中班病例讨论

中班病例讨论患者9月前体检发现“纵隔淋巴结肿大”，当时无明显不适主诉，遂于2020.3.5于当地医院查胸部CT提示前纵隔淋巴结肿大。遂至我院2020.3.10查PET/CT提示，左肺门区、纵隔主肺动脉窗见肿大淋巴结，考虑恶性病变不排除。当时诊断不详，予“头孢+可乐必妥”抗感染治疗2周。2020.6于当地医院复查低剂量胸部CT平扫提示纵隔多个肿大淋巴结。现病史肺部感染性疾病细菌，病毒，支原体血液病霍奇金性和非霍奇金性淋巴瘤肺癌肺癌病灶转移至纵隔淋巴结导致纵隔淋巴结肿大可能的原因？肺结核纵隔淋巴结结核感染结节病非干酪性肉芽肿病变2020.11无明显诱因下出现左侧胸痛，呈持续性隐痛，评分1分，疼痛未向他处放射，自诉疼痛与深呼吸、咳嗽、活动无关，无畏寒发热，无心悸心慌，无胸闷气急等不适，未予重视，持续3-4天后自行缓解。2020.12.5于当地医院复查胸部CT平扫提示左肺门区肿块，主动脉弓旁肿大淋巴结。为求进一步诊治，遂至我院。现病史肋间神经炎，肋骨骨折，多发性骨髓瘤，急性皮炎，皮下蜂窝织炎导致胸痛可能的原因？胸壁疾病心绞痛，心肌梗死，急性心包炎，胸主动脉夹层动脉瘤，肺梗死胸膜炎，胸膜肿瘤，气胸，血胸，支气管炎，支气管肺癌心血管疾病呼吸系统疾病纵隔气肿，纵隔肿瘤，纵隔炎食管炎，食道癌，痛风，食管裂孔疝，膈下脓肿，肝脓肿纵隔疾病其他疾病既往史：患者过去体质较差，有血脂偏高1年，具体不详；有“黄疸肝炎”58年余，具体不详。有左下肢静脉曲张手术史5年；有肛周脓肿手术史12年；有右肾囊肿穿刺术史2年。其余无殊。个人史：有饮酒习惯40余年，白酒，200ml/日，已戒1年；有吸烟习惯40余年，20支/日，已戒5年。其余无殊。婚育史：无殊家庭史：无殊T36.5℃P78次/分R18次/分BP118/90mmHg神清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无明显水肿。体格检查该病人的病史有什么特点？老年男性，慢性起病，左侧纵隔淋巴结肿大9月余+左侧胸痛半年余过去体质较差，血脂偏高1年；“黄疸肝炎”58年余；左下肢静脉曲张手术史5年；肛周脓肿手术史12年；右肾囊肿穿刺术史2年。其余无殊。曾有长期吸烟饮酒史体格检查无殊

该病人接下来该做哪些检查？实验室检查1血常规尿常规粪便常规2心肌酶谱肌钙蛋白肌酸激酶同工酶3炎症指标CRP

降钙素原5结核筛查结核菌素实验T-SPOT实验6肿瘤标志物CEA+CA125+铁蛋白+PSA、SCC+CYERA21-1+NSE7血管紧张素转化酶8凝血功能检查自身抗体4血气分析影像学检查1心电图心动超声图2胸部CT平扫+增强3全身彩超肝胆脾胰+泌尿系+甲状腺+颈部腋窝淋巴结+双下肢实验室检查血常规：WBC8.28×109/L中性粒细胞69.3%淋巴细胞18.5%嗜酸性粒细胞1.9%PLT137×109/LHb113g/L炎症指标：CRP5.40mg/L血气分析：未做心肌酶谱：乳酸脱氢酶190U/L肌酸激酶同工酶15U/Lɑ-羟丁酸脱氢酶148U/L结核筛查：阴性肿瘤标志物：AFP4.3ng/ml；CEA1.5ng/ml；CA12514.2U/ml；CA1995.2U/ml；PSA2.5ng/ml；SCC1.4ng/ml（0.0-1.5）；NSE19.8ng/ml（0.0-30.0）；CYFRA21-11.0ng/ml（0.0-3.3）血管紧张素转化酶：79U/ml自身抗体：阴性凝血功能检查：血浆D-二聚体1759mg/L检查结果检查结果CT胸部平扫+增强：两肺散在结节状高密度影。左肺门及纵隔内明显肿大淋巴结，并融合成团，肿瘤性病变考虑。纵隔窗（增强）肺窗影像学检查心电图，超声心动图：未见异常胸部CT平扫+增强：散在高密度结节；左肺门及纵隔内明显肿大淋巴结，并融合成团，肿瘤性病变考虑全身B超：双侧甲状腺多发结节（双侧TI-RADS3类）；左侧小腿部分肌间静脉血栓形成检查结果1、纵隔淋巴结肿大（恶性肿瘤首先考虑）2、甲状腺结节（双侧TI-RADS3类）3、静脉血栓形成（左小腿肌间静脉）初步诊断为了明确诊断接下来可以做哪些检查？1PET/CT头颅MR1支气管镜TBLBTBNA2肺部穿刺活检明确诊断评估病情支气管镜检查TBLBTBNA2020.12.10无痛支气管镜+超声支气管镜：检查见前段一亚支开口闭塞，左上尖段开口粘膜充血，左上舌段及后段开口狭窄；左上上支后段GS探及MASS，予行GS-TBLB；EUBS探及10L组淋巴结肿大，予行TUBS-TBNA。毛刷、灌洗病理检查结果回报显示未见肿瘤细胞。支气管镜检查CT引导下肺部穿刺：左纵隔纤维组织内查见少量异形细胞伴有坏死，结合免疫组化结果考虑为低分化神经内分泌癌免疫组化：CK（pan）少量（+），CK19少量（+），CD20淋巴细胞（+），CD3淋巴细胞（+），CD30散在（+），CK5/6（-），SALL4（-），TTF-1少量（+），S-100（-），TDT（-），Ki-67（+），CgA，Syn，CD56，INI1，CD117均（+），EMA（-），P63（-）肺穿刺活检腺癌TTF-1、NapsinA、CK7（+）鳞癌P40、P63、CK14（+）肺小细胞癌CgA、Syn、CD56（+）神经内分泌癌影像学检查PET/CT：左侧肺门旁及纵隔浅分叶状团块影，部分突入左肺上叶前段，FDG代谢升高头颅MR平扫+弥散：两侧额叶平层下、左侧侧脑室旁及两侧基底节区少许缺血软化灶，Fazekas1级。检查结果1、肺癌（神经内分泌癌局限期）2、甲状腺结节（双侧TI-RADS3类）3、静脉血栓形成（左小腿肌间静脉）修正诊断HealthylungCancer原发肿瘤（T）Tx未发现原发肿瘤，或通过痰细胞学或支气管灌洗发现细胞，但影像学及支气管镜无法发现T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管T2肿瘤最大径＞3-5cm；侵及主支气管未及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或部分或全肺不张T3肿瘤最大径＞5-7cm；侵及胸壁、膈神经、心包之一；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节T4肿瘤最大径＞7cm；侵及纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶出现孤立癌结节。区域淋巴结（N）远处转移（M）Nx区域淋巴结无法评估Mx远处转移无法评估N0无区域淋巴结转移M0N1同侧支气管、同侧肺门淋巴结以及肺门淋巴结M1N2同侧纵隔、隆突下淋巴结小细胞癌局限期：病灶局限于同侧半胸，能安全的被单个放射野包围广泛期：病灶超过同侧半胸，包括恶性胸腔积液或心包积液以及血行转移N3对侧纵隔或肺门、同对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移肺癌分期手术治疗NSCLC：主要适于Ⅰ期及Ⅱ期病人，是首选的治疗手段除了Ⅰ期外，Ⅱ-Ⅲ期的肺癌根治性手术需要术后辅助化疗。术前化疗可使原先不能手术的病人降低分期而进行手术。SCLC：90%以上就诊时已有胸内或远处转移，一般不推荐手术治疗。单纯手术无法根治SCLC，所有术后的SCLC病人需继续化疗。该病人接下来该怎么治疗？药物治疗NSCLC：对化疗反应差晚期和复发NSCLC病人联合化疗方案可缓解症状SCLC：对化疗非常敏感，治疗的基本方案一线化疗药物包括依托泊苷或伊利替康联合顺铂或卡铂，共4-6个周期该病人接下来该怎么治疗？放射治疗SCLC：局限期SCLC经全身化疗后部分病人可以达到完全缓解，但胸内复发和脑转移的风险很高，加用胸部放疗和预防性颅脑放射可以显著降低局部复发率和脑转移广泛期SCLC病人，远处转移病灶经过化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤的控制率。该病人接下来该怎么治疗？2020-12-25行依托泊苷180mgd1-3+卡铂450mgd1第一周期2021-1-19行依托泊苷160mgd1-3+卡铂400mgd1第二周期化疗2021-2-8行依托泊苷150mgd1-3+卡铂400mgd1第二周期化疗治疗方案SCC（0.0-1.5）NSE（0.0-30.0）CYFRA21-1（0.0-1.5）2020.12.81.419.81.02020.12.