临床医学内科学循环系统疾病教案临床思维训练循环系统疾病

教学单元教案课程内科学1任课教师2021-2022-1学期授课题目临床思维训练-循环系统疾病案例分析授课类型及时数理论课:学时实践课:学时理实一体化:2学时授课班级20级临床301班执行时间11月15日教学目标通过案例分析,测试等方式,带领学生复习循环系统疾病地理论知识,以掌握常见疾病地临床表现,诊断与治疗。教学重点与难点重点:循环系统地临床表现,诊断与治疗教学方法与手段试题及案例分析,讨论法等参考资料其它教学单元教案学习内容及过程旁批教学引入:案例分析1:冠心病不稳定型心绞痛急性左心衰竭（2017年真题）病例摘要:男,73岁,发作性胸痛10年,加重伴喘憋3天。10年前出现发作性胸痛,胸骨后至咽部烧灼样不适,劳累时发生,持续几分钟,休息可缓解,偶有心悸,无双下肢水肿,未系统治疗。3天前受凉后出现胸痛加重,发作次数增多,伴喘憋,气短,全身乏力,夜间不能平卧,活动后加重,并由食欲差恶心,无呕吐,有咳嗽,咳少许黏痰,小便量少,遂来就诊。发病以来,精神,睡眠尚可,体重较前略有增加（具体不详）。既往无高血压,糖尿病及消化性溃疡病史。有吸烟30年,半包/日,已戒烟10年。无饮酒,无高血压家族史。查体:T36.5℃,P102次/分,R25次/分,BP138/86mmHg,半卧位,咽部无充血,扁桃体无肿大,未见颈动脉异常搏动,未触及甲状腺肿大。双下肢可闻及少许湿罗音,无胸膜摩擦音。心音界向左下扩大,心率102次/分,率齐,心尖部S1减弱,可闻及2/6级收缩期吹风样杂音及S1奔马律。腹平软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。实验室检查:血常规Hb125g/L,RBC4.1✖10^12/L,WBC6.6✖10^9/L,N0.62,PLT162✖10^9/L,SCr22.83mmol/L,K+4.89mmol/L。心电图:窦性心率,普通导联ST-T改变。问题:诊断及诊断依据？鉴别诊断？进一步检查？治疗原则？通过案例分析,培养同学们地临床思维通过案例分析,培养同学们地临床思维案例分析2:急性左心衰竭男性,67岁,突发心悸伴气促5小时。患者5小时前用力大便时突发心悸,气促,无胸痛,无咳嗽,咯血,送来急诊。既往有"急性广泛前壁心肌梗死"2年,保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年,每天30支,无遗传病家族史。体查:T36℃,P96次/分,R24次/分,BP100/60mmHg,神志清楚,半卧位,口唇发绀,颈动脉未见明显充盈,甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿罗音。心尖搏动点位于左侧第五肋骨锁骨线外2外,心率136次/分,心律绝对不整齐,未闻心脏杂音。腹平坦,无压痛,肝脾未触及,移动性浊音（—）。双下肢无水肿。实验室检查:入院后急查CK250U/L,CK-MB18U/L。问题:根据上述病例摘要,说出初步诊断,诊断依据（如有两个以上诊断,应分别列出各自地诊断依据）,鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。案例分析3:冠心病急性广泛前壁心肌梗死短阵室性心动过速男性46岁,突发胸痛1小时。患者1小时前无明显诱因突发胸骨后疼痛,伴有大汗,恶心,紧急送往医院。途突发意识丧失,无四肢抽搐,送诊医生立即予以胸外按压后意识恢复,胸痛持续不缓解。起病前精神尚可,饮食正常,睡眠稍差,大小便正常。3年前体检发现血压升高,最高为166/98mmHg,为诊治。否认高血压家族史及猝死家族史。吸烟20年,每天10-15支。体查:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,BP120/70mmHg,神志清楚,口唇发绀,颈动脉无怒张,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界无扩大,心率96次/分,律不齐,心音低钝,未闻及心脏杂音,无心包摩擦音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。双下肢不肿。心电图:V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.5mV,可见提前出现地宽大畸形地QRS波群,其前未见P波,时有连续4个。问题:根据上述病例摘要,说出初步诊断,诊断依据（如有两个以上诊断,应分别列出各自地诊断依据）,鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。案例分析4:高血压3级(很高危)男性,55岁。反复头痛,头晕5年,加重2天。患者5年前开始常在劳累或情绪波动时出现头痛,头晕,休息后能缓解,未诊治。2年前体检时发现血压200/120mmHg,间断服用降压药物,血压控制不理想。近2天无诱因出现头痛,伴有恶心,无呕吐,无意识改变及肢体活动障碍。发病以来睡眠差,食欲及大小便正常。既往有糖尿病3年,长期口服降糖药,空腹血糖控制在7mmol/L左右。吸烟35年每天20～30支,饮少量黄酒。母亲有糖尿病。查体:T36℃,P86次/分,R18次/分,BP170/100mmHg.体型肥胖,神志清楚,浅表淋巴结未触及,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大,心率86次/分,律齐,A2>P2,未闻及心脏杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿。实验室检查:空腹血糖9.5mmol/L,K+3.3mmol/L,Na+135mmol/L.要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断,诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则写在答题纸上。病例分析(高血压)评分参照助理医师实践技能考试进行评分标准(总分22分)评分参照助理医师实践技能考试进行1.初步诊断(3分)(1)高血压3级(很高危)(2分);(2)2型糖尿病(0.5分);(3)低钾血症(0.5分)。2.诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据,扣1分)(6分)(1)高血压3级(很高危):①老年男性,病程长(0.5分)。②劳累或情绪波动时出现头痛,头晕。最高血压200/120mmHg,为3级(2分)。③A2>P2(0.5分)④有糖尿病及吸烟史,为很高危(1分)。(2)2型糖尿病:①有糖尿病病史,体型肥胖,长期口服降糖药(0.5分)②母亲有糖尿病(0.5分)。③空腹血糖9.5mmol/L(0.5分)。(3)低钾血症:K+3.3mmol/L(0.5分)。3.鉴别诊断(4分)①原发性醛固酮增多症(1分);②肾实质性高血压(1分);③肾血管性高血压(1分);④皮质醇增多症(1分)。4.进一步检查(5分)①肾上腺及腹部B超(1分)。②血电解质,肝,肾功能,血脂,尿常规,尿钾检查(1