模板制作及安装施工质量验收评定表

模板制作及安装装施工质量量验收评定定表单位工程名称××××工序编号砼170m3，模模模板686mm22分部工程名称××××施工单位××××单元工程名称、部部位××××施工日期×年×月×日～～×年×月×日项次检验项目质量标准检查（测）记录录录合格数合格率主控项目1稳定性、刚度和和和强度满足混凝土施工工工荷载要要求，并并符合摸摸板设设计要求求（图图号：《××××》）本工程使用模板板板为木模模，厚厚度为1.2ccmm,采用双排排双双向钢管管加固固，共686mm2，单个木木模模尺寸为1.5**22m，完全符符合合要求全部100%2承重摸板底面高高高程允许偏差0~+++5mmm///3排架、梁板、柱柱柱、墙结构断面尺寸允许偏差±1000mm///轴线位置允许偏差±1000mm///垂直度允许偏差±5mmmm///4结构物边线与设设设计边线线外露表面，设计计计边线(23.0066*155.446m，设计厚厚度0.3mm))内摸板：允许偏偏偏差-10mmmm~0；外摸板板：：允许偏偏差0~+1100mm,采用钢尺测量量量长23.007，23.006；15.446，15.446；池壁宽0.3，0.3，0.3，0.31，对角线线长27.776，27.777共测10个点，完完全全符合要要求10100%隐蔽内面允许偏差15mmmm///5预留孔、洞尺寸寸寸及位置置孔、洞尺寸允许偏差-1000mm进水管DN40000,出水管DN30000,3**DNN200采用预埋埋管管钢管套套管留留置，共5个，完全全符符合要求求5100%孔洞位置（设计计计高程分分别为为-4.0，-4.333，-4.2200）允许偏差±1110mmm进水管DN40000管心高程-4.001，,出水管DN3000管心高程-4.3322,3**DNN200管心高程-4.221，-4.220，-4.220，，完全全符符合要求求5100%一般项目1模板平整度、相相相邻两板板面错错台外露表面钢模：允许偏差差差2mm;;√木模：允许偏偏偏差3mm拉线检查测量，2,44,,1,11,22,2,,1,,3,33,11共测10个点，基基本符符合要求求990.0%隐藏内面允许偏差5mmmm2局部平整度外露表面钢模：允许偏差差差3mm；√木模：允许偏偏偏差5mm采用2m直尺测测量，3,3,,,6,33,22,22,33,4,,1,,4共测10个点，基基本本符合要要求990.0%隐藏内面允许偏差10mmmm3板面缝隙外露表面钢模：允许偏差差差3mm；√木模：允许偏偏偏差5mm采用钢尺测量：：：3，2，2，6，2，3，2，2，4，2共测10个点，基基本本符合要要求990.0%隐藏内面允许偏差10mmmm4结构物水平断面面面内部尺尺寸设计尺寸(2333.066*115.446mm)，设计厚厚度0.3mm,,允许偏差±20mmmm采用钢尺测量长长长23.007，23.006；宽15.446，15.446；池壁宽0.3，0.3，0.3，0.31，共测8个点，完完全全符合要要求8100%5脱模剂涂刷产品质量符合标标标准要求求，涂涂刷均匀匀，无无明显色色差///6模板外观表面光洁、无污污污物表面光洁、无污污污物，共686mm2，单个木木模模尺寸为1.5**22m，基本符符合合要求全面90.0%施工单位自评意见主控控控项目检检验点点100%合格，一一般般项目逐逐项检检验点的的合格格率%，且不合合格格点数不集中分布。工序质量等级评评评定为：（签字，加盖公公公章）年月日监理单位复核意见经复复复核，主主控项项目检验验