浙江大学同等学力医学硕士论文稿模板

.③血块稳定性。图1TEG5000型血栓弹力图血栓弹力图分析仪主要由一个可振荡的加热杯和一支垂直自由悬挂的探针组成〔图2。抽取的新鲜血液<<0.36ml>放于小试杯内,将探针置入试杯内,试杯以4度45分角左右摆动,一旦凝血块开始形成后,凝血块中的纤维素和血小板形成凝块状物将小杯的运动和针形成藕联,这种剪切弹力的变化和血凝块的弹性通过与探针连接产生效应信息传递,经放大传至TEG描记仪,输入计算机形成凝血弹性图形<图3>。图2血栓弹力图工作原理图图3血栓弹力图图形及参数示意图1.3血栓弹力图测定参数及意义TEG测定的主要参数<图3>如下：R值:表示反应时间〔正常值范围5一10min>,反应参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用。R时间越低,说明凝血因子的活性水平越高,R时间越高,说明凝血因子活性水平越低。K值:血凝块形成时间<正常范围1一3min>。反应血凝块形成的速率,其中以纤维蛋白的功能为主。α值:angle角度〔正常范围53一72,从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。α参数在极度低凝时要比K参数更直观。当K时间升高,α角降低,说明纤维蛋白功能低,当K时间降低,α角升高,说明纤维蛋白功能高。MA值:最大反应幅度<正常范围50一70mm>,TEG描记图上的最宽幅度。反应了血凝块的最大强度,主要受血小板及纤维蛋白原两个因素的影响,其中血小板的作用占80％。血小板质或量的异常都会影响到MA值。CI：凝血指数。反应血样在各种条件下的凝血综合指数,在第一时间内判断出低凝、高凝状态。它的正常值为－3～+3之间。高于+3是高凝,小于-3是低凝。LY30：测量在MA值确定后30分钟内血凝幅度减少的速率。EPL值：预测MA值出现后30min内血凝块将要溶解的百分比。TEG不同的参数反应了凝血的不同阶段异常的原因,可以通过干预来纠正凝血功能异常,同时又可以通过TEG来评价这种干预的效果。在没有应用肝素的情况下R值延长提示凝血因子缺乏,输入含有凝血因子的血浆就可以逆转这个病理过程。如果有肝素存在就可以用鱼精蛋白来中和。α角降低提示低纤维蛋白水平,可以通过补充纤维蛋白复合物来纠正。MA值小提示血小板数量不足或功能不良,输注血小板就可以改善。LY30和CI指数以及综合TEG图形特点就可了解患者纤维蛋白溶解水平,从而区分患者是原发性纤溶亢进还是继发性纤溶亢进,这对患者的诊治是十分重要的,临床上一旦对原发性和继发性纤溶亢进区分错误,其结果往往是致命的。如果原发性纤溶亢进需抗纤维药物治疗,而继发性纤溶亢进则需要抗凝治疗。原发性纤溶亢进TEG曲线〔图4,继发性纤溶亢进TEG曲线〔图5。图4原发性纤溶亢进图图5继发性纤溶亢进图2TEG与传统的凝血功能检测TEG可以用一份全血完整地监测从凝血开始,至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。而常规实验室检查凝血酶原时间〔PT,活化部分凝血活酶时间〔APTT,DII聚体等只是检查离体血浆和凝血级联反应中一个部分,即内或外源性凝血旁路这部分或纤维蛋白溶解部分的情况,是对凝血全过程片段地、部分地描记,结果常常受肝素类物质的影响。TEG可以在不同温度下对血样进行监测。而常规的凝血功能监测只能在常温37℃血小板功能正常是凝血正常的必备条件,血小板计数正常不能确定其功能正常。而TEG的Ma和K可以估测血小板质量,从而指导血小板输入[35]。纤溶是围手术期出血的原因之一。血栓弹力图较传统的纤溶指标如纤维蛋白降解产物<D二聚体、FDP>对纤溶的发现更敏感,是术中诊断纤溶和指导纤溶治疗的有用方法。[9]3TEG的临床应用TEG能快速提供整个凝血过程的资料并能进行连续监测,具有较高的敏感性及特异性。TEG是可以在床边完成凝血功能检测的设备,通过TEG可以诊断凝血因子缺乏、血小板功能异常、异常的纤维蛋白原血症、纤溶、血管内弥漫性凝血<DIC>[36]等。3.1TEG在肝脏移植方面的作用肝脏移植病人往往因肝功能严重损害致肝脏合成凝血因子减少、血小板亦减少和/或功能不全,术前延续至无肝前期血液呈低凝状态,有文献报道肝移植病人无肝前期常出现稀释性凝血功能障碍,系因凝血因子及血小板稀释性减少所致[37],这时可输入新鲜血浆、血小板等。进人无肝期及新肝早期,出现明显的纤溶现象,此时TEG表现为R、K值明显延长、α角度明显减小、Ma值幅度更窄,有时甚至表现为一直线。而传统的凝血检测且没有发生实质性的变化。再灌注后往往随着新肝功能恢复,合成凝血因子增加,肝素化效应也经过鱼精蛋白处理后消失或自行消失,此时往往接近正常凝血状况。但有约1/3的病人可出现明显的肝素化效应,且具有潜在的凝血功能不全的病人对这种肝素化效应非常敏感,甚至会导致异常大出血。用肝素酶修正的TEG能较早且及时发现存在的肝素,指导鱼精蛋白中和作用,同时可鉴别再灌注期异常出血的原因,如系肝素引起的出血,经鱼精蛋白中和后,TEG的反应时间缩短;而当不存在肝素时,则TEG不受影响,因此它是评价再灌注期凝血障碍的客观指标[38]。3.2TEG在心血管外科的作用心血管手术特别是体外循环常常影响凝血和纤溶系统,造成血小板功能紊乱、凝血因子激活和消耗及纤维蛋白溶解,故术中、术后往往需大量输血。[39]由于凝血弹性图能有效地较短时间内监测血凝、血小板功能、纤维蛋白原和纤维蛋白溶解情况,指导术中输血尤其成份输血极具优越性。[40]同时通过TEG检测可以鉴别术后患者出血的原因：是术中止血不彻底,还是血小板功能不全,或是凝血因子缺乏,或是早期的纤溶亢进[41]。3.3TEG在创伤病人中的应用大约25%左右的多发伤患者早期就存在着凝血病,这将增加患者的死亡率[42、43]。创伤性凝血病是多种因素共同作用的结果,涉及损伤严重度、失血、凝血底物消耗、纤溶、低体温、酸中毒、机体对创伤及后续治疗的反应等等。[44、45]TEG不但可以诊断血小板数量减少/血小板功能不良、凝血因子缺乏,而且对纤溶亢进能及时正确的反应。[46、47、48]Kaufman等已经将TEG应用于严重创伤病人的早期输血指导,并认为可以减少成分血的需要量。[49]通常来说,遭受严重锐性或钝性创伤的病人具有强烈应激反应从而迅速发展为高凝状态。R、K值缩短,a角增加、MA增宽,少数为低凝状态,然而标准的实验室凝血试验绝大多数正常。TEG在大型创伤中的应用可以减少由于出血和/或输血而引发的合并症发生率和死亡率。[50]3.4TEG在产科病人中的应用孕妇在妊娠中晚期可以出现孕高症,早期出现高凝血状态,随着病情进展,最后出现低凝血及纤溶状态,致命的原因是DIC、产后大出血不止。借助TEG进行诊断,判断是否存在凝血功能障碍,指导医生采取相应的治疗措施,同时TEG能对治疗后的孕妇凝血情况可进行忠实的评估。[51]3.5TEG在诊断中的应用脑梗死、冠心病、肺心病、恶性肿瘤等TEG表现为高凝状态,而血友病、血小板无力症、抗凝剂的使用等TEG则呈现为低凝状态。TEG的这些图形改变可作为这些疾病诊断及病程发展的指标,从而指导、监测药物治疗,并且能更直观、简单地了解患者的血凝状况,从而为临床治疗提供有价值的依据。此外,通过治疗前后TEG图形改变的对比,可以用来判断治疗效果及修改治疗方案。[52、53]3.6TEG-血小板定位图的作用目前临床上抗血小板药物的应用很普遍,但监测药物对血小板的抑制效果却较少。而TEG血小板定位图可用于检测已接受血小板抑制药物病人的血小板功能。图5血小板定位图在心内科病人中,抗血小板药物的作用就是避免血栓的形成。通过血小板定位图可以检测血小板抑制的实际情况,医生可以根据实际的数值进行个性化的抗血小板治疗。如过度抑制则可以减少药物的剂量。如抑制不多则可以增加剂量或更换药物[53-54]。综上所述,TEG可以较综合地反映血液处于何种凝血状态,能连续观察血液凝固的全过程,被广泛用于手术中监测凝血功能并指导输血及治疗。TEG用于床旁监测凝血功能有助于快速诊断、指导治疗并判断疗效。[55]4TEG的局限性TEG在临床的应用有一定的局限性如：TEG特异性不高,缺乏质量保证体系,如果使用TEG检测手段决定临床输血治疗方案,则TEG必需具备严格的临床和实验室诊断标准以及质量保证体系。与PT等临床常规凝血检测相关性有待进一步研究;对于成分输血的价值连续性评价需要进一步改善。5TEG应用的展望随着TEG检测技术的成熟及设备质量的保证,它在凝血功能检测上的优势将被不断体现。但TEG不能完全代替常规的凝血检测手段,两者有机结合将更好的判断患者的凝血功能状态,从而更好的指导临床医生治疗。随着TEG科研的研究,相信TEG将被更广泛的应用于临床。参考文献RobertsHR,HoffmanM,MonroeDM.Acellbasedmodelofthrombingeneration.SeminThrombHemost,2006,32<suppl1>:32–38.KermodeJC,ZhengQ,MilnerEP.MarkedtemperaturedependenceoftheplateletcalciumsignalinducedbyhumanvonWillebrandfactor.Blood,1999,94<1>:199–207.HessJR,HiippalaS.Optimizingtheuseofbloodproductsintraumacare.CritCare,2005,9<suppl5>:S10－S14.JohnsonTD,ChenY,ReedRLII.Functionalequivalenceofhypothermiatospecificclottingfactordeficiencies.JTrauma,1994,37<3>:413–417.WolbergAS,MengZH,MonroeDMIII,etal.Asystematicevaluationoftheeffectoftemperatureoncoagulationenzymeactivityandplateletfunction.JTrauma,2004,56<6>MengZH,WolbergAS,MonroeDMIII,etal.TheeffectoftemperatureandpHontheactivityoffactorVIIa:implicationsfortheefficacyofhigh-dosefactorVIIainhypothermicandacidoticpatients.JTrauma,2003,55<5>MartiniWZ,PusateriAE,UscilowiczJM,etal.Independentcontributionsofhypothermiaandacidosistocoagulopathyinswine.JTrauma,2005,58<5>:1002–1009.EssellJH,MartinTJ,SalinasJ,etal.Comparisonofthromboelastographytobleedingtimeandstandardcoagulationtestsinpatientsaftercardiopulmonarybypass.JcardiothoracVasAnesh,1993,7<4>:410-415MyungSP,WenjunZM,MichaelAD,etal.Thromboelastographyasabetterindicatorofhypercoagulablestateafterinjurythanprothrombintimeoractivatedpartialthromboplastintime.JTrauma,2009,67<2>:266-274LeonardSA,LydonA,WalshM,etal.Doesprioradministrationofenoxaparininfluencetheeffectsoflevobupiv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