溶血尿毒综合症(he)

基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据第一页，共77页。Gasser首先报道1955ConradvonGasserHemolyticUremicSyndromediarrhea+hemolyticanemia+thrombocytopenia+acuterenalfailure第二页，共77页。

流行病学成人罕见，占ARF＜5%成人TTP-HUS约40-60%进展至CRF

Lupus2002(11):443-450AnnHematol,2000,79:66-72Transplant(2002)17:1228-1234占ARF的2.7%～12%，呈不断上升趋势

MayoClinProc,2001,76:1154-1162第三页，共77页。

典型的流行病学

多见于学龄前儿童发病前4-7天常有先兆性腹泻，多

为出血性病程一般为2-3周，预后相对较好，

儿童死亡率＜5%5年完全缓解率达75%，罕见复发

JAMA，2003，290：1360-1370第四页，共77页。血管内溶血的微血管病溶血性贫血、血小板减少和肾衰竭

概念第五页，共77页。基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据第六页，共77页。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）溶血尿毒综合征（HUS）病因、发病机制、病理改变大致相同TTP/HUS综合征or血栓性微血管病（TMA）CleveClinJMed,2001,68:857-864第七页，共77页。

病因与分类第八页，共77页。

发病机制第九页，共77页。发病机制遗传因素临床表现、疗效、预后受基因型的影响

Blood,15August2006第十页，共77页。基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据第十一页，共77页。

病理改变三种主要类型肾动脉和肾内动脉病变肾小球病变肾皮质坏死第十二页，共77页。

病理改变肾小球毛细血管袢内大量红细胞，见血栓（PASM-Masson，x400）肾间质大量红细胞，小动脉纤维素样坏死，血栓形成（PASM-Masson,x400）第十三页，共77页。

病理改变肾小球轻度分叶，内皮细胞肿胀、增生浸润细胞≥5个（PAS，×400）第十四页，共77页。

病理改变肾小球内皮细胞肿胀，内皮下疏松、增宽，见无定形的物质呈网状分布（↓）（电镜）肾小球内皮细胞增生，内皮下疏松、增宽，见细胞碎屑（△）及变形红细胞（↓）（电镜）第十五页，共77页。

病理改变肾小球毛细血管袢内皮下疏松、增宽，见无定形的物质（电镜）肾小球毛细血管袢内皮细胞肿胀、增生，胞浆连拱状（↓），堵塞袢腔（电镜）第十六页，共77页。

临床表现第十七页，共77页。不同类型溶血尿毒综合征第十八页，共77页。基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据第十九页，共77页。

实验室检查第二十页，共77页。基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据第二十一页，共77页。

诊断标准Nephrology,Ellipses,2005:243-244第二十二页，共77页。

诊断思路前驱期：D+HUS:胃肠炎、呼吸道感染

D-HUS:感染、药物、移植、妊娠间歇期：数日或数周急性期：溶血性贫血、急性肾功能衰竭、出血倾向慢性期：慢性肾功能不全神经系统损害后遗症寻找临床线索第二十三页，共77页。

诊断思路病原学：粪检、粪培养、血清学检查血液学：Hb↓、网织红细胞↑

↑、血清胆红素↑红细胞形态异常、血小板↓凝血因子：变化与病期密切相关尿常规：血尿、红细胞碎片、蛋白尿肾功能异常：高钾、氮质血症、代酸其他：Coombs实验（-）、LDH↓辅助检查第二十四页，共77页。

诊断思路肾脏病理有助于确诊肾小球病变肾小动脉病变肾小球及肾动脉病变同时存在第二十五页，共77页。

鉴别诊断溶血尿毒综合症（HUS)血栓性血小板减少性紫癜(TTP）血栓性微血管病以ARF、纤维蛋白沉积为主少或无神经系统病变ADAMTS13(-)以发热、中枢神经系统病变、血小板沉积为主肾脏病变轻ADAMTS13(+)

更多见于成人，儿童罕见HUSTTP第二十六页，共77页。

鉴别诊断第二十七页，共77页。

鉴别诊断急性间质性肾炎

病史短，起病急起病前用药史

水肿、高血压，血肌酐进行性升高

发热、皮疹血、尿嗜酸粒细胞高

双肾体积不小

第二十八页，共77页。

鉴别诊断急进性肾小球肾炎

近期感染史

急进性肾炎综合征

自身抗体如ANCA、抗GBM第二十九页，共77页。

鉴别诊断儿童患者中，以肝脾巨大、网织红细胞减少为突出表现的非典型性HUS需与临床提示恶性血液病合并肾损伤鉴别

第三十页，共77页。

鉴别诊断子痫合并HELLP综合征相同点：血小板减少微血管性溶血性贫血神经系统异常：如癫痫发作不同点：终止妊娠后几天内症状缓解可不予血浆置换治疗第三十一页，共77页。基本概念及流行病学病因和发病机理病理及临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗方案及其循证医学证据第三十二页，共77页。

治疗无特效治疗第三十三页，共77页。治疗控制溶血治疗急性肾衰竭抗血栓改善微循环静脉输注新鲜血浆死亡率较高传统治疗第三十四页，共77页。

治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血小板输注移植第三十五页，共77页。支持治疗营养支持控制高血压纠正严重贫血维持水电解质平衡支持治疗支持治疗是HUS治疗的基础非感染相关性HUS需尽快给予血浆治疗

第三十六页，共77页。

治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血小板输注移植第三十七页，共77页。早期透析早期透析指征严重高钾血症（K＞6.5mmol/L）严重水负荷过重合并肺水肿氮质血症伴脑病或BUN＞53.55mmol/L持续少尿或无尿24h以上

婴幼儿及学龄前患儿最广泛的是腹膜透析严重结肠炎或腹膜炎者可考虑血液透析第三十八页，共77页。

治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血小板输注移植第三十九页，共77页。

血浆置换治疗HUS最重要的措施生存率10%75%～92%PE普通HUS治疗应首选输注血浆疗法重症HUS应首选PE疗法

TherApher,2001,5:182-185Blood,2000,96:1223-1229第四十页，共77页。血浆置换分类非选择性选择性双重血浆置换最大优点：保存血浆白蛋白

节约血浆制品

减少感染第四十一页，共77页。血浆置换

疾病和病因PE治疗的效果典型HUSVerotoxin毒素儿童不必进行，成人疗效确定非典型HUS

肺炎链球菌感染禁忌HIV感染有一定效果

药物必要时短期应用

妊娠及产后妊娠早期和产后主张使用

系统性疾病有一定效果

肿瘤和化疗效果不肯定

移植相关性有一定效果

家族型意见不一

特发性有依赖性

第四十二页，共77页。

血浆置换儿童典型HUS不必进行PE仅支持可使绝大多数儿童康复Blood,2000,96:1223-1239第四十三页，共77页。血浆置换肺炎球菌感染继发者PE是禁忌因为成人血浆含有抗TF抗原抗体该成分可加速聚合物的形成和溶血PediatrNephrol,2004,19:317-321第四十四页，共77页。PE疗程尚无定论1次/天，40ml/kg反映不佳PE2次/天+糖皮质激素血小板计数正常减少PE频率反映良好停止PEHUS持续缓解Blood,2000,96(4):1223-1229第四十五页，共77页。PE疗程无条件行血浆置换输血浆15～30ml/kg血浆输注暂时治疗措施不能替代血浆置换第四十六页，共77页。PE疗程完全缓解不进行PE＞30d后疾病复发PE过程中30d内复发重新PEBlood,2000,96(4):1223-1229第四十七页，共77页。PE治疗反应性指标治疗反应性指标血小板计数Hb﹤9.0g/L发热年龄﹥40岁临床分类LDH特发性HUS药物、妊娠、典型HUSSLE疗效迅速延长疗程不可预测第四十八页，共77页。PE治疗反应性指标PE治疗反映低下PE数天后仍严重持续性血小板减少和溶血1次/天置换后病情一度好转，再次血小板减少和溶血1次/天置换后出现新的神经系统异常表现第四十九页，共77页。血浆置换反应低下的治疗

增加血浆置换的频率和剂量1次/天→2次/天30-40ml/(kg·d)→80-120ml/(kg·d)糖皮质激素

剂量与模式无统一认识血小板输注

大面积岀血时不应限制其他治疗IVIG、免疫抑制药、脾切除、抗血小板药第五十页，共77页。血浆置换反应低下的治疗脾切除：

血浆置换无反应或反复发作者

DebourdeanPH.AnnMedInterne,1999:150:374BrJHaematol,2000，109：496-507第五十一页，共77页。PE的并发症发生率12%～40%容量失衡低血钙心律失常血栓形成岀血过敏反应第五十二页，共77页。

治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血小板输注移植第五十三页，共77页。静脉输注免疫球蛋白（IVIG）HUS是一种由抗CD36抗体介导的免疫紊乱性疾病

BrJHaematol,2005,73(12):8306-8316第五十四页，共77页。静脉输注免疫球蛋白（IVIG）肾脏微血管CD36抗原表达增加CD36与STx的标志氨基酸序列80%同源早期应用IVIG以中和毒素BrJHaematal,2005,131(2)；247-252PediatrInt,1999(41)；223-227第五十五页，共77页。静脉输注免疫球蛋白（IVIG）大剂量多价丙种球蛋白（IVIG）：400mg/Kg/d

与血浆置换同时使用

一般与PE和激素联合使用DebourdeanPH.AnnMedInterne,1999:150:374

BrJHaematol,2000，109：496-507第五十六页，共77页。

治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血小板输注移植第五十七页，共77页。抗生素E.ColiO157:H7感染抗生素治疗增加发生HUS危险仍有争议痢疾杆菌1型感染早期应用抗生素减少HUS发生大量毒素释放+正常菌群失调ClinInfectDis,2006,42(3):356-362NEnglJMed,2000,342(26):1990-1991第五十八页，共77页。抗生素抗生素对HUS有预防作用抗生素应用有降低志贺毒素的浓度，减少HUS发生的作用

ClinInfectDis,2006,42(3):356-362磷霉素

早期应用对于HUS发生有预防作用ClinNephrol,1999,52(6):357-362大肠埃希菌O157：H7感染早期应用氟喹诺酮明显防止HUS发生KansenshogakuZasshi,1998,72(3)；266-272阿奇霉素能通过抑制志贺毒素引起的细胞因子产生而防止HUS发生

ClinInfectDis,2006,42(3):356-362第五十九页，共77页。

抗生素抗生素对HUS有诱发作用抗生素应用可以使HUS的发生发生率增高

NEnglJMed,2000,342(26):1930-1936磷霉素对于HUS有诱发加重可能

EpidemiolInfect,1997,119(1):101-103第六十页，共77页。抗生素抗生素与HUS的发生无相关性抗生素与HUS的发生无明显关系JAMA,2002,288(8):996-1001无论哪种抗生素，在大肠埃希菌感染中都不能有效或安全的预防或防止HUS的发生ImmunInfect,1992,20(5):168-172第六十一页，共77页。抗生素抗生素给药途径对HUS发生的影响95例口服磷霉素者无一例外发生HUS17例静脉应用磷霉素者大多发生HUS口服用药肠道局部抗生素浓度较高，利于真正发挥作用JpnJAntibiot,1997,50(7):591-596第六十二页，共77页。

抗生素抗生素种类对E.ColiO157:H7影响抑制蛋白质合成的抗生素不会引起志贺毒素释放，故不易引起HUS发生卡那霉素、米诺环素、多西环素、四环素KansenshogakuZasshi,1997,71(2)；130-135IntJAntimicrobAgents,2003,21950,471-477第六十三页，共77页。

抗生素体外实验实际效应尚不肯定第六十四页，共77页。

治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血小板输注移植第六十五页，共77页。抗凝疗法存在争议

肝素100mg/kg+生理盐水100ml

低分子肝素80IU/kg

iHqd

尿激酶负荷量6万U，以后每日

半量维持

双嘧达莫3～5mg/kg第六十六页，共77页。

治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血小板输注移植第六十七页，共77页。血小板有争议慎输BrJHaematol,2000，109：496-507第六十八页，共77页。

治疗血浆置换抗生素治疗前景支持治疗早期透析IVIG抗凝疗法血小板输注移植第六十九页，共77页。

肾移植儿童ESRD肾移植为首选。