妊娠风险评估及处理

妊娠风险评估及处理第1页/共104页妊娠风险评估及处理

—妊娠相关内科疾病第2页/共104页妊娠风险分类主要内容1.2.3.内科疾病与妊娠孕前用药与胎儿安全第3页/共104页妊娠风险分类

孕前不需医学干预，可转为一般人群A类通过有效医学干预，可转为一般人群B类孕前医学干预可控制，妊娠期严密监测C类孕前作再发风险评估及预测，孕期做产前诊断D类不宜妊娠X类暂时无法明确分类，需进一步检查最终归类至A、B、C、D、X或一般人群U类存在以上五类中的两项及以上，则定为更高等级，同时针对较低等级的情况给予相应的干预和指导“就高不就低”原则第4页/共104页妊娠风险分类主要内容1.2.3.内科疾病与妊娠孕前用药与胎儿安全第5页/共104页内科疾病与妊娠1.肥胖症诊断标准超重：BMI＞24kg/m2肥胖：

BMI＞28kg/m2孕妇胎儿高血压、妊娠期糖尿病、子痫前期等妊娠并发症发生率增高，过期妊娠发生率增加，剖宫产率增加，第二产程延长对妊娠的影响脊柱裂、大血管缺损、肠道异常等出生缺陷发生率增加孕前优生指导加强饮食控制和运动，体重控制在正常范围内再怀孕病因治疗B类均应治愈后妊娠第6页/共104页2.高血压诊断标准收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg对妊娠的影响孕前优生指导原发性高血压患者，应在得到有效控制的情况下妊娠继发性高血压患者，应尽早查明病因遵医嘱，合理用药高血压伴冠脉硬化、心功能不全、肾功能减退者不宜妊娠＞160/110mmHg或有高血压心脏病，孕期可导致心衰、脑血管意外易并发子痫前期、早产、宫内发育迟缓、子痫、脑血管意外降血压药物可能导致胎儿畸形，如ACE类药物C类无明显并发症者，血压控制平稳并严密监测可妊娠X类血压≥160/100mmHg者，合并肾功能不全、心脏扩大者，不宜妊娠内科疾病与妊娠第7页/共104页复习＆巩固高血压的孕前风险评估高血压患者能否怀孕？如何优生指导？高血压患者可以怀孕。慢性高血压患者应在妊娠后继续降压治疗→妊娠后血压达到140/90mmHg时给予降压治疗→控制在130-140/80-89mmHg。轻症患者口服降压药：首选甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平等药物，非洛地平、美托洛尔等备选收缩压超过160mmHg或舒张压超过110mmHg时→速效药物（静注降压，肼苯哒嗪为首选，硝普钠、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等备选）胎儿成熟或72小时后血压控制不好、则终止妊娠第8页/共104页内科疾病与妊娠3.心脏病诊断标准相关病史+体格检查+辅助检查NYHA分级

孕前优生指导评估心脏功能加强孕期保健孕妇胎儿总血容量较非孕期增加30%-45%心排量增加，心率加快，心脏负担加重回心血量增多，易发生心衰甚至死亡对妊娠的影响流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息药物对胎儿的影响遗传因素WHO分级：IV级不宜妊娠NYHA分级：I级、II级可根据具体情况考虑妊娠；III级、IV级不宜妊娠C类心功能I、II级者，严密观察+定期随诊可妊娠

D类先心病，再发风险高，加强产前诊断

X类心功能III、IV级，不宜妊娠

第9页/共104页内科疾病与妊娠4.心律失常诊断标准正常：频率60-100次/分（成人）相关病史+体格检查+辅助检查孕前优生指导专科诊治，排除原发病严重的心律失常（频发室性早搏、严重房室传导阻滞等），病情稳定后方可妊娠孕妇胎儿严重心律失常可能诱发或加重心力衰竭或导致猝死对妊娠的影响流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息药物对胎儿的影响NYHA分级：I级、II级可根据具体情况考虑妊娠；III级、IV级不宜妊娠X类心功能III、IV级，不宜妊娠

C类心功能I、II级，严密观察+定期随诊可妊娠第10页/共104页复习＆巩固心血管疾病的孕前风险评估先心病的遗传几率？女性，主动脉关闭不全，手术治疗后三年能否怀孕？先天性心脏病约90%为多基因遗传，5％为染色体病，3％为单基因突变，1％—3％与环境因素有关。主动脉瓣关闭不全术后三年的女性若每年体检复查心脏彩超结果正常，可以怀孕。第11页/共104页复习＆巩固心血管疾病的孕前风险评估心动过速或过缓是否列为高风险人群？如何指导？女性法洛氏四联症术后三年，现无明显紫绀、气急，正在服用阿司匹林肠溶剂等药，目前能否怀孕？怀孕后的注意事项？心动过速或过缓不被列为高危人群。首先分清心动过缓或过速是否为窦性？如果窦性心律，没有心悸、胸闷、晕厥等，可以生育。最好在病情控制后再怀孕。需停用阿司匹林等药4-6周后再准备怀孕、并在医院评估心功能正常时，才可准备怀孕。怀孕后要监测心脏功能，16-20周需要做唐氏筛查，20-24周需要做系统筛查、B超监测胎儿发育情况。第12页/共104页内科疾病与妊娠5.口腔疾病诊断标准口腔科医师检查+诊断孕前优生指导妊娠前行口腔检查治愈口腔疾患后再妊娠对妊娠的影响重症龋齿和牙周炎孕妇的早产、低体重儿发生率是正常孕妇的7.5倍牙周炎牙周袋中细菌释放毒素通过胎盘流产、早产、低体重儿、胎儿畸形口腔疾患

牙龈出血、肿胀、牙痛、发热影响孕妇进食、休息影响胎儿生长发育B类均应治愈后妊娠第13页/共104页复习＆巩固口腔疾病的孕前风险评估口腔异味、牙龈出血能反映哪些问题？如何指导？很多疾病会引发“味觉改变或口臭”，如上呼吸道、喉咙、鼻孔、支气管、肺部感染时，都会有此现象。患糖尿病，肝或肾有问题→有口味改变。若孕妇有特殊疾病→发生口气及味觉显著改变→医师诊治、鉴别诊断。第14页/共104页6.银屑病诊断标准皮疹特征+组织病理特点有家族史或银屑病的女性，孕前应了解遗传风险所用治疗药物（环保菌素、维甲酸等）致畸且代谢慢，需停药2年妊娠期禁用（PUVA）治疗临床治愈后方可在医师指导下再行怀孕孕前优生指导对妊娠的影响孕期银屑病高烧、食欲不振、患病处脱屑蛋白质流失影响胎儿生长发育、胎盘功能低下、发育缺陷、死胎、夭折女性，服用银屑病治疗药物（如维甲酸）停药至少2年再孕X类发病期间不宜妊娠C类治疗期间，严密监测并控制病情内科疾病与妊娠PUVA:补骨脂素联合使用A波段紫外线暴露疗法第15页/共104页内科疾病与妊娠7.系统性红斑狼疮诊断标准临床特征：1.血清自身抗体升高：抗核抗体2.多系统受累流行病学特征：1.育龄女性，15-45岁2.女：男为7-9:1美国1997年风湿病学会制定的分类标准颧部红斑盘状红斑光过敏口腔溃疡关节炎：≥2个外周关节，不伴有畸形浆膜炎：胸膜炎、心包炎肾脏病变，尿蛋白＞0.5g/d以上或+++，或有细胞管型神经系统病变：癫痫或精神症状血液系统异常：溶贫，白细胞、淋巴细胞减低或血小板减低免疫学异常：抗双链DNA抗体、抗Sm抗体或者抗磷脂抗体阳性抗核抗体阳性11项中4项或以上阳性者可确诊孕妇胎儿1/3患者病情加重妊娠期疾病发作的概率增加少数并发肾衰甚至死亡对妊娠的影响流产、早产、死胎、胎儿生长受限、子痫、死胎、死产胎儿和新生儿狼疮无重要脏器损害，病情稳定1年以上，细胞毒免疫抑制剂停药半年，激素小剂量维持时（≤10mg/d）可准备怀孕非缓解期SLE不宜怀孕孕前优生指导B类治愈后方可妊娠第16页/共104页8.风湿性关节炎诊断标准本病妊娠为高危妊娠→定期产检着重注意心脏损害评估药物对胎儿的风险，决定是否终止妊娠孕前优生指导对妊娠的影响主要表现：风湿性心脏病、多发关节炎、舞蹈症、环形红斑、皮下结节次要表现：风湿热病史、关节痛、发热实验室检查：血沉增快、血清抗链球菌溶血素O滴度升高+既往链球菌感染史诊断2项主要表现1项主要表现+2项次要表现合并心脏损害者易发生心衰，甚至死亡流产、死胎、死产风险增加药物对胎儿的不良影响临床特征：关节和肌肉游走性酸楚、疼痛C类治疗后再妊娠+孕期严密监测内科疾病与妊娠第17页/共104页9.类风湿性关节炎诊断标准在医生指导下计划妊娠病情缓解或改善方可妊娠环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等停药7个月（不少于3个月）方可妊娠孕前优生指导对妊娠的影响美国风湿病协会1987年诊断标准10%-15%患者妊娠期间可出现急性关节炎产后及产后哺乳易复发流产、死胎、死产风险增加，15%临床特征：滑膜关节炎，血管炎C类治愈后妊娠+孕期严密监测内科疾病与妊娠第18页/共104页复习＆巩固免疫系统疾病的孕前风险评估女性系统性红斑狼疮患者，在服药过程中能否怀孕？无中枢神经系统、肾脏（24小时尿蛋白<0.5g）或其它脏器严重损害，病情缓解期达半年以上，一般能安全妊娠、娩出健康婴儿孕前3个月至妊娠期应用除羟氯喹以外的免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤）者均能影响胎儿生长发育，故必须停此类药物至少三个月才能妊娠；每天服用糖皮质激素在15mg泼尼松及相当剂量以下；建议满足以上条件才可妊娠。第19页/共104页10.贫血诊断标准中度以上贫血（Hb＜90g/L），彻底纠正再妊娠病因治疗病因不明或不能纠正贫血者转诊血液内科加强营养，定期检查，防止贫血孕前优生指导女性：Hb＜110g/L，HCT＜0.3，红细胞计数＜3.5×1012/L男性：Hb＜120g/L孕妇胎儿重度贫血可引起贫血性心脏病的发生胎盘缺血易致妊高症或心脏病抵抗力低，易并发产褥感染全血容量减少、凝血机制差，易致产后大出血、失血性休克对妊娠的影响重症贫血易致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、死胎X类极重度贫血:RBC＜1.0×1012/L，Hb＜30g/L，不宜妊娠X类重度贫血:RBC(1.0-2.0)×1012/L，Hb

(30-59)g/L，不宜妊娠

C类中度贫血:RBC(2.0-3.0)×1012/L，Hb

(60-89)g/L，治疗后妊娠+孕期严密监测B类轻度贫血:RBC(3.0-3.5)×1012/L，Hb

(90-109)g/L，治疗后可妊娠

X类白血病，再障暂时不宜妊娠；治愈后需评估是否可以妊娠内科疾病与妊娠第20页/共104页11.特发性血小板减少性紫癜诊断标准专科诊治，病情缓解方可妊娠血小板数＜30×109/L者，有自发颅内出血风险，应立即住院孕前优生指导特点：血小板减少、寿命缩短，骨髓巨核细胞正常或增多，血小板更新率加速20-50岁，女性多见孕妇胎儿出血致流产、死胎、私产率增加大出血、内脏出血、颅内出血危及生命孕期导致病情加重对妊娠的影响自发性胎盘早剥，导致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、死胎症状+血小板计数+出凝血时间+体格检查+骨髓检查+抗血小板抗体+排除继发性血小板减少症C类病情缓解方可妊娠，孕期严密监测内科疾病与妊娠第21页/共104页12.白血病不宜妊娠孕前优生指导特点：

发热、出血、贫血、白血病细胞浸润的症状和体征孕妇胎儿贫血、感染、出血导致的严重后果对妊娠的影响贫血、出血、感染导致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、死胎药物导致胎儿畸形诊断标准血细胞计数分类+骨髓检查+免疫分型+分子生物学检测+症状体征X类不宜妊娠内科疾病与妊娠第22页/共104页复习＆巩固血液系统疾病的孕前风险评估白血病患者骨髓移植后病情稳定，此时妊娠是否属于高风险？如何优生指导？ABO/Rh溶血高危者的判断和临床指导？属于高危妊娠，最好在病情完全缓解5年（未复发）的1-2年再要孩子，以便体内残余的化疗药物逐渐代谢排除、降低畸胎率母胎血型不合溶血病：在妊娠期多无明显表现，少数人可表现为羊水过多。需根据病史、血型、血清学及B超等检查，最终确诊尚需新生儿的检查。对于Rh血型不合母亲，间接coomb实验阴性，可于妊娠28w，34w，产后72h内，肌注抗D免疫球蛋白300ug。如果经济条件不好，可产后注射一次。羊水穿刺、流产、早产后也应注射抗D免疫球蛋白→保护母亲和下一次妊娠第23页/共104页13.急性肾小球肾炎诊断标准1.全面体检2.重视目前高血压、蛋白尿、肾功能的情况3.专科医生评估后决定妊娠孕前优生指导孕妇胎儿血压急剧增高蛋白尿加重肾功能受损加重对妊娠的影响胎儿丢失率25%围产儿死亡率8%早产发生率25%胎儿宫内生长受限发生率15%急性起病+水肿+高血压+血尿+蛋白尿+少尿+无尿C类病情控制+严密监测，可妊娠内科疾病与妊娠第24页/共104页14.慢性肾小球肾炎1.全面体检2.重视目前高血压、蛋白尿、肾功能的情况3.专科医生评估后决定妊娠孕前优生指导孕妇胎儿子痫前期子痫高血压、蛋白尿加重肾功能受损加重对妊娠的影响早产胎儿缺氧胎儿宫内生长受限胎死宫内诊断标准1.临床表现：蛋白尿+血尿+高血压+水肿+肾功能不全2.病程长（1年以上），病情进展缓慢3.肾活检C类病情控制+严密监测，可妊娠内科疾病与妊娠第25页/共104页15.肾病综合征1.全面体检2.重视目前高血压、蛋白尿、肾功能的情况3.专科医生评估后决定妊娠孕前优生指导孕妇胎儿蛋白尿增加肾功能恶化孕前肾功能不全（中重度高血压）者，预后差对妊娠的影响早产45%母亲孕前肾功能不全（中重度高血压）者，预后差诊断标准1.大量蛋白尿＞3.5g/d2.低白蛋白血症＜30g/L3.水肿4.高血脂1、2为诊断必需1+2+3或1+2+4或1+2+3+4可诊断C类病情控制+严密监测，可妊娠内科疾病与妊娠第26页/共104页16.肾盂肾炎1.全面体检，重视目前高血压、蛋白尿、肾功能的情况2.尿常规，尿培养，药敏，肾功能检查（肾功能及高血压状况许可，方可妊娠）3.寻找泌尿系感染病因4.治疗评估后决定是否妊娠孕前优生指导对妊娠的影响1.静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形者2.肾表面凸凹不平，两肾大小不等3.持续性肾小管功能受损1.急性：高热，菌血症，感染性休克，肾功能损伤加重2.呼吸不全，ARDS3.早产，胎死宫内母儿预后均差诊断标准C类病情控制+严密监测，可妊娠内科疾病与妊娠第27页/共104页17.尿路感染（男）1.患病期不宜生育2.病愈后3月生育为佳3.并发症及治疗可能影响生育孕前优生指导对妊娠的影响1.尿路感染症状2.尿路感染症状+中段尿沉渣WBC＞10个/HP3.尿路感染症状+中段尿细菌定量培养（菌落数≥105/ml），且连续2次尿细菌计数≥105/ml（细菌及亚型相同）4.膀胱穿刺尿培养，细菌阳性5.典型尿感症状，治疗前清晨中段尿细菌＞1个/油镜视野1.男性前列腺炎、精囊炎、睾丸炎2.治疗影响精子活力，导致不育3.男性性功能障碍诊断标准B类病情控制，可妊娠内科疾病与妊娠第28页/共104页18.慢性肾小球肾炎（男）1.专科诊治2.男科和肾脏科指导下生育3.孕前应用免疫抑制剂期间，不宜妊娠孕前优生指导对妊娠的影响同女性1.睾丸萎缩，精子生成障碍，精子数量减少，活动力及活率降低2.药物（激素、免疫抑制剂）治疗可影响精子质量，致畸诊断标准C类病情控制+严密监测，可妊娠内科疾病与妊娠第29页/共104页19.肾病综合征（男）1.专科诊治2.男科和肾脏科指导下生育孕前优生指导对妊娠的影响同女性1.低白蛋白血症、药物治疗等可影响生精及精子质量，亦可导致男性性功能障碍2.继发生殖道感染可导致男性免疫性不育诊断标准C类病情控制+严密监测，可妊娠内科疾病与妊娠第30页/共104页20.肾盂肾炎（男）1.增强体质，消除诱发因素（糖尿病、结石等）2.专科诊治，寻找并去除炎性病灶3.急性不宜生育4.慢性在医生指导下生育孕前优生指导对妊娠的影响同女性1.菌尿引发前列腺炎2.检查及抗生素影响精子质量诊断标准1、2均可影响男性性功能，导致不育C类病情控制+严密监测，可妊娠内科疾病与妊娠第31页/共104页复习＆巩固泌尿系统疾病的孕前风险评估慢性肾炎患者的计划怀孕标准？肌酐值略高是否算异常？高于多少数值需转诊？血压正常、肾功能正常或轻度不全的女性慢性肾炎患者，可以耐受怀孕。伴高血压及中重度肾功能不全者，妊娠后母儿预后不乐观→避免妊娠。一般说，血肌酐正常值为：44-133μmol/L，当血肌酐超过133μmol/L时→肾脏损伤、肾功能不全、肾衰竭。（133μmol/L以上为炎症损伤期，186μmol/L为肾功能损伤期，451μmol/L为肾功能衰竭期）。肌酐值略升高，也需注意，也许是一过性，需要复查第32页/共104页复习＆巩固泌尿系统疾病的孕前风险评估慢性肾小球肾炎女性患者，激素治疗敏感，如在减量期间怀孕，是否会影响胎儿？女性慢性肾小球肾炎患者在激素减量期间怀孕，可能损伤肾脏→肾功能恶化。慢性肾炎患者怀孕，流产、早产、围产期胎儿死亡率比正常孕妇高10%。妊娠患者均按高危妊娠处理，缩短产期检查的间隔。严密检测血压、血尿常规及肾功能。第33页/共104页21.糖尿病1.计划妊娠2.内分泌和妇产科共同评估3.充分做好孕前准备，控制血糖孕前优生指导诊断标准糖尿病症状+任意时间血浆Glu≥11.1mmol/L空腹血浆Glu（FPG）

≥7.0mmol75gOGTT实验，餐后2hGlu≥11.1mmol/L孕前糖尿病诊断妊娠24-28周，OGTT实验，任意时间点：空腹Glu≥5.3mmol/L餐后1小时Glu≥10.0mmol/L餐后1小时Glu≥8.0mmol/L妊娠糖尿病诊断孕妇胎儿加重病情，危及生命反复真菌感染妊高症、感染、羊水过多酮症酸中毒对妊娠的影响①流产②早产③胎儿生长受限④胎儿畸形⑤围产儿死亡⑥巨大儿或大于胎龄儿⑦诸多新生儿并发症C类糖尿病分级：A级妊娠期出现或发现的糖尿病B级显性糖尿病，20岁后发病，病程＜10年C级发病年龄10-19岁，或病程达10-19年严密监护+血糖控制良好，可妊娠X类糖尿病分级：D级10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病F级糖尿病性肾病R级眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血H级冠状动脉粥样硬化性心脏病T级有肾移植史不宜妊娠，已孕者应尽早终止妊娠内科疾病与妊娠第34页/共104页复习＆巩固糖尿病的孕前风险评估糖尿病患者能否怀孕？如何优生指导？DM对妊娠的影响：取决于血糖值、血糖控制情况、DM严重程度、有无并发症。DM患者可以怀孕，孕前及孕期需调控制血糖。孕期需严密监护血糖、尿糖及酮体、糖化血红蛋白、眼底检查和肾功能等。孕早中期采用超声波及血清学筛查胎儿畸形。孕12周起可采用NST、脐动脉血流测定及胎动计数等判断胎儿宫内安危。第35页/共104页复习＆巩固一个4岁女童患有DM，其母希望再生一个，问：这个妈妈什么时候可以再次怀孕？答：这个孩子是1型糖尿病，而妈妈不是，因此妈妈随便什么时候都可以怀孕。至于1型糖尿病的同胞兄妹是否有患1型糖尿病的风险，这种风险是很低的，要看是否高危基因型。可以到我们内分泌科杨涛主任门诊、查查HLA分型，小孩和妈妈都去查糖尿病的孕前风险评估某糖尿病女性患者，指标控制良好后怀孕，本人排斥使用胰岛素，是否有可用于替代的药物？妊娠期DM患者的血糖控制与非孕期不全相同，虽无替代药物，但首先是饮食控制，饮食控制不佳时→胰岛素第36页/共104页22.甲型病毒性肝炎1.无临床症状，肝功能正常3-6月以上再生育2.切断传染途径（粪-口途径）3.孕前主动免疫（接种HAV减毒活疫苗或灭活疫苗）孕前优生指导诊断标准1.临床表现：食欲减退、乏力、恶心呕吐、肝肿大2.血清学：ALT、AST、TBIL升高，血清抗HAV-IgM阳性C类治疗控制病情+密切监测，可妊娠内科疾病与妊娠甲型肝炎病毒（HAV）导致的急性肠道传染病对妊娠的影响自限性、不经宫内传播、无慢性化→肝功能正常对妊娠影响不大第37页/共104页23.乙型病毒性肝炎1.HBsAg(-)/HBsAb(-)→接种乙肝疫苗；2.HBsAg(-)/HBsAb(+)→无需处理3.HBsAg(+)/HBeAb(+)/HBcAb(+)：HBV-DNA<103→可以妊娠HBV-DNA>103→专科咨询能否妊娠HBV-DNA>105，肝功能异常→不宜妊娠孕前优生指导孕妇胎儿加重肝功能损害凝血因子合成功能减退→易发生产后出血

对妊娠的影响畸形率增加2倍；早产、流产死胎、死产存在母婴垂直传播诊断标准1.临床症状：类似甲型肝炎2.血清ALT、AST升高3.确诊—血清HBV标志物检查（乙肝两对半、HBV-DNA）内科疾病与妊娠男子精子携带的HBV可通过感染宫腔或带入受精卵途径感染胎儿→胎儿畸形、流产、早产、胎死宫内C类治疗控制病情+密切监测，可妊娠第38页/共104页复习＆巩固病毒性肝炎的孕前风险评估妊娠期间如何预防甲型病毒性肝炎？甲肝病毒由粪便污染，经口传染，对毛蚶类食品应特别注意加强饮食卫生宣传教育，注意餐具消毒，生拌凉菜要特别注意卫生如孕妇曾接触甲肝患者，力争能于2周内肌内注射丙种球蛋白，应用免疫血清球蛋白可获得2-6个月的保护期第39页/共104页复习＆巩固病毒性肝炎的孕前风险评估妊娠早期合并甲型病毒性肝炎是否需要人工流产？专家共识认为：HAV感染具有自限性，不经宫内传播，不存在慢性携带状态，胎儿的生长一般不受影响，新生儿有肝炎者甚少，将来也不会成为病毒携带者，肝功能无明显受损者可继续妊娠，但需严密监测，如出现重症肝炎者，需积极治疗后，终止妊娠第40页/共104页复习＆巩固病毒性肝炎的孕前风险评估慢性乙型肝炎患者能否妊娠？需进一步检查HBV-DNA、肝功能HBV-DNA<103→可以妊娠HBV-DNA>103→如有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷(酸)类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕HBV-DNA>105，肝功能异常→不宜妊娠慢性乙肝患者口服抗病毒药物期间发生妊娠，需要继续治疗吗？若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)，在充分告知风险、权衡利弊情况下，治疗可继续，临床尚未发现明显的胎儿畸形、流产等现象，但缺乏强烈的证据支持（III级）

第41页/共104页复习＆巩固病毒性肝炎的孕前风险评估大三阳患者怀孕后，如何阻断母婴传播？能否哺乳？单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h)注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗，剂量加倍，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。再加上母亲从怀孕三个月起，每月注射HBIG，对子女的保护效果更好新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳

第42页/共104页复习＆巩固病毒性肝炎的孕前风险评估男性大三阳能生育吗？肝功能正常者，可以生育，主要是乙肝父婴传播的问题，减少父婴传播的措施有二方面，一是女方争取有乙肝抗体，如果无乙肝抗体，可以注射乙肝疫苗；二是新生儿出生后按规定注射乙肝疫苗。这样，绝大部分小孩都可以免于乙肝病毒感染。第43页/共104页24.脂肪肝合理营养、戒烟酒、多运动，医师指导下用药肝功能正常者，可准备妊娠，需调节饮食结构、定期复查、及早预防肝功能异常者，肝病科诊治孕前优生指导特点：可逆性、早期诊断并及时治疗可恢复正常诊断标准症状：轻度—仅有疲乏感；中度—类似慢性肝炎表现实验室检查：转氨酶升高、B超及CT、肝穿刺确诊C类病情控制+严密监测，可妊娠内科疾病与妊娠对妊娠的影响女性：肝功能正常、无其他合并症不影响妊娠肝功能异常，妊娠后可加重肝功能损害、引起胎儿宫内生长受限男性：肝细胞破坏→代谢、内分泌紊乱→生精和性功能受损第44页/共104页25.酒精性肝病1.戒酒保肝2.调整代谢和内分泌功能3.肝病专科指导下生育孕前优生指导进程：脂肪肝酒精性肝炎肝纤维化肝硬化特点：恶心、呕吐、黄疸+肝脏肿大、压痛（+肝功能受损、上血）诊断标准①长期饮酒史②临床症状③血生化④肝脏B超/CT⑤除外其他病因确诊：①②③⑤或①②④⑤疑诊：①②⑤C类病情控制+严密监测，可妊娠内科疾病与妊娠第45页/共104页复习＆巩固脂肪肝的孕前风险评估脂肪肝患者可以怀孕吗？轻中度脂肪肝，肝功能正常，不影响妊娠。如重度以上的脂肪肝、肝功能异常者，待治疗肝功能正常后再怀孕妊娠期间合并脂肪肝、转氨酶升高，可以服用保肝降脂药物吗？目前无明确的证据支持妊娠期间服用保肝降脂药物的安全性，临床建议最好避免药物的使用，轻中度脂肪肝者，调整饮食结构、适当运动、控制体重，脂肪肝可以治愈；重症肝炎者，及早终止妊娠

第46页/共104页复习＆巩固酒精性肝病的孕前风险评估男性长期喝酒导致酒精性肝炎，对妊娠有影响吗？有影响，酒精性肝炎患者肝细胞受损，肝脏排毒功能受损，人体内分泌及代谢紊乱，影响睾丸生精及性功能。建议戒酒、保肝治疗，待肝功能恢复正常，调整机体代谢和内分泌功能后进行生育第47页/共104页26.甲状腺功能减低症1.妊娠前行甲状腺功能普查（孕前3-6月开始）2.专科医生确定能否妊娠3.药物控制，稳定血清TSH在妊娠期特异性正常值范围（0.3-2.5mIU/L）孕前优生指导妊娠20周以前（胎儿甲功未完全建立），母体提供胎脑所需母体甲状腺激素缺乏，导致后代智力障碍诊断标准1.病因：甲状腺手术、甲亢131I治疗、Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史2.症状：代谢率减低，交感神经兴奋性下降3.血激素水平：原发性甲减：TSH增高，TT4、FT4降低

亚临床甲减：

TSH增高，TT4、FT4正常孕妇胎儿妊高症、难产、子痫前期、胎盘早剥、产后出血、心功能不全对妊娠的影响自发性流产、胎儿窘迫、早产、低出生体重儿、胎儿智力发育障碍C类TSH水平正常+严密监测甲功，可妊娠X类甲减伴严重并发症，不宜妊娠内科疾病与妊娠第48页/共104页27.甲状腺功能亢进症1.妊娠前行甲状腺功能普查2.专科医生确定能否妊娠孕前优生指导诊断标准1.临床高代谢的症状、体征2.甲状腺体征：甲状腺肿和（或）甲状腺结节3.血激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，原发性甲亢TSH降低孕妇胎儿易并发子痫前期、妊娠期糖尿病应激情况下，易发生甲亢危象，造成生命危险对妊娠的影响自发性流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿母体TSAb通过胎盘，引起新生儿/胎儿甲亢不多见，0.2‰-1‰，但可因甲亢危象危及生命C类甲亢未控制者，治疗控制病情+密切监测，可妊娠C类丙基硫氧嘧啶+TT3/FT3和TT4/FT4水平正常，可妊娠X类甲亢/甲减伴严重并发症者，不宜妊娠内科疾病与妊娠第49页/共104页复习＆巩固甲状腺疾病的孕前风险评估甲亢患者能否怀孕？什么时候怀孕？甲减患者服用雷替斯片期间能否怀孕？甲亢病人可以怀孕。既往患甲亢患者，如抗甲状腺药物ATD治疗中血清TSH达正常范围，停药后或减少药量使血清FH4正常值的上1/3范围，可以怀孕。建议孕前停用甲巯咪唑（他巴唑,MMI），改用丙硫氧嘧啶PTU对于正在接受治疗的临床型甲减妇女，妊娠前应将TSH控制在2．5mU／L以下，一旦妊娠应加大剂量30％—50％；如果妊娠前TSH低于1.5mU／L，则早孕期发生轻度甲减的风险会更低，妊娠期需要增加药物剂量的比例仅为17％。第50页/共104页复习＆巩固甲状腺疾病的孕前风险评估亚临床甲减，是否需要治疗方可妊娠？女性患者甲状腺II°肿大，T3、T4正常，能否怀孕？需要检测TSH→亚临床甲减、还要检测TPOAb？目前没有强力证据：亚临床甲减或低T4血症与不良母儿结局相关，或与儿童的神经精神发育有关，也没有证据表明治疗可改善妊娠结局。因此，对替代治疗能否改善妊娠结局及新生儿神经系统预后还缺乏有力的证据。基于现有的研究成果，美国甲状腺协会(AmericanThyroidAssociation,ATA)建议对亚临床甲减合并TPOAb阳性的孕妇进行甲状腺激素替代治疗，而单纯亚临床甲减而自身抗体阴性者不建议治疗。第51页/共104页复习＆巩固甲状腺疾病的孕前风险评估甲减未正规服用甲状腺素片，妊娠是否会对胎儿造成影响？女性TSH异常值在什么范围有临床意义？临床型甲减若不治疗→各种母婴并发症：流产、早产、子痫、胎盘早剥、产后出血、低出生体质量、新生儿呼吸窘迫、新生儿神经精神发育异常等。国内：TSH正常范围：0.3—5.0mU/L。美国甲状腺协会(AmericanThyroidAssociation，ATA)TSH正常值：非妊娠期0.3—3.0mU/L，早孕期0.1—2.5Mu/L，中孕期0.2—3.0mU/L，晚孕期0.3—3.0mU/L。一般高于2.5miu/l→怀疑亚临床甲亢第52页/共104页复习＆巩固甲状腺疾病的孕前风险评估女性桥本氏甲减患者，一直服用左甲状腺素钠片（½片/qd），甲功正常，能否怀孕？桥本氏甲减患者可以怀孕，怀孕后应注意:（1）因孕妇甲状腺素水平可能波动→应每月查一下甲功（2）桥本氏病出现甲减后、要终生服甲状腺片替代治疗，若怀孕后不继续服药→孕妇甲状腺功能减退状态→易流产、死胎等（甲状腺素不易通过胎盘→对胎儿影响不大→孕期应坚持服药）（3）抗体过高是桥本甲减的特点，孕期除替代治疗外，根据每月甲功结果→调整用药→T3、T4、TSH在正常范围或基本正常第53页/共104页复习＆巩固甲状腺疾病的孕前风险评估1、TSH值达到多少需要治疗？我们正常值<5.5，但对于孕妇>2.5（<5.5）而FT3和FT4都正常，是否要用优甲乐？

答：“妊娠期亚临床甲减”的诊断因为妊娠不同期值也不同，目前仍遵循：早孕期0.3—2.5Mu/L，中孕期0.2—3.0mU/L，晚孕期0.3—3.0mU/L。虽然最近滕卫平教授有关中国人的研究跟它稍有不同。至于是否药治疗，目前还是有争议的。对于TPOAb阳性、TSH未达标的、可以治疗，对于抗体阴性的、不建议。我们临床遇到一些不孕症的，要做试管婴儿，就积极些，把TSH控制到妊娠期的正常范围内第54页/共104页复习＆巩固甲状腺疾病的孕前风险评估2、用甲状腺激素治疗者（无论甲减、或甲亢），用到甲功正常后、多长时间可以怀孕？能否哺乳？答：甲减者补充甲状腺素的哺乳期妈妈，可以哺乳，因为进入乳汁的量极微量，建议服药后延迟几小时哺乳。如果甲减严重的病人、优甲乐用量大，建议她停止哺乳，一是因为药量大，二是因为妈妈本身甲减，奶水质量也不好。至于抗甲亢的药，教科书上说极少通过胎盘。临床上还是比较慎重，会让妈妈停止哺乳。第55页/共104页复习＆巩固其他疾病的孕前风险评估女性哮喘，青少年时期患病，现不常发作，如何指导怀孕？女性癫痫患者能否怀孕？如何指导？继发性癫痫和杰克逊癫痫属何种风险，应该如何指导？可以妊娠，哮喘妊娠妇女尽量避免接触过敏原→治疗加重哮喘的疾病（如过敏性鼻炎、鼻窦炎和胃食管返流）。评估和监测哮喘（测定肺功能）。宣教哮喘知识和治疗技能。根据哮喘严重程度→调整用药量和用药次数。癫痫病患者可以妊娠。但注意：长期无发作者将药物减量至停用，病情稳定时妊娠最理想。停药阶段要加强防护。仍有发作者应与神经科医师协同调整药量→控制发作后再妊娠。妊娠后加强监护、血药浓度监测、预防发作。应在有血液科的医院分娩。分娩时有儿科医师协同处理。第56页/共104页复习＆巩固其他疾病的孕前风险评估癫痫患者为何必须在有血液科的医疗单位分娩？服用抗癫痫药物会降低血浆纤维蛋白原Fbg水平，有继发凝血障碍性疾病的风险在怀孕最后两周或1个月，癫痫孕妇应口服维生素K10-20mg/d

孕期未用维生素K者临产后应给维生素K110mg肌内注射

新生儿娩出后,留脐血测凝血酶原时间与活动度,并及时给予维生素K15mg肌内注射，或者立即皮下注射维生素K(1mg/kg)，以防发生新生儿颅内出血等凝血障碍性疾病。第57页/共104页复习＆巩固孕妇有皮肤病需外用激素（皮肤过敏、涂激素膏药）是否会影响胎儿？答：孕妇使用激素软膏是要慎重的，如果长期大量用还是不安全。可以让她咨询皮肤科。仔细看说明书其他疾病的孕前风险评估第58页/共104页妊娠风险分类主要内容1.2.3.内科疾病与妊娠孕前用药与胎儿安全第59页/共104页孕前用药指导目的避免药物对生殖细胞的遗传毒性避免药物在体内蓄积或半衰期过长，药物作用延续至怀孕期间孕前用药原则用药问题向专业医师药师咨询，勿自行购买服用记录用药，以便后期评估药物对妊娠影响时有据可循需长期服药者，切勿因计划妊娠而自行停药注意包装上“孕妇慎用、忌用、禁用”等字样切勿听信偏方、秘方，切勿滥用药物在保证疗效的前提下，尽可能少用药、用稳药咨询备查长期细心专业精稳孕前用药与胎儿安全第60页/共104页药物影响胎儿安全药物种类药物剂量用药疗程长短胎儿遗传素质胎龄

胎龄受精后1周受精卵尚未种植子宫内膜→孕妇不受用药影响受精后8-14天受精卵刚种植于子宫内膜，胚胎尚未分化，用药除致流产外，并不致畸受精后3-8周胚胎发育重要阶段，易受药物和外界环境影响，且胎儿循环此时已建立，应用有害药物，极易致畸受精后8周胎儿发育迅速→大部分器官分化完成（除分化未完成的生殖器官和中枢神经系统仍可能异常）→孕妇用药致畸可能性极少（生理机能缺陷及生长迟缓）孕前用药与胎儿安全第61页/共104页FDA胎儿安全性药物分级

A类已在人类做过病例对照研究，证实对胎儿无害B类动物实验证实对胎儿无害，暂无人类研究或动物实验证明对子代有不良作用，但人类暂无此类结果

C类尚无很好的动物实验或人类的研究发现对动物有不良作用，但无人类实验证明D类对胎儿肯定有危害，但治疗作用>危害性，有时需使用X类对胎儿的危害性>治疗作用→致畸形或严重不良后果，孕期不使用推荐使用A类、B类药物慎用C类药物不用D类药物忌用X类药物

妊娠期孕前用药与胎儿安全第62页/共104页FDA胎儿安全性药物分级

A类在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(

并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据)

，可能对胎儿的伤害极小B类

在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应(

较不育为轻)

，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应(

并在中、晚期妊娠亦无危险的证据)X类

推荐使用A类、B类药物慎用C类药物不用D类药物忌用X类药物

妊娠期孕前用药与胎儿安全C类

在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。D类

对人类胎儿的危险有肯定的证据，除非孕妇用药后有确切效果，否则不考虑应用(如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效)

。动物或人的研究中已证实对胎儿有害，且该药对于孕妇而言，危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。第63页/共104页FDA胎儿安全性药物分级

A类对孕妇安全，对胚胎、胎儿无害，如适量的VitB1、B2、C、D、E等B类

对孕妇比较安全，对胎儿基本无危害，如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等推荐使用A类、B类药物慎用C类药物不用D类药物忌用X类药物

妊娠期孕前用药与胎儿安全C类

仅在动物实验研究时证明对胎儿致畸或可杀死胚胎，未在人类研究证实，孕妇用药应权衡利弊，确认利大于弊时方能应用，如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等D类

对胎儿危害有确切证据，除非孕妇用药后有确切效果，否则不考虑应用。如硫酸链霉素（使胎儿第8对脑神经受损，听力减退等）、盐酸四环素（使胎儿发生腭裂、无脑儿）万不得已时，方能使用X类

动物或人的研究中已证实对胎儿有害，且该药对于孕妇而言，危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。第64页/共104页1.抗感染类青霉素类大环内脂类磺胺类氨基糖苷类头孢菌素类喹诺酮类四环素类其他常用药物名称安全性级别阿莫西林B氨苄西林B哌拉西林B巴氨西林B孕前用药与胎儿安全第65页/共104页1.抗感染类青霉素类大环内脂类磺胺类氨基糖苷类头孢菌素类喹诺酮类四环素类其他常用药物名称安全性级别红霉素B乙酰螺旋霉素C孕前用药与胎儿安全第66页/共104页孕前用药与胎儿安全1.抗感染类青霉素类大环内脂类磺胺类氨基糖苷类头孢菌素类喹诺酮类四环素类其他常用药物名称安全性级别磺胺吡啶B/D复方新诺明B/C磺胺嘧啶B甲氧苄氨嘧啶C第67页/共104页1.抗感染类青霉素类大环内脂类磺胺类氨基糖苷类头孢菌素类喹诺酮类四环素类其他常用药物名称安全性级别阿米卡星B庆大霉素B卡那霉素B新霉素B链霉素D巴龙霉素C大观霉素（淋必治）B妥布霉素D孕前用药与胎儿安全第68页/共104页1.抗感染类青霉素类大环内脂类磺胺类氨基糖苷类头孢菌素类喹诺酮类四环素类其他常用药物名称安全性级别头孢氨苄B头孢布烯B头孢呋辛B头孢曲松B头孢拉定B头孢唑林B孕前用药与胎儿安全第69页/共104页1.抗感染类青霉素类大环内脂类磺胺类氨基糖苷类头孢菌素类喹诺酮类四环素类其他常用药物名称安全性级别环丙沙星（特美力、悉复明）C孕前用药与胎儿安全第70页/共104页1.抗感染类青霉素类大环内脂类磺胺类氨基糖苷类头孢菌素类喹诺酮类四环素类其他常用药物名称安全性级别四环素D米诺环素D甲烯土霉素（美满霉素）D多西环素（强力霉素）D土霉素D金霉素D孕前用药与胎儿安全第71页/共104页1.抗感染类青霉素类大环内脂类磺胺类氨基糖苷类头孢菌素类喹诺酮类四环素类其他常用药物名称安全性级别克林霉素B林可霉素B呋喃妥英B氯霉素C孕前用药与胎儿安全第72页/共104页1.抗结核、抗病毒药抗结核药抗病毒药常用药物名称安全性级别对氨基水杨酸C乙胺丁醇B异烟肼C吡嗪酰胺C利福平C孕前用药与胎儿安全第73页/共104页1.抗结核、抗病毒药抗结核药抗病毒药常用药物名称安全性级别阿昔洛韦C金刚胺C碘苷C利巴韦林（病毒唑）X阿糖腺苷C叠氮胸苷C孕前用药与胎儿安全第74页/共104页3.抗真菌、抗组胺类抗真菌药抗组胺药常用药物名称安全性级别两性霉素BB克霉唑B氟康唑C氟胞嘧啶C灰黄霉素C酮康唑C咪康唑C制霉菌素B特康唑C孕前用药与胎儿安全第75页/共104页3.抗真菌、抗组胺类抗真菌药抗组胺药常用药物名称安全性级别氯苯那敏（扑尔敏）B赛庚啶B茶苯海明B苯海拉明C美可洛嗪B异丙嗪（非那根）C特非那定（特西利）C曲吡那敏B孕前用药与胎儿安全第76页/共104页4.甲状腺素及其他激素甲状腺激素及抗甲状腺药物性激素肾上腺皮质激素常用药物名称安全性级别降钙素（密盖息）B左旋甲状腺素钠A碘甲腺氨酸A促甲状腺激素释放激素C甲状腺球蛋白A甲状腺片A促甲状腺素C卡比马唑（甲亢平）D甲巯咪唑（他巴唑）D丙硫氧嘧啶D131碘化钠X孕前用药与胎儿安全第77页/共104页甲状腺激素及抗甲状腺药物性激素常用药物名称安全性级别乙烯雌、枸橼酸氯米芬X结合雌激素X炔孕酮、炔诺酮己酸孕酮X醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）D炔诺酮（妇康片）D口服避孕药X米非司酮X达那唑X肾上腺皮质激素孕前用药与胎儿安全4.甲状腺素及其他激素第78页/共104页甲状腺激素及抗甲状腺药物性激素常用药物名称安全性级别丙酸倍氯米松C倍他米松C可的松D地塞米松C泼尼松龙B泼尼松B氢化可的松B肾上腺皮质激素女性皮肤病（过敏性皮炎）患者，外用氟轻松软膏对怀孕是否有影响？孕40天，对胎儿发育是否有影响？Q孕前用药与胎儿安全4.甲状腺素及其他激素第79页/共104页5.精神类药抗精神药抗抑郁药镇静、抗焦虑及惊厥药抗癫痫药常用药物名称安全性级别氯丙嗪（冬眠灵）C氯普噻吨（泰尔登）C盐酸氟奋乃静C氯哌啶醇C锂D奋乃静C硫利达嗪（甲硫哒嗪）C三氟拉嗪C孕前用药与胎儿安全第80页/共104页5.精神类药抗精神药抗抑郁药镇静、抗焦虑及惊厥药抗癫痫药常用药物名称安全性级别阿米替林D盐酸氯米帕明D多赛平（多虑平）C丙咪嗪（米帕明）D盐酸马普替林B盐酸氯西汀（百忧解）B孕前用药与胎儿安全第81页/共104页5.精神类药抗精神药抗抑郁药镇静、抗焦虑及惊厥药抗癫痫药常用药物名称安全性级别阿普唑仑D地西泮D氟西泮X劳拉西泮D马来酸咪达唑仑D三唑仑X异戊巴比妥D/B司可巴比妥D苯巴比妥D水合氯醛C乙醇D/X甲丙氨酯D奥沙西泮D孕前用药与胎儿安全第82页/共104页5.精神类药抗精神药抗抑郁药镇静、抗焦虑及惊厥药抗癫痫药常用药物名称安全性级别卡马西平C氯硝西泮C乙琥胺C扑米酮D丙戊酸钠D孕前用药与胎儿安全第83页/共104页6.心血管类药抗心律失常药强心药抗心绞痛药抗高血压药升压药周围血管扩张药物常用药物名称安全性级别阿替洛尔C艾司洛尔C美托洛尔B普萘洛尔C维拉帕米C胺碘酮C溴苄胺托西盐酸C丙吡胺C恩卡尼B氟卡尼C利多卡因C美西律C莫雷西嗪B普鲁卡因胺C普罗帕酮C孕前用药与胎儿安全第84页/共104页6.心血管类药抗心律失常药强心药抗心绞痛药抗高血压药升压药周围血管扩张药物常用药物名称安全性级别去乙酰毛花苷C洋地黄苷C地高辛C毛花苷C（西地兰）C孕前用药与胎儿安全第85页/共104页6.心血管类药抗心律失常药强心药抗心绞痛药抗高血压药升压药周围血管扩张药物常用药物名称安全性级别亚硝酸异戊酯C硝酸异山梨酯C单硝酸异山梨酯C长效硝酸甘油C富马酸比索洛尔C硝酸甘油C艾司洛尔C醋丁洛尔B阿替洛尔B拉贝洛尔C美托洛尔B苯磺酸氨氯地平C盐酸地尔硫卓C尼卡地平C硝苯地平C尼莫地平C双嘧达莫（潘生丁）C孕前用药与胎儿安全第86页/共104页6.心血管类药抗心律失常药强心药抗心绞痛药抗高血压药升压药周围血管扩张药物常用药物名称安全性级别卡托普利D依那普利D阿替洛尔C可乐定C二氮嗪C拉贝洛尔C甲基多巴C米洛地尔C哌唑嗪C利舍平D硝普钠C硝苯地平C吲达帕胺D肼屈嗪C特拉唑嗪C孕前用药与胎儿安全第87页/共104页6.心血管类药抗心律失常药强心药抗心绞痛药抗高血压药升压药周围血管扩张药物常用药物名称安全性级别多巴酚丁胺C多巴胺C肾上腺素C异丙肾上腺素C去甲肾上腺素D间羟胺D甲氧明C新福林C孕前用药与胎儿安全第88页/共