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i□口口■口□口手术资质授权申请表（共1页）-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可---内页可以根据需求调整合适字体及大小--■■口■ .（3 ■■QO□■■匚口■口口口以■■ a■□■□o♦国口■■■L：i」口口O»Bi手术资质授权申请表科室： 申请时间：申请等级：口一级口二级口三级口四级姓名性别出生年月专业技术职称取得时间现任手术等级及名称：拟申请手术等级及名称：申请资质理由（个人能力、手术例数）：申请人签字：日期：科室质量与安全管理小组：共_人参与评定，赞成—人，反对_人，弃权—人。最后评定意见：科主任签字：医务科审核意见：科长签名：日期：分管院长审批意见：分管院长签名：日期：

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