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您好。非常感谢您参与“匿名标准化病人评价基本医疗服务质量”项目的病例审查工作。此项目将用匿名标准化病人（UnannouncedStandardizedPatients，简称“USP”)评价医疗质量。以下“腰椎间盘退行性变引起的慢性腰背痛匿名标准化病人病例”依据《中国急／慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识（2016）》及临床经验而编制,请您根据临床指南、循证医学和您专业知识以及行医实践对病例进行审查;审查指南见下。在完成专业形式审查后，请您根据“附件7-专家第一轮审稿参考”（下称“附件7”，另附）的指引完成对病例内容效度和表面效度的评价。谢谢。“匿名标准化病人评价基本医疗质量”项目组2018年7月

病例审查指南（专家版）如该病例在以下7个方面存在相关问题，请您在此病例的文件中直接对病例进行修改。请采用word的修订模式，以保留修改痕迹。审查和修改时，请注意以下要点：全局性要求：病例的设计是否合理，是否存在内在的逻辑关系要注意上下文的一致及对应关系；标题病例标题是否高度概括了该病例的核心内容？语言是否符合医学表述规范？病例摘要是否符合严谨的临床和学术语言？是否包括了病情特点及分析、治疗方案（治疗经过）、疾病的转归？临床场景内容要求符合临床实际，用于规范。伪装合理。剧本医患互动台词（问诊）部分的内容要求如下：问诊顺序符合诊断学要求，包括主诉、起病情况及时间、主要症状及特点、病因及诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、家族史等；注意联系上下文，避免出现逻辑混乱、重复、自相矛盾等情况；提问项目、回答项目以通俗用语为主，避免出现医学专业术语；提问内容、回答内容尽量简短，避免一次回答出现两个及以上信息点；设问需体现诊断及鉴别诊断，同时包含临床诊疗过程中所有可能出现的相关问题；体格检查注意避免出现逻辑性的错误，例如脉搏、心率不一致；辅助检查部分用于评估病情、治疗效果的辅助检查，必须提供具体数据，避免以诊疗记录表1）请您根据“附件7”中提供的辅助内容：条目在“在指南/专家共识原文中对应的位置”对诊疗记录表的合理性进行审查。2）请您对问诊条目是否适用于各级机构、治疗和药物清单归类等是否符合临床实际进行判断，若有不当之处请您进行修改。体检报告病例资料涵盖主诉、现病史、既往史、体检结果；病例资料要求符合医疗文书书写规范，表达清晰流畅，术语正确。腰椎间盘退行性变引起的慢性腰背痛ID：USP-10：LBPContentsTOC\o"1-1"\h\z\u2 设计团队Team .4）伪装措施disguise本研究中，标准化病人被用于质量考核，为了避免“被观察效应”（即被考核人员在知道其被考核的情况下，实际表现可能与平常不同），须避免其真实身份被接诊的医生发现。本病例主要采取以下伪装措施：（1）SP采用社区居民身份，或者是到出嫁的女儿家中来看女儿/临时帮助照顾孙子；（2）SP在女儿家里的时候腰背痛有点儿加重；（3）和女儿来医疗机构附近买菜或者超市，发现了医疗机构，因同行的女儿敦促下勉强同意前往就医。SP以及其随行成员，应该在穿着打扮，言谈举止，符合上述伪装身份的要求。附录：诊疗记录表《就诊医疗机构基本信息表》（略）《出诊医生基本信息表》（略）《诊疗清单》问诊和检查清单序号条目村卫生室/诊所乡镇卫生院/社区卫生中心县医院/其它医院问诊疼痛的部位XXX疼痛的类型XXX疼痛的程度XXX以往是否有类似的疼痛XXX疼痛持续的时间XXX疼痛的频率XXX疼痛开始的时间XXX最开始疼痛的原因XXX疼痛加重的情况XXX疼痛缓解的情况XXX腰部活动时是否疼痛XXX腰部活动是否异常/受限XXX除了腰背是否有其他不适XXX左腿的疼痛类型XXX睡眠情况XXX白天疼得厉害，还是晚上疼得厉害？XXX平常食欲情况XXX大小便情况XXX排尿排便时是否有无力感XXX年龄XXX所从事工作XXX日常活动XXX在家带孙子的心情情况XXX平时有无参加类似小区广场舞、做操的活动XXX平时是否抽烟XXX平时是否饮酒XXX家庭人口数XXX生育数量XXX是否顺产XXX是否绝经XXX绝经时间XXX妇科疾病史XXX现在跟谁一同居住XXX家庭健康情况XXX有无医保XXX学历情况XXX宗教信仰XXX有无手术史XXX手术中是否有输血XXX血压情况XXX心脏情况XXX有无糖尿病或者其他疾病XXX以前有无乙肝、结核等疾病XXX疾病家族史XXX药物、食物过敏史XXX之前的诊断结果XXX是否用药及用药类型XXX用药时间XXX用药效果XXX体格检查心电图XX血压XXX体温XXX呼吸情况XXX脊柱外形检查（生理弯曲度检查）XXX脊柱压痛与叩击痛检查XXX脊柱活动度检查XXX四肢形态检查XXX四肢肌力检查XXX四肢感觉检查XXX关节活动度检查XXX直腿抬高试验XXX直腿抬高加强试验XXX膝反射XXX跟腱反射XXX病理反射XXX辅助检查影像学检查：X线片；CT断层扫描；磁共振成像（MRI）；单光子发射计算机断层成像术（SPECT）；骨密度检查；彩超；肌电图检查X侵入性检查（血液检查等）XX※备注x的表示此题目适用于本列。诊断清单序号条目村卫生室/诊所乡镇卫生院/社区卫生中心县医院/其它医院正确诊断慢性非特异性腰背痛XXX腰背痛XXX腰椎间盘突出症XXX部分正确诊断脊柱慢性劳损XXX脊柱急性劳损XXX腰椎管狭窄症XXX腰扭伤XXX错误诊断肾炎XXX输尿管结石XXX盆腔炎XXX脊柱肿瘤XXX脊柱转移癌XXX胰腺疾病XXX治疗清单序号条目村卫生室/诊所乡镇卫生院/社区卫生中心县医院/其它医院正确治疗措施非甾体类抗炎药XXX肌松剂（如乙哌立松、环苯扎林、托哌酮等）XXX弱阿片类药物（如曲马多、可待因等）XXX抗抑郁药XXX运动疗法XXX物理治疗XXX针灸XXX推拿XXX中医理疗XXX有创治疗XXX认知行为疗法XXX部分正确治疗措施错误治疗措施治疗药品清单1=必须开的药；2=辅助用药，可开可不开；3=开了完全没用但无害的药；4=开了有害的药；费用序号药名（通用名）类别1非甾体抗炎药12肌松剂（如乙哌立松、环苯扎林、托哌酮等）13弱阿片类药物（如曲马多、可待因等）24抗抑郁药3其他可能会开的药药名（通用名）类别123除上述问诊、诊断、治疗清单中所列内容外，若还有其他未被列出的相应内容，请填写在下表中：序号医生问到的问题、开具的检查、做出的诊断等、开具的药物等患者的回答若为检查、或药物，请列明费用123基于LatentVariable的质量过程指标计分方法（略）患者视角以患者为中心量表（PPPC）PPPC–thePatientPerceptionofpatient-centerednessQuestionnaire是由UniversityofWesternOntario开发的供基层卫生保健机构使用的以患者为中心的服务的测量量表。这个量表测量了三个与“patient-centeredness”相关的方面：（1）医生是否能从患者的角度，不仅从生物医学角度探索患者的疾病（disease），也关注患者本人对疾病的主观体验（illnessexperiences）；（2）医生是否尊重患者意愿，寻求和患者就疾病、治疗和管理达成共识（findingcommonground）；（3）医生是否在诊疗中考虑了患者的社会人属性，而不是单一的生物人属性（他的家庭、工作、社会关系等等都可能影响他的病程和治疗）（understandingthewholeperson）。9item-PPPC中文（徐东版翻译）1. 您前往就诊的主要问题在何种程度上得到了讨论？a.彻底b.很大程度c.一点点d.完全没有2. 关于这些问题的讨论，你有多满意？a.很满意b.满意c.还算满意d.不满意3. 医生在多大程度上倾听您想说的话？a.彻底 b.很大程度c.一点点d.完全没有4. 医生在多大程度上向您解释了您的病情？a.彻底 b.很大程度c.一点点d.完全没有5. 您和医生在多大程度上讨论了您和医生各自的角色？（谁负责做决定以及您治疗的方方面面由谁负责？）a.彻底 b.很大程度c.一点点d.完全没有6. 医生在多大程度上解释了治疗方案？a.彻底 b.很大程度c.一点点d.完全没有7. 医生在多大程度上探讨了这种治疗方案对您是否可行？a.彻底 b.很大程度c.一点点d.完全没有8. 您认为医生今天在交流中对您有多了解？a.彻底 b.很大程度c.一点点d.完全没有9. 医生在多大程度上讨论了可能会影响您健康的个人或家庭问题？a.彻底 b.很大程度c.一点点d.完全没有

PPPC英文原版Source:OatesJ,WestonWW,JordanJ.Theimpactofpatient-centeredcareonoutcomes.FamPract2000;49(9):796-804.HudonC,FortinM,HaggertyJL,etal.Measuringpatients’perceptionsofpatient-centeredcare:asystematicreviewoftoolsforfamilymedicine.TheAnnalsofFamilyMedicine2011;9(2):155-BrownJ,StewartM,TessierS.Assessingcommunicationbetweenpatientsanddoctors:amanualforscoringpatient-centredcommunication.London:ThamesValleyFamilyPracticeResearchUnit1995PPPC双语注释版1.您前往就诊的主要问题在何种程度上得到了讨论？Towhatextentwasyourmainproblem(s)discussedtoday?a.彻底 b.很大程度c.一点点d.完全没有针对这个问题，SP在诊疗过程将专门问以下两个问题：1.“我体检前休息的不太好，这个检查结果应该不太可靠。”2.“医生，我这个应该没什么大问题吧?"以糖尿病病例中的SP为例，他就诊的“主要问题”指的是“他有烦渴、尿频的症状，自己也知道体检中有多项指标超标。这次体检被提示糖尿病，但讳疾忌医，自我安慰是没有严格禁食，导致测量不准；但内心恐惧，怕病治不好；内心希望医生能给予自己安慰和确信。他对正式的治疗也有畏惧，感觉治疗就一位着“确实病了”，所以青睐饮食的民间偏方”。如果医生仅仅是从医学角度讨论糖尿病，没有讨论导致患者焦虑和恐惧的原因，则并没有充分的讨论到患者内心所有关注的问题。（本条目对应illnessexperience维度）2.关于这些问题的讨论，你有多满意？Howsatisfiedwereyouwiththediscussionofyourproblem?a.很满意b.满意 c.还算满意d.不满意（本条目对应findingcommonground维度）3.医生在多大程度上倾听您想说的话？Towhatextentdidthedoctorlistentowhatyouhadtosay?a.彻底 b.很大程度c.一点点d.完全没有医生是否有耐心倾听患者关于病情、患病体验等的描述？（本条目对应illnessexperience维度）4.医生在多大程度上向你解释了您的病情？Towhatextentdidthedoctorexplainthisproblemtoyou?a.彻底 b.很大程度c.一点点d.完全没有（本条目对应findingcommonground维度）5.您和医生在多大程度上讨论了您和医生各自的角色？（谁负责做决定以及您治疗的方方面面由谁负责？）Towhatextentdidyouandthedoctordiscussyourrespectiveroles?(Whoisresponsibleformakingdecisionsandwhoisresponsibleforwhataspectsofyourcare?)a.彻底 b.很大程度c.一点点d.完全没有就糖尿病病例而言，与此问题相关的例子包括：医生与患者是否就双方在疾病治疗和管理上各自的角色进行了讨论，达成一致的意见，如：是否讨论了患者要自己负责锻练身体，注意饮食；自我监测平时测血糖；以及什么情况下应该回医院找医生等等。（本条目对应findingcommonground维度）6.医生在多大程度上解释了治疗方案？Towhatextentdidthedoctorexplaintreatment?a.彻底 b.很大程度c.一点点d.完全没有（本条目对应findingcommonground维度）7.医生在多大程度上探讨了这种治疗方案对您是否可行？Towhatextentdidthedoctorexplorehowmanageablethis(treatment)wouldbeforyou?He/sheexplored