伤寒论-小柴胡汤的研究与运用思路

一、小柴胡汤方组剖析2023/3/31伤寒论1第一页，共32页。从药物组成柴胡——疏泄胆气黄芩——清泄胆热生姜半夏——和胃降逆，止呕圣药。参枣草——补中益气，防患于未然。一疏一清，气郁通达。和解少阳主药，火郁得发①

②③

2023/3/31伤寒论2第二页，共32页。从药物配伍及性味特点柴芩合用——苦降——寒、泻姜夏相配——辛开——热、泻

参枣草——甘调——补

集寒热补泻于一方，既各奏其功，又相辅相成，构成一个有机整体，即本方之寒温并用，攻补兼施，达到疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机，故称之“和”。2023/3/31伤寒论3第三页，共32页。二、

小柴胡汤的现代

药理研究2023/3/31伤寒论4第四页，共32页。1．清热抗炎：日本学者认为小柴胡汤抗炎作用有特定蛋白质合成过程的参与，有人观察到巨噬细胞培养液中加入本方提取液后，上清液中可发现这种特异性的蛋白质。有人单味柴胡煎剂（5g/5g）对人工发热，家兔有解热降温的作用。2023/3/31伤寒论5第五页，共32页。2．免疫调节：在调控免疫反应方面具有多种复杂机理，其作用中以对免疫抑制状态最为有效，但也能改善免疫亢进模型，总之，其具有BRM的特点。2023/3/31伤寒论6第六页，共32页。3、改善肝功能损害。2023/3/31伤寒论7第七页，共32页。4．有抑制组织胺，5—羟色胺所致血管通透性增高，效果胜赛庚定、扑尔敏。2023/3/31伤寒论8第八页，共32页。三、

小柴胡汤实质探讨2023/3/31伤寒论9第九页，共32页。1．小柴胡汤与和法。“小柴胡汤为和解之定法，甚至与和法等同”，此说虽无误，但仍概念模糊，理解不深。从下面几方面加以论证：2023/3/31伤寒论10第十页，共32页。①内经：和“和于阴阳，调于四时”——

人体与自然协调“心和舌能知五味”——人体整体协调“和喜怒而安居处”——

饮食起居，情绪的协调“气和而生”——生理病理“因而和之是为圣度”——治则2023/3/31伤寒论11第十一页，共32页。②伤寒论“口中和”，“卫气不和”——生理病理“……与小承气汤，微和胃气”“复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”“总之，从论中原文来看，仲景之和法，似乎不用大发汗、大攻下，而用轻和方药可缓解病情，称之和解。2023/3/31伤寒论12第十二页，共32页。③后世医家之说：

后世一直把本方为和解之专剂，可能与成氏之说有极大关系，成氏在《注解伤寒论》中云：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗，邪在里者，必荡涤以为利。其与不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣，小柴胡汤为和解表里之剂也。”后世因成氏是注解伤寒的第一家，故均从其说，并立了和法，而王叔和都未提出和法。第十三页，共32页。③后世医家之说：后至程钟龄《医学心悟》所立八法中“和法”亦以小柴胡汤立论，这也是受成氏影响。后来程氏亦觉得自说之“和法”范围太小了，便把其他法门拉进去。如清而和、温和、消和，和之变化无穷，其实，清、温、消法各有一定概念。程氏此说又可能与景岳之说而来。景岳说：“和方之制，和其不和者也”，这话说得很笼统，那一类不是制其不和呢？2023/3/31伤寒论14第十四页，共32页。和法的概念何在？2023/3/31伤寒论15第十五页，共32页。

近代对和法概念，除内经论述及仲景和解表里，调和营卫外，还扩展调和脏腑，调和脏腑又以肝（胆）气郁结为主导，损及脏腑，这种失调用和解之法，调和平衡，总之，凡不宜汗吐下（大的）温、清、消、补等法，而在调和表里、营卫、脏腑中起作用和都可作为和法看待。2023/3/31伤寒论16第十六页，共32页。

这与现代免疫学为例，其中体液免疫与细胞免疫之不平衡常为疾病重要环节，合理使用免疫增强剂与免疫抑制剂，调和二者关系是一致，均可划为和法概念。2023/3/31伤寒论17第十七页，共32页。2．小柴胡汤的基本作用

——调整枢机/和解气机2023/3/31伤寒论18第十八页，共32页。3．小柴胡证的基本病机

——枢机不利2023/3/31伤寒论19第十九页，共32页。四、仲景本身的应用2023/3/31伤寒论20第二十页，共32页。1．少阳病因、病机；

2．少阳病脉证：典型少阳病因96，非典型少阳症，往来寒热休作有时……

2023/3/31伤寒论21第二十一页，共32页。五、

古至今医家应用

——参考《临证实用伤寒学》2023/3/31伤寒论22第二十二页，共32页。六、小柴胡汤运用思路2023/3/31伤寒论23第二十三页，共32页。1．有是证便用是方；

2．紧扣病机；

3．久治不愈/低热不退，休作有时；

4．从七情所伤入手；

5．依97条“寒热往来，休作有时”，在临床辨治中意义：2023/3/31伤寒论24第二十四页，共32页。

小柴胡汤由仲景所拟，针对邪犯少阳致胃虚胆郁，三焦失枢的病机而设。小柴胡汤的临床运用除原文列举的口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲食，寒热往来，休作有时，苔白，脉弦等脉证之外，如从原文97条中的“寒热往来，休作有时”一句，更具指导临床运用。

2023/3/31伤寒论25第二十五页，共32页。

首先从“寒热往来”之来由及其本质而言，《素问·阴阳离合论》云：太阳为“开”，阳明为“阖”，少阳为“枢”。故称少阳为枢机，处于半表半里。胆与三焦为少阳之腑，胆在胁下，有疏泄作用，可通达表里内外，外可从太阳之开，内可从阳明之阖，开则为阳，阖则为阴，故为“枢”。少阳受邪，邪正相争，进退表里之间，势必致开阖枢机不利，故称为半表半里证，邪胜于正，由外向里则恶寒，正胜于邪，能抗邪外出，则发热。由于正邪相争各有进退，从而导致寒热往来，故寒热往来是枢机不利，也是半表半里证之特征。2023/3/31伤寒论26第二十六页，共32页。

其次，从“寒热往来，休作有时”内涵来看。96条的“寒热往来”教材解为寒热交替出现，虽无误，但凭此解，在临床就难于扩大其运用范围。若从97条原文中的“寒热往来，休作有时”一句，其内涵就要丰富得多，更具有临床指导意义。2023/3/31伤寒论27第二十七页，共32页。

笔者认为“寒热往来，休作有时”一句可视为寒热交替出现，时发时止；恶寒发热俱见，时发时止；发热但不寒，时发时止或发作有时；不发热但寒，时发时止或发作有定时；种种病证的正邪相争，发作有时，此解显然扩展了寒热往来的概念，不局限于寒热交替出现之狭义上。

2023/3/31伤寒论28第二十八页，共32页。

如更进一步扩展“寒热往来，休作有时”尚可视为“阴阳往来”。因为“寒”属阴，“热”属阳；“休”主静属阴，“作”主动属阳，故称之阴阳往来，从本质上讲似没有多大差别。寒热往来的着眼点是“寒”与“热”，休作有时的着眼点是“休”与“作”，均属少阳枢机不利所致。

2023/3/31伤寒论29第二十九页，共32页。

“寒热往来”仅局限于“寒热”之狭义的着眼点比较，那么休作有时之“休作”则包括种种病证或主要脉证之时发时止或发作有定时，这是着眼于广义的阴阳往来。这一推理是符合逻辑思维，更重要的是具有指导临床意义。2023/3/31伤寒论30第三十