子宫内膜癌诊治关注几个问题妇产科

子宫内膜癌诊治关注几个问题妇产科第1页/共47页OUTLINEFIGO2009新分期的临床意义子宫切除范围淋巴结切除指征第2页/共47页子宫内膜癌09分期修订（1）I肿瘤局限于子宫体IA肿瘤局限于子宫内膜IB肿瘤浸润深度<1/2肌层IC肿瘤浸润深度>1/2肌层Ⅰ肿瘤局限于子宫体Ⅰa肿瘤浸润深度<1/2肌层Ⅰb肿瘤浸润深度≥1/2肌层第3页/共47页如何判断侵肌深度？TVS：准确率84.6%，浅肌层为82.4%深肌层为77.9%，无侵肌100%MRI:90%术者肉眼剖视准确性89.7%病理医生肉眼观察86.2%冰冻切片91.4%

建议TVS+MRI，注重术中剖视第4页/共47页子宫内膜癌09分期修订（2）II肿瘤侵犯宫颈，但无宫体外蔓延IIA仅宫颈内膜腺体受累IIB宫颈间质浸润累及宫颈内膜腺体的预后和Ⅰ期无差异II肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延第5页/共47页如何判定宫颈间质受侵？DC或HS宫颈间质浸润宫颈上皮浸润MRITVS侵犯宫颈间质广泛子宫切除术局限于颈管内膜宫颈管阴性子宫切除术第6页/共47页子宫内膜癌09分期修订(3)III局部和(或)区域的扩散IIIA肿瘤侵犯浆膜层和(或)附件(直接蔓延或转移)，和(或)腹水或腹腔洗液有癌细胞IIIB阴道浸润(直接蔓延或转移)Ⅲ局部和(或)区域扩散Ⅲa肿瘤累及浆膜层和(或)附件Ⅲb阴道和(或)宫旁受累09分期删去细胞学检查结果第7页/共47页为什么要删去细胞学检查？腹水细胞学阳性和腹腔或淋巴结的转移不相关，不影响预后没有足够的证据说明腹水细胞学阳性与复发风险和治疗效果有何关系FIGO仍推荐进行细胞学检查，并单独报告结果第8页/共47页子宫内膜癌09分期修订（4）IIIC盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移IIIc盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移IIIc1盆腔淋巴结阳性IIIc2腹主动脉旁淋巴结阳性(和盆腔淋巴结阳性)主动脉旁淋巴结转移预后比盆腔淋巴结转移差第9页/共47页163case35(21.5%)nodalmetastasespositivepelvic26(16.0%)aortic24(27.3%)Isolatedaortic17(19.3%)Therecurrenceratewashigher(63.6%)amongpatientswithupperaorticlymphnodemetastasesallthosewhorecurreddiedofdiseasewithinsevento28months.EurJGynaecolOncol.2007;28(2):98-102Isaorticlymphadenectomynecessary?第10页/共47页子宫内膜癌标准术式I期筋膜外子宫切除术？II期广泛（改良的）子宫切除术？子宫内膜癌如何切除子宫？第11页/共47页筋膜内子宫切除术全宫切除术筋膜外子宫切除术？？？第12页/共47页

筋膜外子宫切除术定义？手术中要点？与全子宫切除术异同？第13页/共47页筋膜外子宫切除术《现代妇产科手术与技巧》史常旭主编人民军医2004《妇产科临床解剖学》苏应宽等主编山东科技出版社2001《实用妇科腹腔镜手术学》李广仪主编人民卫生2006《妇科手术学》万小平主译人民卫生2003

均无描述第14页/共47页15I期子宫内膜癌子宫切除范围：比较明确，存在混淆筋膜外子宫切除术？全子宫切除术？二者异同？次广泛子宫切除术？子宫切除范围值得探讨子宫内膜癌子宫切除的范围第15页/共47页I期子宫内膜癌GOG2010:WomenwithendometrialcancersshouldundergototalabdominalhysterectomyandBSO),pelvic/paraaorticdissection妇科常见恶性肿瘤治疗指南：筋膜外子宫切除术林巧稚妇科肿瘤学：全子宫切除术妇产科学第七版（林仲秋）：筋膜外子宫切除术第16页/共47页

筋膜外子宫切除术？

标准全子宫切除术？

仁者见仁，智者见智

下推膀胱至宫颈外口水平下较低水平

主韧带：宫颈旁切除（贴而略离开）

宫骶韧带：单独处理阴道切除1cm17第17页/共47页广泛子宫切除术必要性？改良广泛（根治）子宫切除术缩小的广泛子宫切除术？（II型子宫切除术）第18页/共47页广泛子宫切除术目的：切除宫旁可能的转移文献：样本例数较多的回顾性研究SartoriE,etal.IntJGynecolCancer2001;11(6):430~437203cases：10-YOS74%(TAH)vs94%(RH)BoenteMP,etal.GynecolOncol1993;51(3):316~322.202cases：5-YOS77%(TAH)vs86%(RH)CornelisonTL,GynecolOncol1999;74(3):350~355.932cases：5-YOS84%(TAH)vs93%(RH)OPalone

5-YOS83%(TAH)vs88%(RH)OP+RT

第19页/共47页KOREA，JAPAN：Choosethesurgicalextentofhysterectomythroughtheirowndispositionanddonotstrictlyadheretheresultsofpreoperativeevaluation.JAPANESEgroup

morethan70%ofinstitutesneverperformRHwithoutregardingthepreoperativestatusofcervicalinvolvement(Watanabe)NORTHAMERICAN：20%-30%center

宫颈累及一定要行广泛子宫切除术吗？第20页/共47页THISISANAREAOFCONTINUEDDEBATE！！

21JKoreanMedSci2010;25:552-6原因：Currentpre-operativeevaluationmethodisnotsensitiveenoughtodetectcervicalinvasionMedicalstatuscervicalstromalinvasionshouldbefollowedbyadjuvantradiotherapyandthus,theprognosiswouldnotbechangedbyperforminga‘highmorbidityproducingsurgery’consideringthelowincidenceofPMI原因：4.Metastasischaracteristics:

differentfromcervicalcancerPMI:lowincidence6%PMI(+):LN(+)80%LN(+):PMI(+)<45%Metastasispatterns:

directinvasionofcancercellstotheparametrialconnectivetissues

parametriallymphvascular

spaceinvasionfrequentlyseeninpatientswithdeepmyometrialinvolvementwithoutcervicalinvolvement第21页/共47页妇科常见肿瘤诊治指南中华医学会妇科肿瘤分会p49I期子宫内膜癌应行手术分期术式为筋膜外子宫切除术及双附件切除术盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除和（或）取样术腹主动脉旁淋巴结切除/取样指征：

可疑淋巴结转移特殊组织类型CA125显著升高宫颈受累深肌层受累低分化I期子宫内膜癌淋巴结切除必要性？？第22页/共47页全国高等院校教材妇产科学乐杰主编林仲秋编写p275I期子宫内膜癌应行筋膜外子宫切除术及双附件切除术盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除和（或）取样术下列情况之一，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除和（或）取样术可疑淋巴结增大宫颈受累CA125显著升高特殊组织类型

低分化深肌层受累

癌灶累及宫腔面积超过50%第23页/共47页CochraneDatabaseSystRev.2010Jan20;(1):CD007585.Lymphadenectomyforthemanagementofendometrialcancer.MayK,BryantA,DickinsonHO,KehoeS,MorrisonJUniversityofOxford,Women'sCentreNoevidence

thatlymphadenectomydecreasestheriskofdeathordiseaserecurrencecomparedwithnolymphadenectomyinwomenwithpresumedstageIdisease.

Theevidenceonseriousadverseeventssuggeststhatwomenwhoreceivelymphadenectomyaremorelikelytoexperiencesurgicallyrelatedsystemicmorbidityorlymphoedema/lymphocystformation.国外近2年的文献报道第24页/共47页Lancet.2009Jan10;373(9658):125-36.Epub2008Dec16.Efficacyofsystematicpelviclymphadenectomyinendometrialcancer(MRCASTECtrial):arandomisedstudy.Collaborators(180)

AmosC,BlakeP,BransonA,BuckleyCH,RedmanCW,ShepherdJ,DunnG,HeintzP,YarnoldJ,JohnsonP,MasonM,RuddR,BadmanP,BegumS,ChadwickN,CollinsS,GoodallK,JenkinsJ,LawK,MookP,SandercockJ,GoldsteinC,UscinskaB,CruickshankM,ParkinDE,CrawfordRA,LatimerJ,MichelM,ClarkeJ,DobbsS,McClellandRJ,PriceJH,ChanKK,MannC,RandR,FishA,LambM,GoodfellowC,TahirS,SmithJR,GornallR,Kerr-WilsonR,SwinglerGR,LaveryBA,ChanKK,KehoeS,FlavinA,EddyJ,Davies-HumphriesJ,HockingM,Sant-CassiaLJ,PearsonS,ChapmanRL,HodgkinsJ,ScottI,GuthrieD,PersicM,DanielFN,YiannakisD,AlloubMI,GilbertL,HeslipMR,NordinA,SmartG,CowieV,KatesmarkM,MurrayP,EddyJ,GornallR,SwinglerGR,FinnCB,MoloneyM,FarthingA,HanochJ,MasonPW,McIndoeA,SoutterWP,TebbuttH,MorganJS,VaseyD,CruickshankDJ,NevinJ,KehoeS,McKenzieIZ,GieC,DaviesQ,IrelandD,KirwanP,DaviesQ,LambM,KingstonR,KirwanJ,HerodJ,FianderA,LimK,HeadAC,LynchCB,BrowningAJ,CoxC,MurphyD,DuncanID,MckenzieC,CrockerS,NietoJ,PatersonME,TidyJ,DuncanA,ChanS,WilliamsonKM,WeekesA,AdeyemiOA,HenryR,LaurenceV,DeanS,PooleD,LindMJ,DealeyR,GodfreyK,HatemMM,LopesA,MonaghanJM,NaikR,EvansJ,GillespieA,PatersonME,TidyJ,IndT,LaneJ,OatesS,RedfordD,FordM,FishA,Larsen-DisneyP,JohnsonN,BolgerA,KeatingP,Martin-HirschP,RichardsonL,MurdochJB,JeyarajahA,LambM,McWhinneyN,FarthingA,MasonPW,KitchenerH,BeynonJL,HogstonP,LowEM,WoolasR,AndersonR,MurdochJB,NivenPA,Kerr-WilsonR,ChinK,FlynnP,FreitesO,NewmanGH,McNallyO,CullimoreJ,OlaitanA,MouldT,MenonV,RedmanCW,GeorgeM,HatemMH,EvansA,FianderA,HowellsR,LimK,CawdellG,WarwickAP,EustaceD,GilesJ,LeesonS,NevinJ,vanWijkAL,KarolewskiK,KlimekM,BlecharzP,McConnellD.第25页/共47页medianfollow-upof37months(IQR24-58)191womenhaddied:88/704standardsurgerygroup103/704lymphadenectomygroup251Recurrentdisease107/704standardsurgerygroup144/704lymphadenectomygroup)noevidenceofbenefit：ORorDFSforpelviclymphadenectomyinearlyendometrialcancer.Pelviclymphadenectomycannotberecommendedasroutineprocedurefortherapeuticpurposesoutsideofclinicaltrials.第26页/共47页早期：LND并未降低复发改善生存1996年10月到2006年3月意大利多个中心的514例术前FIGO分期为Ⅰ期子宫内膜癌患者随机分配接受盆腔淋巴结切除术（n=264）或者不进行此手术（n=250）意大利研究第27页/共47页生存上没有差异5年DFS5年OS未接受淋巴结切除术81.7%90.0%接受淋巴结切除术81%85.9%第28页/共47页复发时间和复发率相似

复发时间复发率（mth）（49mth）未进行淋巴结切除13mth33例（13.2%）淋巴结切除术者为14mth34例（12.9%）第29页/共47页复发部位相似第30页/共47页LND手术并发症明显增加在手术时间和住院时间上，两组有显著的统计学差异接受盆腔淋巴结切除术的患者有较高的早期和晚期术后并发症率，两组出现并发症的患者分别为81例和34例。第31页/共47页子宫内膜癌淋巴结切除利与弊

争论“由来已久”！第32页/共47页

I期患者真的可以不切除淋巴结吗？LesionsitesandregionDepthofmyometrialinvasionCervicalinvasionExtrauterineinvasionornot,singleormultiplePathologicalgradeandclassificationLymphvascularinvasion(LVI)淋巴转移相关因素第33页/共47页有指征行腹膜后淋巴结切除术术前B超、MRI等估计深肌层受侵术前病理分级为G3术前临床分期II期以上术中探查腹膜后淋巴结可疑转移术中发现侵肌≥1/2术中发现宫腔50%以上有病灶累及子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌等第34页/共47页TodoYetal.Survivaleffectofpara-aorticlymphadenectomyinendometrialcancer(SEPALstudy):aretrospectivecohortanalysis.Lancet.2010Apr3;375(9721):1165-72Combinedpelvicandpara-aorticlymphadenectomyisrecommended

astreatmentforpatientswithendometrialcarcinoma

ofintermediateorhighriskofrecurrence.

一定要切除腹主动脉旁淋巴结吗？第35页/共47页ESMO2009Intermediate-riskgroup:aged60yrsdeeplyinvasiveG1orG2superficiallyinvasiveG3High-riskgroup:deeplyinvasiveG3StageIILVSI+Rarepathologicaltypes(UPSCCCC)第36页/共47页内分泌治疗必要性？内分泌治疗主要为大剂量孕激素治疗：

晚期、复发子宫内膜癌患者；要求保留生育能力的早期子宫内膜癌患者。至今子宫内膜癌的内分泌治疗尚无统一规范的治疗方案。第37页/共47页抗雌激素治疗-孕激素治疗甲羟孕酮（MPA）,250-500mg/d，口服甲地孕酮160mg/日，口服己酸孕酮250-500mg/日，肌注建议应用孕激素1年及以上第38页/共47页内分泌治疗对预后的影响复发/转移内分泌治疗组11例（13.4%）