关节外科血栓预防与治疗

内容DVT概述DVT评估方法DVT观察要点，宣教内容DVT的预防护理措施进展第1页，共36页。定义深静脉血栓(deepveinthrombosis,DVT)是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位的静脉，以右下肢深静脉为多。为什么右下肢发生肺梗塞的机率大？第2页，共36页。A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。第3页，共36页。

临床表现（一）疼痛是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。（二）肢体肿胀下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。第4页，共36页。（三）浅静脉曲张

是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。第5页，共36页。辅助检查(一）彩色多普勒超声检查：是目前诊断DVT的首选检查，诊断准确率高，可准确诊断出DVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。在急性DVT的诊断方面，可取代静脉造影作为最后确诊的手段。（二）静脉造影：是诊断DVT的金标准，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及测支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。（三）其它：CT检查、磁共振成像检查、放射性核素检查亦具有优越性。第6页，共36页。DVT是围手术期常见的并发症，其引起的肺栓塞和栓塞后综合征严重威胁患者生命。研究［1］指出，在关节置换手术中，亚洲人群DVT发生率为43.2%，近年来亚洲人群静脉血栓的发病率逐渐增高［2-3］

。早期护理干预、规范的预防用药及有效的功能锻炼能有效的预防下肢深静脉血栓的发生。目前已有多个国际相关指南建议采取前瞻性预防措施指导静脉血栓栓塞高危人群［4］。

［1］PiovellaF,WangCJ,Lu

H,etal.Deep-veinthrombosisratesaftermajororthopedic

surgeryinAsia:anepidemiologicalstudybasedonpostoperativescreeningwithcentrallyadjudicatedbilateralvenography[J].Thronb

Haemost,2005,3(12):2664-2670.［2］KesiemeE,KesiemeC,Jebbin

N,et

al.Deepvienthrombosis:aclinicalreview[J].JournalofBloodMedicine,2001,2;59-69.［3］LeeWs,Kim

Kl,LeeHJ,etal.TheincidenceofpulmonaryembolismanddeepveinthrombosisafterkneearthroplastyinAsiansRemainslow:ameta-analysis[J].ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch,2013,471(5):1523-1532［4］Li

XY,FanJ,ChengYQ,et

al.Incidence

andpreventionofvenousthromboembolisminacutelyillhospitalized

elderlyChinese[J].ChinMedJ,2011,124(3):335-340国内外动态第7页，共36页。

深静脉血栓（DVT）流行病学外科各专业普外25%妇科16%髋关节置换50-60%膝关节置换40-85%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67-100%中风55%第8页，共36页。下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表第9页，共36页。骨科大手术患者DVT的危险分度第10页，共36页。3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状观察要点—观察是重点第11页，共36页。加强宣教提高患者的警惕性讲解DVT的病因及后果讲解引起DVT的危险因素严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖血脂早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知第12页，共36页。预防DVT的措施

基本预防

物理预防

药物预防第13页，共36页。基本预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动尽早下床早期活动：

①被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠、踝关节被动运动。尤其是左侧A人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。B足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d，②主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h：A股四头肌等长收缩：50~100次/组，根据病人情况3~4组/d或5~10组/d，双下肢同做。B主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分C如病情允许可做膝关节伸屈运动第14页，共36页。单击添加署名或公司信息由lxym148提供山寨仿ND模板发生DVT怎么办？第15页，共36页。DVT的处理原则非手术治疗手术治疗第16页，共36页。DVT的非手术疗法一般处理溶栓疗法抗凝疗法祛聚疗法扩血管疗法装置滤网第17页，共36页。DVT的非手术疗法(1)抗凝疗法：适用于范围较小的血栓，通过肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生，促进血栓的消融。一般用低分子肝素钠、低分子肝素钙，最后使用香豆素衍生物，如华法令，至病人恢复正常生活3—6个月。第18页，共36页。DVT的非手术疗法（2）溶栓疗法：常用药物为尿激酶、重组链激酶，主要作用是水解血栓内的纤维蛋白而达到溶栓目的，维持5天左右。经小隐静脉置管溶栓术治疗下肢深静脉血栓形成第19页，共36页。DVT的非手术疗法（3）祛聚疗法：药物有低分子右旋糖酐、丹参等。能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度，又能防止血小板聚集，常作为辅助疗法。第20页，共36页。DVT的手术治疗手术治疗适应症

1、急性髂股静脉血栓形成不超过7天者

2、对已出现股青肿象且病期较长者

3、接受抗凝,溶栓治疗时出现严重出血或过

敏休克必须停止治疗者

4、抗凝,溶栓禁忌者术后抗凝,溶栓,祛聚配合治疗,防止复发

通常采用股静脉切开导管取栓术。第21页，共36页。护理措施1.心理护理2.体位及行为护理3.病情观察4.药物护理5.疼痛护理6.饮食护理7.皮肤护理8.功能锻炼9.并发症的观察及护理第22页，共36页。护理措施1.心理护理：讲解疾病的相关知识，消除病人的恐惧与焦虑情绪。第23页，共36页。护理措施（2.体位及行为护理）2.体位及行为护理：（1）体位：急性发病后10-14天内绝对卧床休息,包括在床上大小便。抬高患肢高于心脏水平20-30厘米,膝关节微屈,下垫宽大软垫，并注意患肢的保暖。当肢体感觉疲劳时可更换卧位,行足部的轻微伸屈活动。10-14天后可下床活动,行足背伸屈运动,每日数十次,每次3-5分钟,以促进静脉血回流。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉回流量，阻止下肢水肿发展。行空气波压力仪治疗，目的是促进静脉回流，防止新的深静脉血栓形成。第24页，共36页。（2）制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。并向患者及家属做好宣教工作，做好警示标识。

护理措施（2.体位及行为护理）第25页，共36页。（3）戒烟的必要性：吸烟患者应戒烟，因烟草中的尼古丁可引起血管收缩，影响患肢血液循环。护理措施（2.体位及行为护理）第26页，共36页。护理措施3.病情观察：测量肢体周径：每日定时定位测量肿胀肢体周径，观察疗效；并严密观察肢体有无股青肿、股白肿出现，一旦发生，立即报告医生并行术前准备。

第27页，共36页。护理措施（4.药物护理）4.药物护理

治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜及血尿、便血等情况，每周定时监测凝血功能，输液完毕，穿刺点按压5-10分钟。第28页，共36页。护理措施5.疼痛护理

急性期嘱病人绝对卧床休息，抬高患肢高于心脏水平20—30CM，促进静脉血液回流，疼痛时禁止按摩、热敷，给予心理护理，必要时使用止痛剂。第29页，共36页。护理措施6.饮食护理

给予低盐低脂、粗纤维素、富含维生素高蛋白食物。多饮水、多食维生素较高的蔬菜、瓜果：如番茄、冬瓜、西瓜、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食物都含丰富的吡嗪，使血小板降低，有利于血液的稀释，促进血流，改变血液的粘滞度；低盐可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿。同时清淡饮食可防刺激性食物对血管的刺激。另外选择含纤维素多的食物、如：韭菜、芹菜、新鲜水果、豆类及粗粮等，保持大便通畅,防止腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。第30页，共36页。护理措施7.皮肤护理由于患肢血流缓慢、循环差，受压后易引起组织的缺血缺氧，发生压疮。可用软枕垫于患肢下，以防长期受压，保持床单平整、干燥、无污染。8.功能锻炼鼓励患者做膝、踝关节的屈曲、背伸及舒缩小腿及股四头肌的收缩运动。每次5分钟，每日4～6次，促进大腿深静脉的回流。第31页，共36页。护理措施9.并发症的观察及护理（1）出血：由于术中或术后使用抗凝剂或溶栓剂，导致机体处于低凝状态易引起出血。1）观察抗凝状况：根据抗凝药物的作用时间观察抗凝状况。2）观察出血倾向：应用抗凝药物最严重的并发症是出血，因此，在抗凝治疗室要严密观察有无全身性出血倾向和切口渗血情况。每次用药后都应在专用记录单上记录时间、药名、剂量、给药途径和凝血时间、凝血酶原时间的检查化验结果，并签名.第32页，共36页。护理措施3）紧急处理出血：若因肝素、香豆素类药物用量过多引起凝血时间延长或出血，应及时报告医生并协助处理，包括立即停用抗凝药、遵医嘱给予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素K1，必要时给予输新鲜血。第33页，共36页。护理措施（2）预防栓塞1）卧床休息：急性期病人应绝对卧床休息10-14天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。（1）肺动脉栓塞：肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症