老年高血压是否需要进行总体心血管风险评估并指导治疗

1999年WHO/ISH高血压防治指南：年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。2010中国高血压防治指南将其年龄定为≥65岁。老年高血压的定义第一页，共23页。老年高血压的临床特点常与多种疾病并存，并发症多以收缩压增高为主、脉压增大多见血压波动大，昼夜节律异常低治疗率和低控制率过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗治疗依从性差总体心血管风险增加，评估更加重要！第二页，共23页。老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相关性120130140150160170收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率年龄≥70岁60-69岁<60岁AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性120130140150160170收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率年龄≥70岁60-69岁<60岁亚太队列研究（n=425,325）第三页，共23页。相关指南和共识重视总体心血管风险评估《中国高血压防治指南2010修订版》《2013版ESH高血压指南》2014年《老年人高血压临床诊治流程专家建议》第四页，共23页。《中国高血压防治指南2010修订版》初诊老年高血压患者的评估和监测程序第五页，共23页。2013版ESH高血压指南更新要点1所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，新指南更加注重循证证据2强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义3更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法，更新无症状性靶器官损害的检测4强调降压治疗的早期干预：1级高血压高危患者推荐进行进行药物治疗5血压目标值趋于保守：所有患者SBP<140mmHg(老年140~150)，DBP<90mmHg(糖尿病<85)6强调起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序7降压达标新的治疗步骤：强调起始联合尤其是单片复方的优势-强效降压，达标率高，依从性好8修正两种药物联合治疗的优选方案：优选A+D，A+C，C+D；不推荐两种RAS联合；9详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新JournalofHypertension2013,31:1281–1357第六页，共23页。2014年《老年人高血压临床诊治流程专家建议》初诊老年人高血压：须进行危险分层的评估，根据分层进行不同的处理，而生活方式的干预则需要贯穿整个治疗过程。所有老年高血压患者：均需要仔细询问病史、体检及做必需的辅助检查，评估心血管的危险因素和发生事件的风险，并确诊其有无并存疾病。第七页，共23页。用于心血管危险分层的因素

危险因素靶器官损害ESH2013ESH2013男性脉压(老年患者）≥60mmHg年龄(男性>55岁;女性>65岁)心电图LVH(Sokolow-Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell>244mV*ms)吸烟心脏超声提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)血脂异常颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)颈－股PWV>10m/s糖耐量受损踝臂指数<0.9肥胖（BMI>30kg/m2)慢性肾脏病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早发心血管疾病家族史(男性<55岁,女性<65岁)JournalofHypertension2013,31:1281–1357第八页，共23页。用于心血管危险分层的因素

糖尿病确定的心脑血管或肾脏疾病ESH2013ESH2013经2次重复测定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),及/或脑血管疾病:缺血性卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作HbA1c>7%(53mmol/mol),及/或心脏病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史（PCIorCABG）负荷后血糖

>11.0mmol/L(198mg/dL)心力衰竭,包括EF保留的心衰慢性肾脏病eGFR<30mL/min/1.73m2(BSA);蛋白尿(>300mg/24h)症状性下肢周围动脉疾病

进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿JournalofHypertension2013,31:1281–1357第九页，共23页。用于心血管危险分层的因素

JournalofHypertension2013,31:1281–1357老年高血压患者实践中应采取更为积极的血压管理策略理论上具有更高的心血管总体风险年龄本身是不可改变的危险因素，对决定总体风险拥有较大权重第十页，共23页。心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求IB由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于SCORE评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体IIaB推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平IBESH2013整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管危险的意义由于OD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查ODJournalofHypertension2013,31:1281–1357第十一页，共23页。靶器官损害标志心血管危险的预测价值可用性重复性成本效益心电图+++++++++++++++超声心动图，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++颈动脉中膜-内膜厚度和斑块++++++++++++动脉僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指数++++++++++++眼底镜检查++++++++++++其他检测

冠脉钙化评分+++++++内皮功能受损+++++

脑腔隙/脑白质病变+++++++

心脏核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查靶器官损害JournalofHypertension2013,31:1281–1357第十二页，共23页。靶器官损害时间血压风险心血管危险因素心肾事件链的中间阶段靶器官损害：高血压病程中的战略关键

第十三页，共23页。2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤无症状器官损害Asymptomaticorgandamage无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。第十四页，共23页。无症状靶器官损害的评估增加老年人“脉压>60mmHg”PWV＞12m/s改为＞10m/s危险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格ESH/ESC2013新版指南更新风险评估中血管损伤指标：第十五页，共23页。正常情况下，血压水平随年龄增加而升高，但舒张压一般在60岁以后呈下降趋势，而收缩压仍可持续增高到80岁左右。脉压过大(＞65mmHg)是老年人心血管事件发生和死亡的独立危险因子，其预测价值大于收缩压和舒张压。脉压每增加10mmHg，冠心病发生率增高36％，脑卒中增高11％，总病死率增高16％。心血管危险分层因素影响预后第十六页，共23页。老年高血压患者常合并糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等，这些因素会加快动脉粥样硬化的进展。老年高血压患者若血压长期控制不理想，易引起多种并发症。心血管危险分层因素影响预后第十七页，共23页。对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：即首先第一步降到150/90mmHg，如果病人能够耐受，则可以进一步下降到140/90mmHg。心血管危险分层因素指导治疗-降压目标第十八页，共23页。《2013ESH/ESC高血压指南》指出RAS抑制剂降低白蛋白尿效果优于其他种类的降压药物，建议有蛋白尿的CKD患者优先选择RAS抑制剂降压治疗，同时联合降压药物治疗方案中也应该包括有RAS抑制剂。《2011版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》中同样也推荐，对于高血压合并糖尿病的患者，仍应更多考虑使用RAS抑制剂。心血管危险分层因素指导治疗-CKD、糖尿病第十九页，共23页。JNC8中明确推荐，对于高血压合并慢性肾脏病的患者，无论其有无蛋白尿、无论是否糖尿病患者，RAS抑制剂均应作为起始