寰枢椎脱位的临床分型和外科治疗

寰枢椎脱位的临床分型和外科治疗第1页/共67页寰枢椎脱位是常见的上颈椎损伤，常呈进行性加重，常伴有高位颈髓压迫症，导致四肢瘫痪及呼吸衰竭而危及生命，其潜在危险性较大，应积极治疗。第2页/共67页X线检查第3页/共67页MRI检查第4页/共67页病因分类—

根据脱位原因外伤性脱位：齿突骨折、横韧带断裂。先天性畸形脱位：颅底凹陷、齿突畸形、短颈畸形。自发性脱位：颈部深在感染、类风湿关节炎。病理性脱位：肿瘤、结核、骨髓炎。第5页/共67页陈旧性齿状突骨折

寰枢椎脱位第6页/共67页齿状突先天性畸形

寰枢椎脱位

第7页/共67页自发性脱位第8页/共67页类风湿性关节炎

寰枢椎脱位第9页/共67页齿状突发育不全第10页/共67页临床分型—

根据治疗过程中病变转归情况临床动态分型可复型难复型不可复型第11页/共67页①易复型寰枢椎脱位：行单纯颅骨牵引或单纯颌枕带牵引后能复位者。I.可复型寰枢椎脱位

——经牵引治疗能复位者第12页/共67页②缓复型寰枢椎脱位：经上述牵引方法处理后不能复位，而经头颈双向牵引1～2W能复位者。第13页/共67页II.难复型寰枢椎脱位难复型寰枢椎脱位：经头颈双向牵引1～2W不能复位，而经口前路松解后再经双向牵引能复位者。第14页/共67页III.不可复型寰枢椎脱位经口前路松解后，再行双向牵引不能复位者；或经头颈双向牵引，未经口前路松解，但螺旋CT三维重建显示C1.2之间有骨性连接者。第15页/共67页CT三维重建显示

C1.2之间有骨性连接第16页/共67页治疗策略

——根据临床分型和MR采取治疗策略和方法可复型不合并压迫者：复位和固定。复位后采用Magerl,Brooks,Apofix,前路侧块螺钉，前路UCSS，Halo-vest。可复型合并压迫者：复位减压和固定。难复型寰枢椎脱位：行经口前路松解，术后双向牵引，复位后再行后路减压内固定。不可复型寰枢椎脱位：前后路分期或一期减压枕颈内固定融合。第17页/共67页临床资料第18页/共67页易复型中有手足麻木等轻微神经症状。缓复型中有轻度脊髓压迫症：四肢力弱及病理反射。在难复型和不可复型寰枢椎脱位病例中均有明显脊髓压迫症：四肢麻木，运动障碍，病理反射，部分病例大小便障碍和呼吸困难。有向后脱位。神经系统症状第19页/共67页治疗保守治疗（牵引复位外固定）手术治疗（分别采用不同手术方法）第20页/共67页手术治疗——

I.后路手术Halo-vest架固定后路寰枢椎骨泥融合术。Gallie钢丝固定。单纯后路Magerl手术、Magerl＋Brooks手术、Apofix手术。单纯后路减压枕颈固定（采用枕颈CD环棒或Cervifix板棍系统）。第21页/共67页Halo-vest架固定第22页/共67页Gallie钢丝固定第23页/共67页Gallie钢丝固定第24页/共67页Margerl手术第25页/共67页Brooks钢丝固定第26页/共67页Magerl＋Brooks手术第27页/共67页Apofix手术第28页/共67页枕颈CD环棒第29页/共67页Cervifix板棍系统第30页/共67页手术治疗——II.前路手术前路直接齿突UCSS螺钉固定经口咽前路减压，再双向牵引缓慢复位后石膏制动第31页/共67页UCSS螺钉固定第32页/共67页UCSS螺钉固定第33页/共67页头颈胸石膏固定第34页/共67页手术治疗——III.前后路手术采用经口咽前路减压，二期后路枕颈减压内固定；或后路减压枕颈内固定，二期前路减压采用前后路一期减压内固定第35页/共67页经口前路手术第36页/共67页治疗结果第37页/共67页疗效评定标准本组采用了Symon和Lavender临床标准；JOA17分法脊髓功能评定标准；以及脊髓受压和减压情况影像学评定标准。第38页/共67页I.Symon和Lavender临床标准轻型：仅有轻度异常，尚能从事正常学习和工作；中型：功能障碍较明显，仅能参加部分工作；重型：不能工作，尚可在室内走动；特重型：不能自行起床，站立或行走。术后病情改善1级为有效术后病情改善2级为显效第39页/共67页按肢体运动８分，感觉６分，膀胱功能３分进行术前后评分，并计算出术后脊髓功能改善率。

术后总分—术前总分=—————————×100%17-术前总分术后脊髓功能改善率II.JOA17分法脊髓功能评定标准第40页/共67页测量术前后受压段脊髓MR矢状径，计算出脊髓受压指数和脊髓减压改善率。III.脊髓受压和减压情况

影像学评定标准第41页/共67页㈠脊髓受压指数拟正常

最窄段颈髓矢径颈髓矢径（mm）脊髓受压=————————————指数拟正常颈髓矢状径（mm）

受压上端

+

受压下端正常矢径正常矢径（拟正常=——————————）颈髓矢径2 （受压指数范围：正常01异常极端）最窄段颈髓矢径最窄段颈髓矢径受压下方正常矢径受压上方正常矢径颈髓受压矢径测量模式图第42页/共67页

术后

术前最窄矢径最窄矢径=————————————×100%拟正常矢径—术前矢径㈡脊髓减压改善率脊髓减压改善率第43页/共67页治疗结果

——

按JOA17分法脊髓功能评定标准本组术前平均８.2分，术后平均14.3分，按公式计算术后功能改善率为14.3%～100%，平均67.1%。(表一）第44页/共67页表一术前后JOA评分及脊髓改善率病例术前总分术后总分改善率%例181578例281467例36927例4101571例571470…总计(n=25)

（平均）8.214.367.1第45页/共67页治疗结果

——按脊髓受压指数公式术前受压指数平均0.67，术后受压指数0.22，明显改善。（表二）第46页/共67页治疗结果

——按脊髓减压改善率公式本组测得寰枢椎术前脊髓最窄段矢径平均3.5mm，术后最窄段矢径6.3mm，C1.2段拟正常矢径7.3mm，按公式计算，术后脊髓减压改善率平均为73.7%。（表二）第47页/共67页表二

术前后颈髓受压指数及减压改善率（%）病例术前受压指数术后受压指数减压改善率例10.320.2232.54例20.700.3254.81例30.790.3456.98例40.240.1059.63…总计(n=25)(平均)0.670.2273.7第48页/共67页经上述评定标准评价，临床和影像学结果趋向一致，本组疗效显著。第49页/共67页讨论第50页/共67页一、病因分类与判断预后弄清脱位的病因和脱位机制，再参考病史长短，估计其复位可能性和预后效果。先天性畸形难复位，脊髓功能恢复较差；外伤性较先天畸形易复位，脊髓功能恢复较好；陈旧性时间愈长越难复位，越难恢复；自发性早期易复位，陈旧性则难复位。第51页/共67页建立临床动态分型的意义在于在治疗过程中逐渐弄清脱位的病理机制和病变程度，根据其复位的可能性和难易程度分别采取不同的策略和方法，使治疗方法与临床诊断相适应，达理想的治疗效果。二、临床分型与治疗方法选择第52页/共67页(一)治疗的关键是减压和稳定根据MR酌定前方、后方或前后方减压：前方减压：经口咽入路直接切除寰椎前弓，枢椎齿突和枢椎椎体后上部；后方减压：后路切除寰椎后弓，枕大孔扩大，疤痕松解。根据寰枢椎复位情况酌定固定方式：能复位者行寰枢椎固定融合；不能复位者行枕颈固定融合。第53页/共67页(二)治疗方法选择的一般原则

总原则仍然是减压复位和稳定。对易复型和缓复型寰枢椎脱位，不须先行前路松解术；对难复性寰枢椎脱位，须先行前路松解术，然后再酌情采取后路减压内固定方式；对不可复性寰枢椎脱位，则宜先后路减压枕颈内固定，再行前路减压术；对极不稳的寰枢椎脱位须前后减压者，宜先行固定，再行减压。第54页/共67页三、临床疗效影像学评定标准的意义在Symon和Lavender临床标准和JOA17分法脊髓功能评定标准的基础上，拟定影像学评价标准来客观评价脊髓受压情况和术后减压改善情况，在MR上测量计算出受压指数和减压改善率，做到量化观察，客观反映，是上述两种临床评定标准的补充。脊髓受压指数旨在客观判断脊髓受压程度，为选择治疗方法提供依据；脊髓减压改善率旨在客观评定手术后脊髓减压效果。第55页/共67页

术前术后尽量采用同一家医院做的MR扫描影像。术前术后宜采用同一比例尺进行扫描成像。术前术后宜测量同一部位和同一切面。尽量采用轴位相和T2相测量，以排除窗宽、窗位对信号显示测量的影响。尽量选用与MR相容的内固定器材，例如钛合金。四、实际测量时要注意几个问题第56页/共67页五、关于手术并发症寰枢椎脱位手术常见并发症是神经损伤，血管损伤和感染，文献报导发生率：血管损伤：1.7%～2.4%感染：尤其是经口咽入路手术，感染率高达31.6%第57页/共67页神经损伤：脊髓不完全损伤血管损伤：咽动脉、椎动脉损伤感染：脑脊液漏：第58页/共67页并发症发生原因神经损伤：全麻过伸位插管。血管损伤：血管畸形,解剖复杂，操作欠规范，定位欠准确。感染：经口咽入路感染常由于口腔咽部常驻细菌污染切口或操作粗糙。脑脊液漏：操作欠规范。第59页/共67页神经损伤：若插管困难，应气管切开。血管损伤：术前复习熟悉解剖，仔细分析畸形特征，术中仔细操作，常规作DSA血管栓塞止血准备。脑脊液漏：定位准确，规范操作。预防并发症第60页/共67页感染：术前口咽净化；建立口咽外气道（气管切开）；术野严密消毒；术中细致规范操作；术后呼吸道护理，24H专人吸痰；鼻饲5-7天，全身营养支持；适当应用抗菌素。预防并发症第61页/共67页寰枢椎脱位临床分型可复型易复型缓复型难复型不可复型小结第62页/共67页寰枢椎脱位的治疗原则是复位、减压和稳定。根据临床分型选择不同方法可复型不合并压迫者：牵引复位和固定：Magerl,Brooks,Apofix,前路侧块固定，前路UCSS，Halo-vest。可复型合并压迫者：复位，减压，寰枢固定。难复