脑出血中西医新

脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH2012.4.18原发性脑实质出血占全部脑卒中的10%~30%概念高血压--最常见病因病因&发病机制1.病因脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜

\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)

脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2.发病机制脑动脉壁薄弱,肌层\外膜结缔组织较少,

缺乏外弹力层大部分高血压性ICH通常在30分钟内停止，为稳定型ICH。小部分ICH发病3小时内血肿迅速扩大，多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。图8-10大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面病理高血压性脑出血发生部位基底节区约70%

脑叶\脑干\小脑齿状核各

10%出血侧半球肿胀\充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室出血灶形成不规则空腔中心充满血液&紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织\瘀点状出血性软化带\炎细胞浸润血肿周围脑组织受压,水肿明显较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成病理1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现症状\体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷表8-3高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无临床表现2.常见临床类型&特点(表8-3)临床表现①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语(1)基底节区出血临床表现②丘脑出血--丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍短暂的同向性偏盲可产生失语症(1)基底节区出血临床表现上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜

(凝视鼻尖)

意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室

→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点(1)基底节区出血脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性

\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲临床表现(3)脑桥出血大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)

中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)

通常在48h内死亡基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间临床表现(3)脑桥出血小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血临床表现(4)小脑出血小量出血:一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失调&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧

\瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别占脑出血的3%~5%

脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血小量脑室出血(多数)

头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF

无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好

CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应

\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)

区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查脑压增高

CSF洗肉水样注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍

CT检查可以确诊诊断&鉴别诊断1.诊断蛛网膜下腔出血：无偏瘫，有脑膜刺激征。诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索--外伤史额极&颞极常见

CT可显示血肿(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断全身性中毒(酒精\药物\CO)

代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)

鉴别诊断,线索--(3)脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断挽救生命减少神经功能残疾降低复发率安静卧床重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)

加强护理,保持肢体功能位1.一般治疗治疗脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退

ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因

脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白利尿药--速尿(表8-4)(1)控制脑水肿治疗2.对症治疗表8-4脑水肿的药物治疗药物剂量&途径适应证&备注渗透性利尿剂甘露醇20~30min起效,维持4~6h;冠心病、心功能和肾功能不全者慎用;副作用为电解质失衡;复方甘油作用较缓和,用于轻症,副作用为恶心和呕吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,连用7~10d10%复方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(输液过快易发生溶血)利尿药速尿40mg,i.v注射,2次/d常与甘露醇合用提高胶体渗透压10%血浆白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用较持久治疗Bp↑是脑血管自动调节机制

(ICP↑维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗（2）血压处理--合理降压>200/llOmmHg降至略高于发病前水平；<180/105mmHg时，暂不降；180～200mmHg或舒张压在l00～ll0mmHg之间时，需密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注；收缩压<90mmHg时，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗。止血药物对高血压性脑出血的作用不大。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。(3)止血药治疗（4）亚低温治疗是脑出血的辅助治疗方法，可能有一定效果，可在临床当中试用。治疗（1）感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染可根据经验\药敏试验选用抗生素保持气道通畅,口腔&呼吸道护理气管切开,留置尿管及膀胱冲洗3、併发症防治治疗（2）应激性溃疡:应用制酸剂甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛赛克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射上消化道出血去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白药0.5g,p.o,4次/d

胃镜直视下止血治疗（3）稀释性低钠血症

10%的脑出血患者发生抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑血钠降低→加重脑水肿应限制水摄入量为800~1000ml/d

缓慢纠正低钠,补钠9~12g/d

以免导致脑桥中央髓鞘溶解症治疗（4）脑耗盐综合征心钠素分泌过高→低血钠症输液补钠治疗（5）痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10~20mg,i.v缓慢注射苯妥英钠15~20mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例)治疗（6）中枢性高热物理降温多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d,

逐渐加量至7.5~15.0mg/d,分次服治疗（7）下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬)

勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防)

肢体静脉超声检查(诊断)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d治疗（1）外科治疗目的尽快清除血肿，降低颅内压，挽救生命，减少神经功能缺损，并针对出血原因，如脑血管畸形、动脉瘤等进行治疗。主要手术方法包括：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。4.外科治疗治疗①基底节区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）；②小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水；③重症脑室出血（脑室铸型）。(2)手术适应证治疗凝血功能障碍脑干出血

合并严重心、肝、肺、肾疾病(3)手术禁忌证治疗脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。5.康复治疗治疗6.中医辨证论治㈠辨证要点同脑血栓形成的辨证要点㈡治疗原则同脑血栓形成的治疗原则㈢常见证候辨证论治中经络详见脑血栓形成中经络的治疗中脏腑（1）风火蔽窍证候：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噤，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张，大便秘结。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。病机：心火暴盛，或肝郁化火，引动风阳，风火相煽，上蔽脑窍，脑神失司。治法：清热熄风，开窍醒脑。主方：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸，继用羚羊角汤加减。药物：羊角粉、龟版、生地、石决明、代赭石、白芍、柴胡、薄荷、丹皮、黄芩、夏枯草、生甘草。（2）痰火闭窍证候：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，躁扰不宁，痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。病机：痰湿内盛，肝郁化火，痰火相煽，上闭脑窍。治法：清热化痰，醒脑开窍。主方：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸，继用黄连温胆汤加减。药物：黄芩、黄连、半夏、天竺黄、石菖蒲、胆