慢性阻塞性肺疾病功能依赖*充血性心力衰竭睡眠呼吸障碍肺动脉高压正在吸烟者感觉能力下降*术前合并脓毒血症最近6个月内体重下降>10％血清白蛋白<3.5mg／dlBUN≥7.5mmol／L(≥21mg／dl)血清肌酐>133mol/L(>1.5mg/dl)*全部依赖：不能从事任何日常活动；部分依赖：从事某些日常活动时需要设备、设施或他人帮助**急性昏迷或意识丧失患者能对振动或轻微触觉刺激有反应，或与现疾病相关的精神状态改变/精神错乱***“高危手术：上腹部手术、胸部手术、神经手术、头颈部手术或血管手术(如主动脉瘤修补)术后肺部并发症危险因素非危险因素肥胖控制良好的哮喘糖尿病外科手术相关因素手术时间>3小时手术部位***围术期输血术后遗留神经肌肉阻滞急诊手术全麻第二十一页，共38页。患者相关因素：年

龄老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。50-59岁:危险比率为1.5060-69岁:危险比率为2.0970-79岁:危险比率为3.04≥80岁：危险比率为5.63。≥65岁，发生率1%～34%,14%≥70岁，发生率4%~45%,15%近期研究指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一第二十二页，共38页。患者相关因素：COPDCOPD是引起术后肺部并发症的最常见原因,风险比率为1.79。对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。如果COPD急性加重，应延期手术COPD的术前治疗方案与非手术患者相同第二十三页，共38页。患者相关因素：吸

烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率肺部并发症发生率(%)RR=3.4WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者第二十四页，共38页。术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症肺部并发症发生率(%)n=200,行冠脉旁路手术患者WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.第二十五页，共38页。患者相关因素：总体健康状况ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级预测术后风险ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分级标准Ⅰ正常健康Ⅱ有轻度系统性疾病Ⅲ有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力Ⅳ有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁Ⅴ不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者MillerRD.Anestheais.5thedition.ASA病情估计分级第二十六页，共38页。与I级相比Ⅱ级或更高级别的危险比率为4.87,Ⅲ级及其以上的危险比率>2.25。

ASA分级与PPCs发生率

ASA分级PPCs发生率(%)Ⅰ1.2Ⅱ5.4Ⅲ11.4Ⅳ10.9Ⅴ未知第二十七页，共38页。充血性心力衰竭是导致术后肺部并发症的重要危险因素，其危险比率为：2.93功能依赖性是预测术后肺部并发症严重程度的重要指标。完全依赖指病人无法进行日常活动，部分依赖指病人需要借助仪器、设备和他人的帮助来完成日常活动。完全依赖病人的危险比率为2.51，部分依赖病人的危险比率为1.65。患者相关因素第二十八页，共38页。患者相关因素：哮喘早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（24%vs14%）1近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%21GoldMI,etal.

AnesthAnalg1963;42:238-93..2WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息，呼吸峰值流量高于80％预计值或个人最佳值第二十九页，共38页。患者相关因素：肥

胖肥胖患者胸廓特点：

胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多膈肌抬高、胸廓及其活动度减小低氧血症和高碳酸血症严重者出现呼吸睡眠暂停综合征

仰卧位时肺顺应性降低加重，通气/血流比例失调。尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系（）SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素!第三十页，共38页。

危险因素推荐分级危险比率

糖尿病C

肥胖D

哮喘D

使用皮质类固醇IHIV感染I

心律失常I

运动能力差I注：A＝有可靠证据证明其为特殊的危险因素；B＝至少有充分证据证明其为危险因素；C=至少有充分证据证明其为特殊因素而非危险因素；I＝没有足够证据证明其为危险因素。目前尚无充分证据证明运动能力、糖尿病及HIV感染与术后肺部并发症的发生有关第三十一页，共38页。

与手术过程相关的危险因素危险因素危险比率

●手术部位主动脉6.04

胸腔4.24

腹部3.09

上腹部2.96

神经外科2.53

头、颈2.21

血管2.10

●急诊手术