中国成人住院血糖管理详解演示文稿

中国成人住院血糖管理详解演示文稿现在是1页\一共有49页\编辑于星期六（优选）中国成人住院血糖管理现在是2页\一共有49页\编辑于星期六0.672.283.214.59.72.124.7614.700024681012141619801994199620022008糖尿病IGT中国2型糖尿病及糖尿病前期

患病人数快速增长%*中华医学会糖尿病分会。2007版中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌代谢杂志。2008;24:增录2a谭志学。聚集2007-2008年全国糖尿病流行病学调查。药品评价。2009;6:4-5*包括IFG人群中国糖尿病调查2007～2008：9240万成年人患有2型糖尿病2012年达11.7%，IGT50.1%现在是3页\一共有49页\编辑于星期六糖尿病的慢性并发症与合并症大血管并发症糖尿病心血管疾病糖尿病周围血管疾病糖尿病脑血管疾病

微血管并发症糖尿病眼部并发症糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变现在是4页\一共有49页\编辑于星期六住院高血糖诊断标准

患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>7.8mmol/L(E级)。1、应激性高血糖2、药源性高血糖（糖皮质激素）3、糖尿病前期4、新诊断糖尿病5、已知糖尿病6、妊娠期高血糖（显性糖尿病和GDM）现在是5页\一共有49页\编辑于星期六糖尿病的诊断标准空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dL)OGTT试验中2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)糖尿病症状＋任意时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)*:空腹血糖指8-14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服。现在是6页\一共有49页\编辑于星期六正常人1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病:女性在怀孕期间发生的糖尿病糖尿病的分型INSINSINSINSINSINSINS或者足够正常的胰岛素胰岛素分泌减少胰岛素无法正常工作无胰岛素分泌INS胰腺胰腺胰腺现在是7页\一共有49页\编辑于星期六高血糖管理总体原则

针对不同患者制定个体化的血糖控制目标;1、一般情况下不必快速降糖和快速达标;2、糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,3、尽量避免超重及肥胖患者体重增加;4、不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。现在是8页\一共有49页\编辑于星期六血糖控制目标分层1.一般控制：空腹血糖(FBG)或餐前血糖（PMBG）：6~8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平：8~10mmol/L。2.宽松控制：PBG或PMBG:8~10mmol/L。2hFBG或不能进食时任意时点血糖水平:8~12mmol/L，特殊情况可放宽至13.9mmol/L。3.严格控制：FBG或PMBG：4.4~6.0mmol/L。2hFBG或不能进食时任意时点血糖水平：6~8mmol/L。现在是9页\一共有49页\编辑于星期六严格控制：1、新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(<65岁)糖尿病患者2、若降糖治疗无低血糖及体重增加(超重和肥胖患者)等不良反应，且有医疗条件和健康需求,依从性好。3、精细手术（整形）。现在是10页\一共有49页\编辑于星期六宽松控制1、低血糖高危人群：糖尿病病程>15年有无感知性低血糖病史有严重并发症如肝肾功能不全2、超老年患者:年龄≥80岁3、已患有脑心血管病的患者4、预期寿命<5年（癌症、精神或智力障碍、老年独居、胃肠外营养或胃肠营养等）5、ICU患者6、择期手术（术前、术中、术后）大中小手术7、急诊手术（术中、术后）现在是11页\一共有49页\编辑于星期六一般控制1、脑心血管病高危人群。2、糖皮质激素治疗3、独居的非老年患者,若无低血糖风险及脑心血管病等4、器官移植手术现在是12页\一共有49页\编辑于星期六以上归纳见表1

表1非手术住院及重症监护病房患者高血糖控制目标

病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加(超及肥胖患者）等不良反应。√低血糖高危人群√脑心血管病患者及脑心血管病高危人群√或√特殊群体肝肾功能不全√糖皮质激素治疗√高龄老年√预期寿命<5年(如癌症等)√精神或智力障碍√独居老人√独居非老人√重症监护病房(ICU)胃肠内或外营养√外科ICU(SICU)√内科ICU(MICU√现在是13页\一共有49页\编辑于星期六

表2中国成人围手术期住院患者高血糖控制目标

病情分类血糖控制目标宽松一般严格择期手术（术前、术中、术后）大中小手术

√术前HbA1c<8.5%

精细手术（如整容）√器官移植手术√急诊手术（术中、术后）√大中小手术√精细手术（如整形）√器官移植手术√现在是14页\一共有49页\编辑于星期六

表3妊娠期高血糖血糖控制目标

空腹血糖（mmol/L）餐后1h血糖（mmol/L）餐后2h血糖（mmol/L）餐后血糖（mmol/L）平均血糖（mmol/L）妊前糖尿病计划妊娠期间3.9~6.5<8.5妊前糖尿病妊娠期间及妊娠期显性糖尿病3.9~5.55.4~7.1≤6.1妊娠糖尿病5.0~5.5≤7.8≤6.7~7.1现在是15页\一共有49页\编辑于星期六糖尿病治疗的五驾马车胰岛素和药物治疗运动治疗饮食治疗糖尿病教育血糖监测现在是16页\一共有49页\编辑于星期六合理的饮食结构蛋白质占15-20%脂肪占25-30%

控制总热能饮食均衡合理搭配化合物占50-60%维生素无机盐要充足现在是17页\一共有49页\编辑于星期六2013中国2型糖尿病防治指南

二甲双胍为一线首选用药

二甲双胍为一线首选取消二/三线的备选路径如血糖控制不达标(AIC≥7.0%)则进入下一步治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类/胰高血糖素样肽1受体激动剂α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂备选治疗路径主要治疗路径生活方式干预2013年版中国2型糖尿病防治指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015现在是18页\一共有49页\编辑于星期六现在是19页\一共有49页\编辑于星期六2型糖尿病的药物治疗脂肪组织肠道肌肉肝脏高血糖症↓α-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖胰腺↑磺脲类↑格列奈类↑胰岛素↑二甲双胍↑噻唑烷二酮类↓葡萄糖摄取胰岛素分泌受损↑肝糖生成增加↑二甲双胍±噻唑烷二酮类葡萄糖摄取噻唑烷二酮类升高降低GLP-1/DPP-4抑制剂降糖药的作用部位GIP：葡萄糖依赖型促胰岛素多肽GLP-1:胰高血糖素样肽-1DPP-4：二肽基肽酶-4现在是20页\一共有49页\编辑于星期六2000年后GIP：葡萄糖依赖型促胰岛素多肽GLP-1:胰高血糖素样肽-1DPP-4：二肽基肽酶-4现在是21页\一共有49页\编辑于星期六现在是22页\一共有49页\编辑于星期六现在是23页\一共有49页\编辑于星期六最大剂量：格列美脲（6mg)格列齐特（120、320mg)格列吡嗪控释（15mg)格列喹酮（180mg)现在是24页\一共有49页\编辑于星期六常用磺脲类药物的临床特点现在是25页\一共有49页\编辑于星期六最大剂量瑞格列奈12mg对肾功能无要求现在是26页\一共有49页\编辑于星期六最大剂量罗格列酮8mg,吡格列酮45mg现在是27页\一共有49页\编辑于星期六最大剂量：阿卡波糖100mgtid伏格列波糖0.3tid现在是28页\一共有49页\编辑于星期六GLP-1(DPP-4抑制剂

)的作用机制

活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放餐前及餐后葡萄糖水平摄食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4inhibitor肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.DPP-4inhibitor可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用BetacellsAlphacells

外周组织对葡萄的摄取现在是29页\一共有49页\编辑于星期六肠促胰岛激素:GLP-1：百泌达（艾塞纳肽）：GMP-1激动剂诺和力（利拉鲁肽）：GMP-1类似物副作用：胃肠道反应DPPIV：西格列汀、维格列汀无明显副作用现在是30页\一共有49页\编辑于星期六现在是31页\一共有49页\编辑于星期六二甲双胍的临床地位共识中的推荐意见推荐级别如果无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗T2DM的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中A现在是32页\一共有49页\编辑于星期六格华止®50年（1957-2008）

——二甲双胍的历史就是格华止的历史1950196019701980199020002010医生支持率十年期临床首次使用1957糖尿病预防计划（DPP）2002格华止®在美国批准上市1995乳酸酸中毒美国停用苯乙双胍1978美国“大学联合糖尿病研究计划”（UGDP）关于苯乙双胍的研究结果

1968糖尿病指南：格华止®为一线药2000UKPDS：格华止®治疗后死亡率／致残率19982005IDF指南2008ADA/EASD共识现在是33页\一共有49页\编辑于星期六国内外所有指南推荐

二甲双胍作为T2DM患者首选与全程用药CDS2010中国指南IDF2012指南ADA-EASD2012共同声明AACE2013指南现在是34页\一共有49页\编辑于星期六2008年UKPDS试验后10年随访再次明确：二甲双胍强化治疗组患者大血管并发症及死亡风险的获益具有延续效应32%39%36%任何糖尿病相关终点心肌梗死全因死亡21%33%27%P=0.0023P=0.010P=0.011P=0.01P=0.005P=0.0021997年2007年中位试验后随访8.8年：复合终点的相对风险下降幅度HolmanRRetal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-89.35UKPDS10年随访：二甲双胍对心血管并发症与存活率的改善长期保持现在是35页\一共有49页\编辑于星期六二甲双胍治疗与T2DM患者发生癌症危险性下降相关

随着使用时间延长，二甲双胍保护效应具有逐渐增强的趋势英国一项大型病例对照研究，接受二甲双胍与未接受二甲双胍治疗的T2DM患者癌症比数比EvansJM,etal.BrMedJ,2005,330(7503):1304-1305.现在是36页\一共有49页\编辑于星期六二甲双胍的剂量调整原则为

“小剂量起始，逐渐加量”开始时服用500mg/d或小于1000mg/d；1~2周后加量至1000mg/d；继续1~2周加量1次，最佳剂量为2000mg/d(1000mgbid)如果发生胃肠道反应，将剂量降至之前较低的剂量，过一段时间再尝试增大剂量根据患者状况个体化治疗，每日总剂量1500~2550mg，分2~3次服用也可采用简化的剂量方案：起始500mgbid，如无明显胃肠道不良反应，2周后可增加至1000mgbid。二甲双胍临床应用专家共识.中国糖尿病杂志.2014;22(8):673-681.现在是37页\一共有49页\编辑于星期六如何看待二甲双胍的肝肾安全性及乳酸酸中毒问题？共识中的推荐意见推荐级别二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。肝功能受损会限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用二甲双胍B二甲双胍不损伤肾脏。二甲双胍经肾脏排泄，通过估算肾小球滤过率(eGFR)水平调整用药：

eGFR≥60ml/(min•1.73m2)可安全使用，

eGFR在45~60ml/(min•1.73m2)之间减量使用，eGFR<45ml/(min•1.73m2)停用。B目前尚无确切的证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关。掌握好禁忌症，eGFR<45ml/(min•1.73m2)和低氧血症患者应避免使用二甲双胍。二甲双胍长期应用不增加乳酸酸中毒风险。B现在是38页\一共有49页\编辑于星期六二甲双胍基础地位现在是39页\一共有49页\编辑于星期六现在是40页\一共有49页\编辑于星期六现在是41页\一共有49页\编辑于星期六现在是42页\一共有49页\编辑于星期六胰岛素分类现在是43页\一共有49页\编辑于星期六按作用特点分类餐时胰岛素基础胰岛素预混胰岛素现在是44页\一共有49页\编辑于星期六胰岛素发展史上的两次革命现在是45页\一共有49页\编辑于星期六地特胰岛素去掉了B30的Thr，在B29连接了酰化的十四烷酸门冬胰岛素(诺和锐®）是Asp替代B28的Pro，使得分子间的聚合力降低ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysArgArgGlyB30Thr十四烷酸AspKarsholm&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.胰岛素类似物的化学结构现在是46页\一共有49页\编辑于星期六常用胰岛素制剂和作用特点中国2型糖尿病防治指南(2010年，讨论稿)胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15-60min2-4h