市政工程监理专用表格

目录TOC\o"1-3"\h\zHYPERLINK\l"_Toc46062466"工程开工/复工工报审表33HYPERLINK\l"_Toc46062467"施工组织设计（方方案）报审表表5HYPERLINK\l"_Toc46062469"分包单位资格报报报审表7HYPERLINK\l"_Toc46062471"报验申请表8HYPERLINK\l"_Toc46062473"进场主要管理人人人员及特特种作作业人员员报审审表9HYPERLINK\l"_Toc46062474"施工测量放线报报报验表100HYPERLINK\l"_Toc46062475"砼浇筑报审表1111HYPERLINK\l"_Toc46062477"工程款支付申请请请表12HYPERLINK\l"_Toc46062479"设计变更、洽商商商费用报报审表表13HYPERLINK\l"_Toc46062480"（）月完成工程程程量报审审表114HYPERLINK\l"_Toc46062481"（）月支付汇总总总表15HYPERLINK\l"_Toc46062482"工程签证单1666HYPERLINK\l"_Toc46062484"监理工程师通知知知回复单单177HYPERLINK\l"_Toc46062486"工程临时延期申申申请表188HYPERLINK\l"_Toc46062488"费用索赔申请表表表19HYPERLINK\l"_Toc46062490"工程材料/构配配配件/设备报审审表表20HYPERLINK\l"_Toc46062491"原材料、构配件件件检验取取样见见证单211HYPERLINK\l"_Toc46062492"砼、砂浆试块取取取样成型型见证证单22HYPERLINK\l"_Toc46062494"工程竣工报验单单单23HYPERLINK\l"_Toc46062496"（）月工、料、机机动态表244HYPERLINK\l"_Toc46062497"工程停工报审表表表25HYPERLINK\l"_Toc46062499"监理工程师通知知知书26HYPERLINK\l"_Toc46062500"工程暂停令2777HYPERLINK\l"_Toc46062502"工程款支付证书书书28HYPERLINK\l"_Toc46062503"工程临时延期审审审批表299HYPERLINK\l"_Toc46062504"工程最终延期审审审批表300HYPERLINK\l"_Toc46062505"费用索赔审批表表表31HYPERLINK\l"_Toc46062506"监理日志32HYPERLINK\l"_Toc46062507"巡视记录33HYPERLINK\l"_Toc46062508"（）月份监理月月月报表（一一）34HYPERLINK\l"_Toc46062509"（）月份监理月月月报表（二二）36HYPERLINK\l"_Toc46062510"单位工程竣工预预预验单388HYPERLINK\l"_Toc46062511"旁站监理记录表表表39HYPERLINK\l"_Toc46062512"监理工作联系单单单40HYPERLINK\l"_Toc46062513"工程变更单4111A1工程复工报审表表表工程名称：编号：致：（监理单位位位）我方承担的工程，以以完完成了以以下各各项工作作，具具备了复复工条条件，特特此申申请施工工，请请核查并并签发发复工指指令。附：1、复工报报告2、（证明文件件件）承包单单单位（章章）项目经经经理日期审查意见：项目目目经理机机构总监监监理工程程师日期本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A2工程开工报审表表表工程名称：编号：致：（监理单位位位）我方承担的工程程程，以完完成了了以下各各项工工作，具具备了了开工条条件，特特此申请请施工工，请核核查并并签发开开工指指令。附：1、开工报报告2、（证明文件件件）承包单单单位（盖盖章）项目经经经理（签签字）日期期审查意见：项目目目经理机机构（盖盖章）总监监监理工程程师（签签字）日期期审批意见：建设单单单位（盖盖章）建设设设单位代代表（签签字）日期期本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A1施工组织设计／／／（专项项）施施工方案案报审审表工程名称:编号号号：致：（监理单位位位）我方已根据施工工工合同的的有关关规定完完成了了工程施施工组组织设计计的编编制，并并经我我单位上上级技技术负责责人审审查批准准，请请予以审审查。附：□施工组织织设计计□专项施工方案案案□施工方案承包单位（盖章章章）项目经理理理（签字字）日期专业监理工程师师师审查意意见：：专业监理工工程程师（签字字字）日期总监理工程师审审审核意见见：项目监理理理机构（盖盖章章）总监理工工工程师（签签字字）日期总监理工程师审审审核意见见：建设单位位位（盖章章）建设单单单位代表表（签签字）日期本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份。A2施工方案报审表表表工程名称：编号：致：（监理单位位位）我方已根据施工工工合同的的有关关规定完完成了了工程雨雨季施施工方案案的编编制，并并经我我单位上上级技技术负责责人审审查批准准，请请予以审审查。附：雨雨雨季施工工方案案承包单位位位（章）项目经理理理日期专业监理工程师师师审查意意见：：专业监理工工程程师日期期总监理工程师审审审核意见见：项目监理理理机构总监理工工工程师日期本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份。A3分包单位资格报报报审表工程名称：编号：致：（监理单位位位）经考察，我方认认认为拟选选择的的（分包包单位位）具有有承担担下列工工程的的施工资资质和和施工能能力，可可以保证证本工工程项目目按合合同的规规定进进行施工工。分分包后，我我方方仍承担担总包包单位的的全部部责任。请请予予以审查查和批批准。附；1、分包单单位资资质材料料2、分包单位业业业绩材料分包工程名称（部部位）工程数量拟分包工程合同同同额分包工程占全部部部工程合计承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师师师审查意意见：：专业监理工程师师师日期总监理工程师审审审核意见见：项目监理机构总监理理理工程师师日期本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A4土石方开挖报验申请请表表工程名称：编号：致：（建设单位位位）我单位已完成了了了工作，现现报报上该工工程报报验申请请表，请请予审查查和验验收。附件：承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总///专业监理理工工程师日期本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A4-1进场主要管理人人人员及特特种作作业人员员报审审表工程名称：编号：项目管理理人员项目部项目负责人项目经理级别证书编号职称姓名职称证书编号项目技术负责人人人施工员技术员质量员安全员材料员持证作业人员工种姓名证书编号工种姓名证书编号电（气）焊工电工起重工架子工项目负责人：承包单位位（章章）日期：年月日监理审核意见：：：项目监理机构：：：总/专业监理工工程程师：日期：：：注：1、持证作作业人人员系指指电工、电电（气气）焊工工、起起重工、架架子子工、机机动架架驶、塔塔吊司司机、试试验员员等要求求必须须持证上上岗人人员；2、应附个个人人证书复复印件件；3、人员变变动动时应及及时报报审。本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A42施工测量放线报报报验表工程名称：编号：致（监理单位）根据合同约定，我我方已完成（部部位）（内容容）的测量放放线，经自检检合格，请予予查验。附件：放线依据据据材料页页放线成果果果表页测量员（签名）承包单位位（章章）验线人（签名）项目经理理日期查验结果：项目监理机构总/专业监理工工程程师（签字字字）日期本表一式二份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。承承包、监理单单位各存一份份A4—3砼浇筑报审表工程名称：编号：致（监理单位）我方已完成的摸摸摸板、钢钢筋、线线管敷设设等分分项工程程的施施工，并并经自自检及现现场监监理人员员核验验，符合合设计计及施工工规范范要求，同同意意隐蔽。现现我我方已具具备砼砼浇筑施施工条条件，并并将于于年月日日时开开始砼浇浇筑工工作。请请审核核批准。承包单位（章）项目经理日期监理审核意见：：：项目监理机构总/专专专业监理理工程程师日期本表一式二份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。承承包、监理单单位各存一份份A5工程款支付申请请请表工程名称：编号：致：（监理单位位位）我方以完成了工工工作，按按施工工合同的的规定定，建设设单位位应在年年月日日前支付付该项项工程款款共大大写：小写写：，现现报上上工程付付款申申请表，请请予予以审查查并开开具工程程款支支付证书书。附件：1、工程量清清单单；2、计算方法法。承包单位（章章章）项目经理理理日期本表一式三份,,,由承包单单位位填写,经监理审审批批后,建设、承承包包、监理理单位位各存一一份A5—1设计变更、洽商商商费用报报审表表工程名称：编号：致：（监理单位位位）依据设计变更、洽洽商记录年月月日第号的变变更，申请费费用如下表，请请审核。项目名称原设计变更后工程款增（+）减减（-）工程量单位单价合价工程量单位单价合价项目负责人（签签签字）：承包单位位（章章）：日期：年月日监理单位审核意意意见：监理工程师（签签签字）：总监理工程师（签签字）：监理单位（章）：：日期：：：年月日建设单位意见：：：负责人：建设单位（章）：：日期：：：年月日本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A5—2（）月完完完成工程量量报报审表工程名称：编号：致：（监理单位位位）兹申报年月份完完完成的工工程量量，请予予以核核验审定定，核核定的结结果将将作为我我单位位申请月月付款款的依据据。附件：月完成工工工程量预预算表表承包单位（章）：项目经理：日期：年月日经核验，以上项项项目申报报数量量有差异异，请请以核定定工作作量为准准，办办理本月月付款款报审表表。统计表序号项目单位申报数量核定数量简要说明监理意见：总/专业监理工工程程师（签字字字）：监理单位位：日期：年月日本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A5—3（）月支支支付汇总表表工程名称：编号号号：序号项目内容合同价（元）至上月累计完成成成（元）本月完成（元）至本月累计完成成成（元）1工程进度款2工程预付款3设计变更、洽商商商4价格调整5费用索赔6奖金7建设单位违约罚罚罚金8工程总值（17之和）9工程预付款的抵抵抵扣10承包单位违约11罚金12应付款（8-9-1000-11）13截止到本期建设设设单位实实际付付款数承包单位（章）：：项目经理（签字字字）：编制（签签签字）：：日期：：：监理审核意见：：：项目监理机构总/专业监理工工程程师日日日期本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A5—4工程名称：工程签证单编号：致：（监理单位位位）由于原因，申请请请签证：：承包单位（章）项目经理日期期期监理单位审核意意意见：项目监理机构总/专业监理工工程程师日期建设单位意见：：：建设单位负责人日期A6监理工程师通知知知回复单单工程名称：编号：003致：（监理单位位位）我方接到编号为为为的监理理工程程师通知知后，以以按要求求完成成了以下工作作，现现报上，请请予予以复查查。详细内容：1、黄家大山挖挖挖方区高边边坡坡已设警警示和和安全带带。2、黄家大山挖挖挖方区高边边坡坡险石已已处理理。3、已设专职安安安全员。4、安全员及现现现场管理人人员员已配戴戴安全全帽和标标志。承包单位（章）项目经理日期复查意见：项目监理机构总/专业监理工工程程师日期本表一式二份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。承承包、监理单单位各存一份份A7工程临时延期申申申请表工程名称：编号号号：致：（监理单位位位）根据施工合同条条条款条款款的规规定，由由于原原因，我我方申申请工程程延期期，请予予以批批准。附件：1、工程程程延期的的依据据及工期期计算算合同竣工日期：：：申请延长竣工日日日期：222、证明材材料料承包单位（章）项目经理日期监理审核意见：：：项目监理机构总/专业监理工工程程师/日期本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A8费用索赔申请表表表工程名称：编号：致：（监理单位位位）根据施工合合同同条款条款款款的规定定，由由于原因因，我我方要求求索赔赔金额（大大写写），请请予以以批准。索赔的详细理由由由及经过过：索赔金额的计算算算：附：证明材料承包单位（章）项目经理日期监理审核意见：：：项目监理机构总/专业监理工工程程师/日期本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A9工程材料/构配配配件/设备报审审表表工程名称：编号：致：（监理单位位位）我方于年年年月日进进场的的工程材材料/构配件/设备数量量如如下（见见附件件）。现现将质质量证明明文件件及自检检结查查如下，拟拟用用于下述述部位位：工程请予以以审审核。附件件件：1、数量清清单单2、质质质量证明明文件件3、自自自检结果果承包单位（盖章章章）项目经理（签字字字）日期审查意见：经检查上上上述工程程材料料/构配件/设备，符符合/不符合设设计计文件和和规范范的要求求，准准许/不准许进进场场，同意/不同意使使用用于拟定定部位位。项目监理机构（盖盖章）总/专业监理工工程程师（签字字字）日期本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A9—1原材料、构配件件件检验取取样见见证单工程名称：编号：致：（监理单位位位）清单所列材料、构构配件我方欲欲在工程中使使用，现请你你方会同我方方试验人员共共同取样后，送送试验单位检检验。名称规格数量生产进场日期产地、厂家用途及工程使用用用部位承包单位试验员项目经理日期监理见证意见：：：监理单位项目监理见见证证人日期：今收到你单位于于于年月日日送来来以上材材料、构构配件试试样，经经核验无无误。将将按委托托要求求进行检检测试试验，并并于年年月日出出报告告。试验收样样样人（签签字）本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A9—2砼、砂浆试块取取取样成型型见证证单工程名称：编号：致：（监理单位位位）我方将于年月日日日至年月月日进进行的施施工，请请你方对对砼、砂砂浆试块块取样样成型给给予见见证。项目名称砼、砂浆数（mmm3）设计强度等级试块数量（组）取样成型日期承包单位（章）工地试验员项目经理日期监理见证意见：：：监理单单单位项目监理见见证证人日期：今收到你单位于于于年月日日送来来以上砼砼、砂砂浆试块块，经经核验无无误。将将按委托托要求求进行检检测试试验，并并于年年月日出出报告告。试验收样样样人（签签字）本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A10工程竣工报验单单单工程名称：编号：致：（监理单位位位）我方已按合同要要要求完成成了，经经自检合合格，请请予以检检查和和验收。附件：承包单位（章）项目经理日期审查意见：经初步验收，该该该工程1、符合/不符符符合我国现现行行法律、法法规规要求；；2、符合/不符符符合我国现现行行工程建建设标标准；3、符合/不符符符合设计文文件件要求；；4、符合/不符符符合施工合合同同要求。综上所述，该工工工程初步步验收收合格/不合格，可可可以/不可以组组织织正式验验收。项目监理机构总监理工程师日期本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A11（）月工工工、料、机机动动态表工程名称：编号：工人工种其它合计人数持证人数主要材料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主要机械名称生产厂家规格型号数量附件：承包单位（章章章）项目经理日期监理审查意见：：：项目监理机构总/专业监理工工程程师日期注：本表每月2225日填报本表一式三份，由由承包单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份A12工程停工报审表表表工程名称：编号：致：（监理单位位位）我方承担的工程程程，由于于原因因，特此此申请请于年月月日停停工，请请审核核批准。附：1、停工报报告2、证明文件承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总监理工程师日期B1监理工程师通知知知书工程名称：编号：致：（施工单位位位）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工工程程师日期本表一式三份，由由监理单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份B2工程暂停停令工程名称：编号：致：（承包单位位位）由原因，现通知知知你方必必须于于年月日日时起起，对本本工程程的部位位（工工序）实实施暂暂停施工工，并并按下述述要求求做好各各项工工作。项目监理机构总/专业监理工工程程师日期本表一式三份，由由监理单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份B3工程款支付证书书书工程名称：编号：致（建设单位）根据施工合同的的的规定，经经审审核承包包单位位的付款款申请请和报表表，并并扣除有有关款款项，同同意本本期支付付工程程款共（大大写写）（小小写）：：。请按按合同同规定及及时付付款。其中：1、承包单位申申申报款为：：2、经审核承包包包单位应得得款款为：3、本期应扣款款款为：4、本期应付款款款为：附件：1、承包单位的的的工程付款款申申请表及及附件件；2、项目监理机机机构审查记记录录。项目监理机构总/专业监理工工程程师日期本表一式三份，由由监理单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份B4工程临时延期审审审批表工程名称：编号：致：（承包单位位位）根据施工合同条条条款条的的规定定，我方方对你你方提出出的工工程延期期申请请（第条）要求求延延长工期期日历历天的要要求，经经过审核核评估估：暂时同意工期延延延长日历历天。使使竣工日日期（包包括已指指令延延长的工工期）从从原来的的年月月日延到到年月月日。请请你方方执行。不同意延长工期期期，请按按约定定竣工日日期组组织施工工。说明：项目监理机构总/专专专业监理理工程程师日期本表一式三份，由由监理单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份B5工程最终延期审审审批表工程名称：编号：致：（承包单位位位）根据施工合同条条条款条的的规定定，我方方对你你方提出出的工工程延期期申请请（第条）要求求延延长工期期日历历天的要要求，经经过审核核评估估：最终同意工期延延延长日历历天。使使竣工日日期（包包括已指指令延延长的工工期）从从原来的的年月月日延到到年月月日。请请你方方执行。不同意延长工期期期，请按按约定定竣工日日期组组织施工工。说明：项目监理机构总///专业监理理工工程师日期本表一式三份，由由监理单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份B6费用索赔审批表表表工程名称：编号：致：（承包单位位位）根据施工合同条条条款条的的规定定，你方方提出出的费用用索赔赔申请（第第号号）索赔赔（大大写）经经我方方审核评评估：：不同意此项索赔赔赔同意此项索赔，金金额为（大写写）。同意/不同意索索赔的的理由：：索赔金额的计算算算：项目监理机构总/专专专业监理理工程程师日期本表一式三份，由由监理单位填填写，经监理理审批后。建建设、承包、监监理单位各存存一份B7监理日志志工程名称：编号：日期天气最高与最低气温温温监理人员动态现场人、料、机情况承包单位完成的主要工作质量检查查复核情况况砼、砂浆试块制作、测试当天协调问题