个体化促超排卵方案 (2)课件

個體化促超排卵方案Dr.MiltonLeongMDCMDSc(McGill)Director,IVFCenter,HKSHSpecialistinReproductiveMedicineAdjunctProfessor,OBS-GYN,McGillUniversity首例試管嬰兒Drs.Steptoe和Edwards采用自然周期取卵體外受精的方法，LouiseBrown誕生了。

獲取卵子的准備方法自然周期微刺激方案(clomiphene/FSH)IVMIVMFSH/GnRH激動劑FSH/GnRH拮抗劑Stimulatedovary

Adaptedfrom:Lunenfeld.ReprodBiomedOnline2002;4:111930194019501960 1980 1990 19952003HorsePMSGPigFSHPituitaryFSHu-hMGu-FSH u-FSHr-hFSH (HP) r-hFSHFbMLocalreactionsPotentialside-effectsConsistencyQualityAntibodiesLocal,systemic

reactionsCreutzfeldt–Jacob

disease促性腺激素：發展史5-20%Allcyclestreatedinearly1980’s過早LH峰質量差不受精或極低的妊娠率取消取卵5-20%GnRHa長方案vs非降調節方案

meta-分析－－GIFTGnRH-a方案與clomiphene/FSH/hMG促超排卵方案的GIFT臨床妊娠率對比Porteretal.,198411例IVF經前一天開始予GnRH-a(busereline)超聲下所有卵泡及子宮內膜三線征消失後始給予HMG或純化FSH(平昀15天)獲得一例妊娠首個應用GnRH-a方案的結果卵巢刺激FSH+降调FSH+拮抗剂低剂量克罗米芬/FSH刺激推迟刺激时间IVM自然周期LH+FSH受體後-cascadeGnRH–受體GnRHGnRH–激動劑降調節GnRH激動劑的作用機制垂體抑制激發效應IVF中合並應用GnRH激動劑與Gn的幾種卵巢刺激方案圖示前一周期的第22天14天予Gn的第1

天根據個體情況給予不同劑量的Gn促排卵取卵胚胎移植黃體支持開始予GnRH激動劑黃體期長方案DecaLongLucLongBus<40<40<40取卵周期數697661獲卵數881885726MTII卵數647,73%642,73%552,76%MTI卵數136,15%44,5%101,14%受精率74%76%71%平均移植胚胎數/ET妊娠率/ET51%49%44%種植率20%22%18%平均年齡34.433.234.9GnRH激動劑研究

2000-2001

Total<40≥40例數9076(32.9)14(40.8)臨床妊娠42402妊娠率（%）46.752.614雙胎10100出生嬰兒數43421流產率16%50%Decapeptyl降調節

2000-2002獲卵數831MTII539(67%)MTI139(16.7%)ICSI卵子數551受精率427Fert.%76.4移植胚胎數244平均2.7臨床妊娠46種植率21%Decapeptyl調調節2000-2003

LaboratoryDataGnRH激動劑副反應過度抑制:LH水平過低以至影響雌激素及黃體期孕激素的生成導致卵巢低反應，早期流產，妊娠率低.其它：延長用藥期及加大用藥量,被取消的周期數增加以及非自然.為達到天然GnRH的拮抗效應，不僅是在第6及第10位進行改變12436598107pyro(Glu)–His–Trp–Ser–Tyr–Gly–Leu–Arg–Pro–Gly–NH2活化GnRH受體調節

GnRH受體結合力調節生物活性GnRH拮抗劑的結構LH+FSH受體後-cascadeGnRH–受體GnRHGnRH–拮抗劑垂體抑制GnRH拮抗劑作用機制給予Gn首日個體化劑量的Gn促排卵取卵胚胎移植黃體期支持月經第1天刺激方案的第6天始給予Cetrotide®0.25mg/天Cetrotide®0.25mg

多次用藥方案個體化多次用藥方案的可能性為避免過早LH峰，於第6天開始用cetrotide®0.25mg是標准化方案使用標准化方案，平均注射cetrotide®6.3次每例7支0.25mg的cetrotide®

Mean=21.8(range19-30)BMI分布Mean=2.2days(range1-3)使用Cetrorelix天數范圍mIU/ml用前1.2-7.81天後0.9-4.9HCG日1.8-6LHandCetrorelix0.125mg/day0.125mg/day0.25mg/dayP周期數121331平均年齡37.1±4.037.5±4.2NS刺激天數9.3±1.79.4±1.8NSFSH總量(amp)31.4±14.436.0±14.50.004E2/

HCG日(pg/ml)1943±941.82028.0±1376.0NSLH/HCG日

(IU/L)3.5±3.92.1±1.90.001獲卵數1160(9.6)3198(9.7)NSMTII卵數902(77.75%)2503(78.26)NS受精卵數(受精率)770(85.4%)2085(83.3%)NS移植胚胎數2.8±0.82.9±0.8NS妊娠率/ET50/121(41.3%)106/331(32.0%)NS(P=0.066)種植率17.3%13.4%NS(P=0.081)Cetrotide0.125mgvs0.25mg,2004–Sep20060.125mg/day0.25mg/dayP周期數86215平均年齡35.1±3.135.2±2.9NS刺激天數9.4±1.79.3±1.8NSFSH總量(amp)29.6±11.933.2±11.60.016E2/

HCG日(pg/ml)2081.5±977.62040.6±1300.2NSLH/HCG日

(IU/L)3.7±4.42.1±1.80.002獲卵數941(10.9)2240(10.4)NSMTII卵數732(77.78%)1742(77.76)NS受精卵數(受精率)623(85.1%)1448(83.1%)NS移植胚胎數2.8±0.62.8±0.7NS妊娠率/ET43/86(50.0%)84/215(39.1%)NS(P=0.083)種植率21.8%17.4%NS(P=0.144)Cetrotide0.125mgvs0.25mg,2004–Sep2006

(年齡

<40)0.125mg/day0.25mg/dayP周期數35116平均年齡41.6±1.742.0±2.3NS刺激天數9.1±1.89.4±1.9NSFSH總量(amp)36.0±18.641.1±17.7NSE2/

HCG日(pg/ml)1602.2±756.12003.9±1517.8NSLH/HCG日

(IU/L)3.0±2.42.2±2.1NS獲卵數219(6.26)958(8.25)NSMTII卵數170(77.6%)761(79.4%)NS受精卵數(受精率)147(86.5%)637(83.7%)NS移植胚胎數2.9±1.13.0±1.0NS妊娠率/ET7/35(20.0%)22/116(19.0%)NS種植率6.9%6.6%NSCetrotide0.125mgvs0.25mg,2004–Sep2006(年齡

≥40)拮抗劑vs激動劑Cet激動劑<40≥40<40≥40取卵周期數37118417123獲卵數399413882126199MTII卵數2984(75%)1055(76%)1575(74%)152(76%)MTI卵數526(13%)160(12%)205(10%)25(13%)ICSI卵數3269113117291732PN24728701303126受精率76%77%75%73%移植胚胎總數103952153262平均移植胚胎數/ET2.7臨床妊娠例數14525825妊娠率/ET39%14%48%22%種植率17%5%20%10%平均年齡35.141.833.741.5拮抗劑激動劑效應即時起作用(縮短處理時間)避免激素撤離症狀

無垂體恢復時間長的預處理時間垂體去敏感階段有激素（雌激素）撤離症狀停止給藥後2周垂體恢復Gn分泌對比:作用模式多次用藥方案OHSS發生率:6.5%vs.1.1%(激動劑vs.拮抗劑)RR6.2,95%CI:1.4-27.1,p=0.03單劑量用藥方案OHSS發生率:11.1%vs.3.5%(激動劑vs.拮抗劑)

95%CI:-18.4to3.2患者需住院:5.6%vs.1.8%(激動劑vs.拮抗劑)

95%CI:-11.7to4.1兩種應用Cetrotide®的方案都明顯降低了OHSS發生率應用Cetrotide®降低OHSS發生率GnRH拮抗劑結論:為何要為了避免發生率5-10%的LH峰而針對100%的患者？避免過度抑制和低反應有效地預防LH峰降低過度刺激反應費用更低获取卵子的准备方法FSH/GnRH激动剂FSH/GnRH拮抗剂微刺激方案IVM自然周期超刺激的后遗症药费高副作用大未知长效效果不是“有益用家”超刺激的后遗症

浪费人类人体资源多余卵子多余胚胎多胞胎以及其并发症個體化刺激方案個體化刺激方案個體化刺激方案個體化刺激方案過度刺激OHSS的危險治療方法取消周Coasting不移植胚胎轉IVM個體化方案針對過度反應者針對低反應者過度反應者 延長

Coasting目的:避免過度刺激實施方法:Coast直至E2≤3000pg/mLSher,1995 當30%的卵泡>15mm時開始Nilsson,1999 當

3個卵泡>17mm時IVM刺激方案低反應者年齡(Dr.ML的患者平均年齡38.7歲)卵巢儲備降低(↑D2FSH)竇前卵泡數減少既往卵巢手術史(腹腔鏡卵巢囊腫切除術)低反應者大劑量微劑量激發方案（flare）小劑量clomid/FSH刺激方案延遲刺激IVM微劑量激發方案(1)口服避孕藥20mcgleuprolidecsbdx2d卵巢刺激用uFSH結果:↑卵子FSH用量減少

Source:Scottetal,1994

微劑量激發方案(2)口服避孕藥40mcgleuprolidescbd4IU/d生長激素IM2天後予uFSH結果:↓取消率↑E2水平,卵子數

Source:Schoolcraftetal,1997微劑量激發方案(3)口服避孕藥40mcgleuprolidescbd2天後予uFSH結果↓取消率↑E2水平,卵子數

Source:Surreyetal,1998低反應者大劑量微劑量激發方案小劑量clomid/FSH刺激方案延遲刺激