实验诊断学血栓与止血检测

实验诊断学血栓与止血检测第1页/共45页2第一节基础理论可做笔记一、止血机制二、凝血机制三、抗凝系统四、纤溶系统第2页/共45页一.止血机制：要素血管壁结构和功能血小板质量和数量凝血因子活性第3页/共45页41.Hemorrhage(Bleeding)2.Hemostasis(WhiteThrombus)3.Coagulation(RedThrombus)BleedingandClotting-1第4页/共45页54.Restoration(endothelialcellregenerate)5.fibrolysis6.RecoveredBleedingandClotting-2第5页/共45页二、凝血机制

血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这一过程分为三条途径两个系统。第6页/共45页7FⅦ(a)血管损伤TFTF-FⅦa-Ca2+表面接触FⅫFⅫaFⅪFⅪaFⅨFⅨaFⅧaFⅧCa2+PF3Ca2+FXaFVaCa2+PF3FXFⅡFVFgFbFXIIIaCa2+FXIIIThecoagulationcascade外源凝血系统内源凝血系统FⅡa共同途径如血管胶原暴露组织因子，第三因子血凝瀑布系统第7页/共45页8三条途径两个系统外源性凝血途径：TF与FⅦ结合直至激活FX的过程，是体内凝血的主要途径。内源性凝血途径：从FⅫ激活，FⅪa激活，到Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PF3复合物形成后激活FX的过程。凝血共同途径：从FX被激活至纤维蛋白形成。外源性凝血系统：外源性凝血途径+共同途径内源性凝血系统：内源性凝血途径+共同途径第8页/共45页Thecoagulationcascade

(依赖vitK因子：因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）编号同义名Ⅰ纤维蛋白原（fibrinogen）Ⅱ凝血酶原(prothrombin)Ⅲ组织凝血激素(tissuethromboplastin)ⅣCa2+Ⅴ前加速素(proaccelerin)Ⅶ前转变素(proconvertin)Ⅷ抗血友病因子(antihemophilicfactor,AHF)Ⅸ血浆凝血激酶(plasmathromboplastincomponent,PTC)ⅩStuart-Prower因子Ⅺ血浆凝血激酶前质(plasmathromboplastinantecedent,PTA)Ⅻ接触因子(contactfactor)ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizingfactor)爱吃酒，死第9页/共45页10三、抗凝系统细胞抗凝作用体液抗凝作用：P3051、抗凝血酶AT-Ⅲ：可灭活活化的凝血因子。

(Ⅱ、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ等)

AT-Ⅲ：体内最主要的生理抗凝物质。2、蛋白C和蛋白S系统。第10页/共45页11

纤溶：纤溶酶原（PLG）被特异性激活物转化为纤溶酶（PL），继而降解纤维蛋白（原）。

凝血系统激活，凝血酶生成纤溶酶激活继发性纤溶t-PA、u-PA直接激活纤溶酶原发性纤溶四、纤溶系统（组织型纤溶酶原激活物（t-PA），在血管内皮细胞合成；尿激酶型纤溶酶原激活物（U-PA），肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生。原纤，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解）P306第11页/共45页12纤溶酶PL可降解Fg和Fb纤维蛋白原降解产物纤维蛋白降解产物D-二聚体第12页/共45页13FDP与D-二聚体Fibrindegradationproducts(FDPs)：纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物的总称。D-dimer

（D-二聚体）交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的FDP的一个成分，是目前认为DIC实验诊断中一个特异性较强的指标

第13页/共45页第二节血栓与止血检测筛选试验确诊试验一、血管壁检测二、血小板功能检测三、凝血功能检查四、抗凝系统检测五、纤溶功能检查

P296第14页/共45页15一、血管壁检测（vesselfunctionscreen）

1.出血时间测定（Bleedingtime，BT）

【原理】刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间。

【方法】标准化出血时间测定器法

（templatebleedingtime,TBT）

第15页/共45页16Template

Bleeding

Time,TBT第16页/共45页17

出血时间（BT）测定主要受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响。BT>9min为异常第17页/共45页18临床意义

BT延长：①PLT数量异常：ITP、血栓性血小板减少性紫癜等②PLT功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症、获得性血小板病如药物引起的血小板病等。③血管性血友病（vonWillebrand‘sdisease，VWD）。④血管壁及结构异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症⑤药物干扰：如服用阿司匹林、潘生丁等。第18页/共45页2.毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束臂试验，CRT)主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关第19页/共45页20毛细血管脆性试验（CRT）[原理]

毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常，也与血浆vWF等有关。当这些因素有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。

[方法]

在上臂给静脉及毛细血管外加“标准压力”、增加血负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点的数量。

[意义]

主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。

第20页/共45页21[参考值]

阳性：男性>5个出血点；女性>10个出血点。第21页/共45页22临床意义

病理性CRT阳性：①毛细血管壁有缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张（本试验较有价值）、坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等②血小板有缺陷：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、血小板无力症等；③血管性血友病（vonwillebranddisease,vWD）第22页/共45页PLT相关免疫球蛋白测定PAIgG增高：见于ITP等PLT粘附、聚集试验二、血小板功能检测PlateletfunctionscreenP299第23页/共45页24[临床意义]1.PLT粘附、聚集功能降低：常见于PLT无力症、vWD、骨髓增生性疾病。2.PLT粘附、聚集功能升高：常见于一些高凝状态的疾病，如心梗、脑梗、静脉血栓形成等。ThePFA-100®Analyzer

第24页/共45页25三、凝血功能检查

ExaminationforcoagulatingsystemAPTTPTP301第25页/共45页261.活化部分凝血活酶时间测定

（Activatedpartialthromboplastintime，APTT）原理：在抗凝血浆中，加入活化接触因子激活剂(白陶土)和部分凝血活酶（主要是脑磷脂，代替血小板的磷脂），再加入适量的Ca2+即可满足内源性凝血的全部条件。从加入Ca2+到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间。第26页/共45页27Samplepreparation1.colleteblood

2.anticoagulatedwithnatriumcitricum

（枸橼酸钠）3.centrifugatedby3000rpmfor15min.

4.getthepoorplateletplasma.(PPP)第27页/共45页28AddreagentsintoPPP.

(1.Kaolin,phospholipids，2.calcium）32～43s11～13sDetecttheclottingtime第28页/共45页29APTTAPTT的长短:反映了血浆中内源凝血系统凝血因子的水平(Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ

、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、纤维蛋白原)。APTT是目前最常用的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。参考值：不同实验室稍有不同，一般32～43s，超过正常对照10s以上即为异常第29页/共45页[临床意义]

①APTT延长：APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，可发现轻型的血友病。共同途径的凝血酶原Ⅱ

、纤维蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏时也可延长，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等；其它：肝病、DIC、大量输入库存血等。（凝血因子活性衰减）第30页/共45页②APTT缩短：血栓前状态及血栓性疾病等③肝素治疗监护：肝素主要加强AT-III的作用，APTT对肝素高度敏感，目前广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5～2.5倍为宜。对于低分子量肝素，APTT不敏感。④狼疮抗凝物的干扰：LAC是一种抗磷脂的自身抗体，在体内常引起静脉血栓;在体外和参与凝血反应的磷脂相结合，故能干扰凝血使APTT延长。第31页/共45页322.血浆凝血酶原时间测定（Prothrombintime

，PT)

[原理]

在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，TF）和适量的Ca2+，即可满足外源凝血的全部条件。从加入Ca2+到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间。第32页/共45页3332～43s11～13sTFTissuethromboplastinⅦAddreagentsintoPPP.

(1.TF，2.calcium）Detecttheclottingtime.第33页/共45页34[报告方式]

①

PT：11～13s，超过正常对照3s以上为异常。②PTR(凝血酶原比值)：即被检血浆的凝血酶原时间/正常血浆的凝血酶原时间比值,%表示。③INR(internationalnormalizedratio国际正常化比值):即PTRISI，ISI为国际敏感度指数(internationalsenstivityindex）INR正常值范围为0.8~1.2。第34页/共45页35InternationalNormalizedRatio(INR)InternationalSensitivityIndex(ISI)PT:14sPT:13.5sISI为国际参考制品校正而得出的，大约1.0左右。试剂盒标有ISI值。

采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。INR正常范围为0.8~1.2

待测血浆正常血浆PTR=PTtest/PTnormalINR=PTRISI

第35页/共45页[临床意义]①PT延长：a.先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；b.获得性凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶亢进症、维生素K缺乏、严重肝病等。②PT缩短常见于血液高凝状态：DIC早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。第36页/共45页③口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂华法令（双香刀豆素）的病人抗凝治疗常用INR为2~2.5为合适范围。华法令的抗凝机理主要在于拮抗VitK，使依K因子活性下降而影响PT，对APTT影响较小。如心脏换瓣术后病人第37页/共45页383、凝血因子检测PT延长为主：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ检测等

(先排除华法林治疗)APTT延长为主：Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ检测等（先排除肝素干扰）PT、APTT都延长：VicK缺乏？老鼠药中毒？

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ检测等第38页/共45页39四、抗凝系统检测增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、肾移植、使用抗凝药物等。减低：可导致血栓形成，见于先天性缺乏和功能异常，如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病；后天性减低，如DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。发色底物法：活性100%左右抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)P305第39页/共45页40五.纤溶功能检查P3061、

D-二聚体测定是诊断DIC和溶栓治疗的重要指标，也是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的重要试验。2、FDP测定体内总FDP升高是体内纤溶亢进的标志，见于原发性纤溶和继发性纤溶，但不能鉴别两者。第40页/共45页3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验plasma

protamine

paracogulation

test,3P）

[原理]

凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP形成可溶性复合物，鱼精蛋白能使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来，使纤维蛋白单体再聚合成不溶