妇科恶性肿瘤2017

妇科肿瘤发生部位第一页，共130页。常见妇科恶性肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤外阴、阴道肿瘤

宫颈癌

CervicalCa.

子宫内膜癌EndometrialCa.

卵巢癌OvarianCa.输卵管癌等Ca.offallopiantube第二页，共130页。3全球女性恶性肿瘤发病率和死亡率（/10万）第三页，共130页。妇科肿瘤的治疗原则和方法治疗原则：规范化（criterion）个体化（individual）人性化（humanism）治疗方法：手术（operation）放疗（radiotherapy）化疗（chemothrapy）靶向治疗、生物治疗、中医药治疗等第四页，共130页。妇科肿瘤医师应建立肿瘤的防治理念

一级预防

--健康生活、宫颈癌预防性疫苗二级预防

--筛查（宫颈癌、卵巢癌、内膜癌），筛查出无症状有患肿瘤风险的高危妇女，三级预防

--对恶性肿瘤的治疗：早期癌的治疗：保留生育功能的治疗、手术彻底切除、中晚期癌治疗：总生存率（overallsurvivalrate，OS）；无进展生存期(progression-freesurvival，PFS)第五页，共130页。妇科常见恶性肿瘤子宫颈癌及癌前病变子宫内膜癌卵巢癌﹑腹膜癌﹑输卵管癌外阴癌阴道癌第六页，共130页。子宫颈癌及癌前病变—所有癌症中唯一病因明确的癌症（人类乳头状瘤病毒感染）第七页，共130页。子宫颈癌83%在发展中国家,占女性癌症的15%>65岁占1.5%，发病率14.5/10万发病率高地区：非洲、中南亚、东南亚等70年代发达国家实施宫颈筛查，发病率仅为3.6%美国由50年代第三位死亡率降至第15位。第八页，共130页。第九页，共130页。我国子宫颈癌发病率和死亡率1970年代子宫颈癌的死亡率为11.34/10万，2008年子宫颈癌的死亡率为2.87/10万，近30多年间宫颈癌的死亡率下降了70%，在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，由过去的第2位降至第8位。第十页，共130页。我国子宫颈癌发病率和死亡率

平均发病年龄由20年前的54岁提前到45岁30岁以下明显增加

鳞/腺癌之比由10:1到4:1，

发病地区由贫困山区蔓延至经济发达地区及沿海第十一页，共130页。第十二页，共130页。宫颈癌的预防宫颈病变筛查人类乳头状瘤病毒（HPV）检测（DNA/E6E7RNA)宫颈液基薄层细胞学技术（TCT）阴道镜检查第十三页，共130页。

人乳头瘤病毒(HPV)已发现100多种类型15–20种致癌多数宫颈癌与HPV16和HPV18型感染有关30–40种为肛门生殖器型大多数生殖器疣与HPV6和HPV11

型感染有关无包膜的双链DNA病毒第十四页，共130页。宫颈癌的发生与高危型HPV的持续感染密切相关15种高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68第十五页，共130页。细胞学检查（TCT)缺乏条件可用醋酸白和碘染色初筛，可疑病变行阴道镜检查第十六页，共130页。正确评价细胞学检测的意义细胞学不做为宫颈病变的诊断依据，但提示宫颈病变程度第十七页，共130页。

“根据欧美等地的筛查研究，HPVDNA和液基细胞学联合检测的灵敏度远远高于两者单独检测的灵敏度，阴性预测值高达99-100%。”

——《美国妇产科医师学会实践公报》，2008年12月，99期

最佳筛查方案为液基细胞学加HPVDNA检测

——中国癌症基金会《中国子宫颈癌筛查及早诊早治指南》第十八页，共130页。阴道镜检查阴道镜检查适应症：主要针对*细胞学异常者；*HPV异常者（持续阳性）；*虽细胞学正常，肉眼呈重度、颗粒状糜烂；

检查时注意分为满意阴道镜、不满意阴道镜；组织病理检查是诊断宫颈病变的金标准。第十九页，共130页。阴道镜检查CIN

1CIN2CIN3宫颈癌第二十页，共130页。宫颈癌的预防——HPV疫苗HPVE6、E7蛋白只在宫颈癌及癌前病变的组织中表达，在正常组织中无表达。因此，治疗性HPV疫苗主要针对HPV的E6或E7基因蛋白，激活特异性细胞免疫反应，从而清除HPV及其被感染的细胞。第二十一页，共130页。已上市的HPV疫苗第二十二页，共130页。宫颈癌的诊断病史及临床表现；血液检查（常规，生化，肿瘤标志物）；宫颈组织活检；宫颈锥形切除活检（有临床指征时）；影像学（BUS,CT,MRI,PET)可选：膀胱镜、直肠镜（≥IB2期）第二十三页，共130页。组织病理学类型鳞状细胞癌腺癌腺鳞癌宫颈内膜腺癌透明细胞腺癌小细胞癌未分化癌其他：恶性黑色素瘤、肉瘤等第二十四页，共130页。宫颈癌以局部蔓延为主，是妇科肿瘤中唯一保持临床分期，术前确定临床分期后，治疗中不再改变。第二十五页，共130页。子宫颈癌分期（2009）Ⅰ期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）

ⅠA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶,包括表浅浸润,均为ⅠBⅠA1间质浸润深度＜3mm,水平扩散≤7mmⅠA2间质浸润深度3～5mm,水平扩散≤7mmⅠB肉眼可见癌灶局限于宫颈,或者镜下病灶＞ⅠA2ⅠB1肉眼可见癌灶最大径线≤4cmⅠB2肉眼可见癌灶最大径线＞4cm第二十六页，共130页。第二十七页，共130页。Ⅱ期肿瘤超越子宫,但未达骨盆壁或未达阴道下1/3ⅡA无宫旁浸润

ⅡA1肿块≤4cm，累及范围小于阴道上2/3ⅡA2肿块＞4cm，累及范围小于阴道上2/3ⅡB有宫旁浸润Ⅲ期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能

Ⅲ期A肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁

Ⅲ期B肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能ⅣA肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和/或超出真骨盆IVB远处转移第二十八页，共130页。第二十九页，共130页。第三十页，共130页。第三十一页，共130页。宫颈癌的治疗原则总原则：采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗手术原则：主要用于早期子宫颈癌（IA~IIA期）患者放疗原则：部分IB2期和IIA2期和IIB~IVA期患者全身情况不适宜手术的早期患者子宫颈大块病灶的术前放疗手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗化疗原则：主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗第三十二页，共130页。宫颈癌的手术治疗第三十三页，共130页。1.原则上对早期病例,配合新辅助化疗后可选择部分IIb施行手术.2.可保留卵巢、阴道和生育功能.3.有一定手术危险性4.需临床经验丰富的术者，不需特殊设备,一般医院均可开展第三十四页，共130页。2016NCCN宫颈癌初始治疗手术切除范围第三十五页，共130页。2016NCCN宫颈癌初始治疗手术切除范围第三十六页，共130页。第三十七页，共130页。淋巴清扫范围

完整剥离动静脉血管鞘膜、彻底清除血管周围及间隙的脂肪和淋巴组织为淋巴清扫术

盆腔淋巴清扫手术范围:

双侧髂总淋巴结,髂外,髂内淋巴结,深腹股沟淋巴结,闭孔深、浅组淋巴结.

个别情况如髂总淋巴结+做腹主动脉旁淋巴清扫术第三十八页，共130页。Lymphnodechainsdrainingthecervix第三十九页，共130页。第四十页，共130页。第四十一页，共130页。宫颈癌的放疗部分IB2期和IIA2期和IIB~IVA期患者全身情况不适宜手术的早期患者子宫颈大块病灶的术前放疗手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗如，淋巴结阳性、宫旁浸润、手术切缘阳性、肿瘤体积大、间质浸润深、LVSI第四十二页，共130页。宫颈癌的放疗腔内照射：采用后装治疗机，放射源为137铯（Cs）、192铱（Ir）等，用以控制局部原发病灶体外照射：多用直线加速器、60钴（Co）等，治疗子宫颈旁及盆腔淋巴结转移灶适形调强放疗（IMRT）：利用计算机控制的X光加速器去向恶性肿瘤或肿瘤内的特定区域发射精确的辐射剂量第四十三页，共130页。第四十四页，共130页。宫颈癌的化学治疗第四十五页，共130页。宫颈癌化疗现状

早期子宫颈癌采用手术或放疗，疗效满意，但晚期和复发宫颈癌的疗效仍差近年来，许多学者试用化疗作为常规治疗的辅助治疗，目的在于提高治愈率，已取得初步效果对于复发宫颈癌已取得一定疗效用药途径有静脉给药或动脉介入化疗第四十六页，共130页。宫颈癌化疗方案常用方案鳞癌PVB方案（DDP、VCR、BLM）BIP方案（BLM、DDP、IFO）腺癌FIP方案（5-FU、IFO、DDP）PM方案（DDP、MMC）

新方案VIP方案（VP-16、IFO、DDP）IFO、254-S，peplomycin方案GP方案（Gemzar、Cisplatin）CPT-11＋DDPTaxol＋DDP第四十七页，共130页。治疗后告知病人，必须定期随访和监测.随访包括临床症状、体征、全身及盆腔检查.每次检查必需作阴道细胞学涂片和HPV检查.必要时作B超、CT、MRI、静脉肾盂造影,放射免疫显象或PET显象.检查时间为：治疗后第1年内每3月查一次;第2年内每4月查一次;第3年后半年查一次；4年后则每年查一次。最好终身随访。.随访与监测第四十八页，共130页。宫颈癌的5年生存率I期：鳞癌65-90%；腺癌70-75%II期：鳞癌45-80%；腺癌30-40%III期：鳞癌60%；腺癌20-30%IV期：鳞癌<15%；腺癌<15%第四十九页，共130页。子宫内膜癌第五十页，共130页。子宫内膜癌的流行病学美国患者获诊断时75%为早期，生存率75%种族差异：白色人种终生风险2.88%，黑色人种1.69%80%发生在绝经后妇女危险因素雌激素、初潮早、绝经晚、Lynch综合征、年老（≥55）、他莫昔芬遗传倾向Lynch综合征或遗传性非息肉结肠癌临床症状阴道流血，阴道排液，下腹痛等第五十一页，共130页。子宫内膜癌的诊断病史及临床表现；血液检查（包括CA125）；子宫内膜活检；影像学检查可选：基因检测（<50岁并有子宫内膜癌或结直肠癌家族史）

推荐诊断性刮宫对于绝大部分内膜癌的诊断可靠而准确（A级证据）宫腔镜下内膜活检——金标准（A级证据）

阴道超声——活检前分流患者（B级证据）若检查阴性而症状持续则进一步评估（B级证据）第五十二页，共130页。

子宫内膜癌分期（FIGO2014）

Ⅰ肿瘤局限于子宫体

ⅠA肿瘤浸润深度＜1/2肌层

ⅠB肿瘤浸润深度≥12肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和（或）区域扩散

ⅢA肿瘤累及浆膜层和（或）附件

ⅢB阴道和（或）宫旁受累

ⅢC盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移

ⅢC1盆腔淋巴结阳性

ⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移

ⅣA肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜

ⅣB远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移第五十三页，共130页。第五十四页，共130页。第五十五页，共130页。子宫内膜癌分型

I型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80％。发生在绝经前或围绝经期妇女、多为晚绝经(＞50岁)，肥胖，合并高血糖、高脂血症等内分泌代谢疾病大多伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。组织类型：主要为子宫内膜腺癌.第五十六页，共130页。子宫内膜癌分型

RiskfactorsEstrogen

Progesterone第五十七页，共130页。子宫内膜癌分型-Ⅱ型

Ⅱ型：非激素依赖型，占10％-20%。发病与高雌激素无关，无内分泌代谢紊乱，发生在绝经后，伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。包括：浆乳癌（Uterinepapillaryserouscarcinoma，UPSC）、透明细胞癌(clearcellcarcinoma)等。第五十八页，共130页。

内膜增生与内膜癌单纯增生、复杂增生为良性病变，绝大部分预后好，仅有少部分可在10年左右发展为癌

单纯增生随访15年1%可发展为癌

80%病变可自然消退复杂增生随访13年，3%可发展为癌，

83%消退,经孕激素治疗85%可逆转。

非典型增生的病理分级与癌：轻-15%；中-24%；重-45%。关键对孕激素治疗反应。第五十九页，共130页。

子宫内膜增生治疗

治疗子宫内膜增生-孕激素治疗遵循个体化（individualize）原则轻度非典型增生：黄体酮经前10d周期性用药中度/重度：大剂量孕激素持续治疗3月，定期诊断刮宫，决定是否继续激素治疗或手术治疗。要求生育者，粘膜正常后，促排卵治疗。第六十页，共130页。非典型增生的治疗大剂量孕激素治疗：甲羟孕酮250mg-500mg/d、甲地孕酮160mg/d，用药3月后诊刮追踪促排卵治疗：有生育要求者，子宫内膜转为正常后停用孕激素，改为氯底酚于月经3-7天50mg-150mg/日促排卵大剂量的安宫黄体酮对复杂不典型子宫内膜增生，保留生育能力的患者来说,是安全有效的治疗方法。第六十一页，共130页。围绝经或绝经者非典型增生的治疗围绝经或绝经者因潜在恶变率高，特别是重度非典型增生不易与高分化腺癌鉴别，原则应手术。只能试用大剂量孕激素保守治疗、于治疗后周期性取内膜用孕激素治疗后又复发者、不能耐受孕激素副作用者行子宫切除对高龄、严重内科合并症不能手术者用孕激素治疗，定期刮宫取内膜第六十二页，共130页。

子宫内膜癌处理原则重视阴道出血史患者的分段诊刮，影像学的辅助分期

彩色多普勒阴道超声（病灶范围）、

MRI宫颈受累，侵肌深度、CT淋巴转移宫腔镜检查。手术病理分期。手术切除子宫、双附件；不强调宫旁及阴道切除，

低危（G1、无侵肌、腺癌、无宫颈侵犯）、高危（G2/3、侵肌、特殊组织类型癌、宫颈侵犯）

放疗、化疗、内分泌治疗，影响子宫内膜癌预后治疗模式。第六十三页，共130页。诊断中的几个关注问题75%子宫内膜癌均为早期患者。阴道出血是最常见症状，可发生在任何年龄妇女。子宫内膜癌主要通过辅助检查诊断并确诊。

病理诊断最后确诊。第六十四页，共130页。诊断中的几个关注问题－辅助诊断（1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫；（2）B超检查：常见子宫内膜明显增厚，绝经后≥5mm，阴性预测值达96%；（3）MRI、CT诊断淋巴结转移诊断价值相同；

MRI检查能准确显示病变范围、肌层受侵深度；（4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况，取活体组织行病理学检查；注意膨宫剂压力<80mmHg；（5)血清标记物检查CA125。第六十五页，共130页。ⅡB期子宫内膜癌，侵及宫颈粘膜及基质。

ⅠA期子宫内膜癌，子宫内膜不规则增厚，局部形成菜花样肿块，肌层未见受累子宫内膜癌MRI影像第六十六页，共130页。子宫内膜癌的治疗

手术是首选的治疗方法全面分期手术是子宫内膜癌手术的重要方法对病变局限于子宫体的患者，行筋膜外全子宫及双附件切除加盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除是推荐的手术方式;对怀疑有宫颈管侵犯的患者，需行根治性子宫及双附件切除术加盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除;对病灶侵犯子宫邻近组织或器官的患者，首先通过放疗获得良好的局部控制，然后将手术作为补充治疗。第六十七页，共130页。全子宫和双附件切除可通过开腹、经阴道或微创手术（腹腔镜、机器人）完成（A级证据）下述情况因复发率低可能不需淋巴结切除：中高分化子宫内膜样癌，不足50%肌层浸润，肿瘤直径<2cm（B级证据）前哨淋巴结可能减少标准淋巴结切除的相关合并症（A级证据）宫颈受侵可先行放疗（75-80Gy）后再行子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前使用新辅助化疗第六十八页，共130页。第六十九页，共130页。

子宫内膜癌术中注意事项标准术式为全子宫+双侧附件切除术。留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。探查盆腹腔各脏器有无转移，腹膜后淋巴结（盆腔及腹主动脉旁淋巴结）有无增大、质硬。高位切断卵巢动静脉。切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况。子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。第七十页，共130页。子宫内膜癌手术范围

高危组：Ⅰ期c（侵肌>1/2）、Ⅱ期、细胞分化差（G3）、组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等行广泛或次广泛子宫双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴切除；患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。临床Ⅱ期与术后病理分期复合率30％-40%，故可行次广泛手术。术后根据病理结果加辅助治疗。第七十一页，共130页。子宫内膜癌手术范围Ⅲ期或Ⅳ期：以综合治疗为主（晚期癌、子宫外转移、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌）同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待。术后行放化疗，化疗方案同卵巢癌第七十二页，共130页。术后辅助治疗方案——根据病理结果及高危因素选择术后的放疗应当在阴道断端愈合后尽早施行，不超过术后12周某些I期或II期内膜癌行放疗可以降低局部复发率，但不影响总体生存（A级证据）对于早期内膜癌患者，阴道短距离放疗应该是辅助性放疗的首选（A级证据）化疗能够改善晚期内膜癌患者的结局（A级证据）化疗和放疗联合治疗晚期患者可能比单一治疗有更好结局（B级证据）第七十三页，共130页。保留生育的治疗需满足如下条件高分化的内膜腺癌，1级疾病局限于子宫内膜（MRI或阴道超声）无可疑转移（影像学检查）无内膜癌药物治疗禁忌及妊娠禁忌患者知情同意（理解和接受这并非标准治疗）治疗药物：基于孕激素的药物治疗甲地孕酮、醋酸孕酮、含有左炔诺孕酮的宫内节育器随访：每3-6个月内膜活检一次，6个月完全缓解则鼓励受孕，生育后再手术；若病变持续时间超过6-9个月，则立即手术第七十四页，共130页。子宫内膜癌放射治疗单纯放疗：适于有手术禁忌或无法手术切除的晚期患者腔内照射总剂量为45-50Gy；体外照射总剂量为40-45Gy对于I期G1、不能接受手术治疗者，可选用单纯腔内照射；其余各期均应采用腔内腔外照射联合治疗第七十五页，共130页。子宫内膜癌放射治疗放疗联合手术及化疗：术后放疗是I期高危和II期内膜癌最主要的术后辅助治疗，可降低局部复发，改善无瘤生存期对III期和IV期病例，可提高疗效第七十六页，共130页。子宫内膜癌化学治疗适用于：晚期或复发子宫内膜癌；术后有复发高危因素者常用化疗药物：顺铂、多柔比星、紫杉醇、环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、依托泊苷等可单独或联合应用第七十七页，共130页。子宫内膜癌的激素治疗孕激素治疗晚期或复发性子宫内膜癌，一般报道，客观有效率在20％~40％，三苯氧胺是一种非甾体类的抗雌激素类药物，其本身亦有极微弱的雌激素作用。三苯氧胺可与雌二醇竞争受体，与胞浆雌激素受体结合，并易位入胞核雌激素受体，在胞核内停留，减少新雌激素受体的合成，降低组织对雌激素的正常反应，从而抑制细胞增生。三苯氧胺并可诱导产生孕激素受体。蓝他隆、来曲唑（第三代芳香酶抑制剂）能阻断芳香化酶，降低雌激素水平。第七十八页，共130页。子宫内膜癌的随访前2-3年，每3-6个月一次；2-3年后，每6-12个月一次CA-125（可选）影像学检查（当临床提示复发、转移时）基因检测（<50岁并有子宫内膜癌或结直肠癌家族史）患者健康教育第七十九页，共130页。子宫内膜癌的预后和影响预后因素治疗后的5年生存率一般在60％-70％年龄：年龄轻，预后佳；年龄大，预后越差。

<60岁，治疗后的5年生存率80％；>60岁60％。肿瘤侵肌情况组织类型和细胞分化临床期别：肿瘤期别晚，治疗效果越差。Ⅰ期患者5年生存率90％；晚期肿瘤已超出骨盆或已侵犯膀胱、直肠，则预后极差，5年生存率<20％。第八十页，共130页。卵巢恶性肿瘤第八十一页，共130页。卵巢癌卵巢癌是第6位常见癌，发病20.4万例，死亡12.5万例在癌中第7位死亡癌（占女性癌4%和死亡4.2%）发达国家最高（9/10万），除外日本（6.4/10万），南美（7.7/10万）；在很多西方国家和日本发病率也在缓慢增加；其高危因素为单身和服用口服避孕药相关(有争论)。第八十二页，共130页。卵巢癌研究现状发生率占妇科恶性肿瘤第二位(8%)死亡率居首位五年生存率仅30%-40%发现时约2/3属于晚期手术、化疗难以治愈即使暂时缓解亦常在2-3年后复发反复手术、化疗严重影响患者生存质量第八十三页，共130页。卵巢癌概况卵巢肿瘤在各种年龄均可发病。卵巢肿瘤组织类型复杂。发生最多的为上皮性肿瘤，以50至55岁居多。其次为生殖细胞肿瘤，以年青者为多。再次为性索间质肿瘤，可伴有内分泌改变症状。最常见卵巢肿瘤：浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、畸胎瘤第八十四页，共130页。主要原因卵巢位于盆腔深部，且卵巢癌早期无症状，初诊时约2/3已属晚期（III-IV期）；缺乏简便易行、特异的早期诊断方法；对卵巢恶性肿瘤的发生学所知甚少，对不同类型细胞的生物学特性认识不足，而且病种繁多，分类复杂，致使治疗不易掌握；目前治疗卵巢癌的手段（手术，化疗，放疗等）疗效较差。第八十五页，共130页。第八十六页，共130页。卵巢癌的二元论模型2004年，美国霍普金斯大学病理学家提出了卵巢癌“二元论模型”理论，随后美国德州大学M.D.安德森癌症中心提出了具体的两级分级标准。二元论模型将卵巢癌分为两型，I型卵巢癌包括低级别卵巢浆液性癌及低级别卵巢子宫内膜样癌、透明细胞癌、浆液性癌和移行细胞癌；II型卵巢癌包括高级别浆液性癌及高级别卵巢子宫内膜样癌、未分化癌和恶性中胚叶混合性肿瘤（癌肉瘤）。I型卵巢癌起病缓慢，常有前驱病变，多为临床早期，预后较好；II型卵巢癌发病快，无前驱病变，侵袭性强，多为临床晚期，预后不良。AmJPathol.2004；AmJSurgPathol.2004第八十七页，共130页。附件预防性切除对于卵巢癌预防的意义基于卵巢癌二元起源学说，输卵管在卵巢癌发生中的地位日益重要预防性输卵管切除可能提供一种卵巢癌的预防方法对于BRCA1或BRCA1突变的携带者，预防性的卵巢切除可以降低80%卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌风险，并降低77%所有原因死亡率输卵管-卵巢切除在>50岁、流行病学/遗传风险≥5%的绝经后女性中具有高度成本效益第八十八页，共130页。卵巢癌分期（2013FIGO）Ⅰ期肿瘤局限于卵巢或输卵管

ⅠA肿瘤局限于一侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢或输卵管表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液无癌细胞

ⅠB肿瘤局限于双侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢或输卵管表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液无癌细胞

ⅠC肿瘤局限于单或双侧卵巢或输卵管，并伴有如下任何一项：

ⅠC1手术导致肿瘤破裂

ⅠC2手术前肿瘤包膜已破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤

ⅠC3腹水或腹腔冲洗液发现癌细胞

Ⅱ期肿瘤累及一侧或双侧卵巢或输卵管并伴有盆腔扩散

ⅡA肿瘤蔓延至或种植到子宫和（或）输卵管和（或）卵巢

ⅡB肿瘤蔓延至其他盆腔内组织第八十九页，共130页。卵巢癌分期（2013FIGO）Ⅲ期有细胞学或组织学证实的盆腔外腹膜转移或证实存在腹膜后淋巴结转移

ⅢA1仅有腹膜后淋巴结阳性

ⅢA1（i）转移灶最大直径≤10mmⅢA1（ii）转移灶最大直径>10mmⅢA2显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结

ⅢB肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径≤2cm，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结

ⅢC肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径>2cm，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结Ⅳ期超出腹膜外的远处转移

ⅣA胸腔积液中发现癌细胞

ⅣB腹腔外器官实质转移（包括肝实质转移、腹股沟淋巴结转移、腹腔外淋巴结转移）第九十页，共130页。诊断中的焦点问题:早期诊断卵巢癌的早期诊断一直是卵巢癌研究中最具挑战性的课题,目前尚无突破性进展。常用的诊断方法包括：*妇科三合诊；*肿瘤标志物的检测；*BUS、CT、MRI、PET-CT等；*组织和细胞学检测第九十一页，共130页。卵巢癌相关肿瘤标志物CA125最初是以卵巢浆液性囊腺癌细胞株作为抗原所产生的单克隆抗体所识别的糖蛋白一直以来，CA125被认为是卵巢上皮癌最好的标志物，是目前研究最多且应用最广的妇科肿瘤标志物对卵巢癌的预测敏感性：58.6%人附睾分泌蛋白4(HE4)1991年从人的附睾中克隆出cDNA，编码的蛋白质与细胞外蛋白酶抑制剂有很高的同源性，是一种酸性蛋白质。高表达多见于卵巢癌、子宫内膜癌，在卵巢癌早期诊断方面具有较高特异性和敏感性对卵巢癌的预测敏感性：65.5%第九十二页，共130页。卵巢肿瘤手术指证手术指证：如附件肿物>5cm考虑为卵巢肿物手术途径（腹腔镜或开腹）术中注意：

可疑恶性时留腹腔冲洗液盆腔探查，仔细全面检查囊肿及周围完整切除卵巢肿物切除卵巢肿瘤后应剖视肉眼观察，可疑恶性送冰冻检查必要时剖视对侧卵巢第九十三页，共130页。卵巢癌妇科检查－盆腔肿块卵巢肿物实性、双侧、生长迅速肿瘤不规则、表面有结节，粘连、固定、不活动腹水，特别是血性腹水子宫直肠窝结节恶液质，晚期可有大网膜肿块、肝脾肿大及消化道梗阻表现第九十四页，共130页。卵巢癌治疗的目的和原则对卵巢上皮癌治疗目标：*早期争取治愈；晚期控制复发，延长生存期。*主要的治疗方式:手术+化疗（紫杉醇和铂类药物的联合化疗）卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗的目标：治愈，*主要的治疗方式：

手术和+化疗（PEB/PVB），保留生育功能是该类肿瘤治疗的原则。性索间质性肿瘤的目标：治愈，*主要的治疗手段:手术，*对年轻的早期患者可实施单侧卵巢切除术，保留生育功能。

第九十五页，共130页。卵巢肿瘤手术手术目的：明确诊断；切除肿瘤；恶性肿瘤进行手术-病理分期。根据卵巢肿瘤的性质，组织学类型，手术-病理分期和患者的年龄等因素来决定治疗的目的和是否进行手术后的辅助治疗。第九十六页，共130页。97卵巢癌的手术方式分期手术（comprehensivestaginglaparotomy，CSL）再分期手术（restaginglaparotomy，RSL）肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CS）中间性肿瘤细胞减灭术（Intervalcytoreductivesurgery，ICS）二次探查术（secondlooklaparotomy，SLL）保守性手术（conservativesurgery）姑息性手术（PalliativeOperation）第九十七页，共130页。卵巢癌的手术原则

一般原则初始手术治疗应当是全面分期的开腹手术：留取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查、全面探查及活检、大网膜切除术、全子宫和双附件切除术、盆腔和腹主动脉旁淋巴切除术、粘液性肿瘤切除阑尾细胞减灭术是II、III、IV期病人的初始治疗推荐。对于某些患者，可以由有经验的妇科肿瘤医生进行微创手术。应尽一切努力实现最大程度的细胞减灭，残余病灶<1cm定义为满意的细胞减灭如果临床判断表明无法达到最大细胞减灭，应考虑新辅助化疗第九十八页，共130页。99分期手术

（comprehensivestaginglaparotomy，CSL）适应症：早期（Ⅰ、Ⅱ期）卵巢癌。手术目的：①获得病理诊断②准确分期③指导术后辅助治疗准确分期是治疗卵巢癌的关键：指导术后辅助治疗：避免治疗过度与不足。帮助了解判断预后,分期不同，疗效及预后不同，5年存活率Ⅰ期为60～90％，Ⅲ、Ⅳ期为2.4～23％。（FIGO）统一标准，具有可比性，有利于有效治疗方案的探索。第九十九页，共130页。100分期手术

（comprehensivestaginglaparotomy，CSL）足够大的腹部纵切口（腹腔镜除外）探查前留取腹水或腹腔冲洗液，行细胞学检查全面探查及活检（可疑的病灶、粘连、大网膜、肠系膜和子宫直肠陷凹、两侧结肠沟、肝、膈、脾、胃肠道表面浆膜、及盆、腹腔壁层腹膜）大网膜切除术全子宫和双附件切除术盆腔和腹主动脉旁淋巴切除术上皮性卵巢癌应常规切除阑尾第一百页，共130页。101再分期手术

（restaginglaparotomy，RSL）适应症：首次手术未进行确定分期首次手术未行肿瘤细胞减灭术首次手术后未进行化疗者。手术范围与初次相同第一百零一页，共130页。102初次肿瘤细胞减灭术

（primarycytoreductivesurgery，PCS）是概念而不是一种固定术式适应症：晚期（Ⅲ、Ⅳ期）卵巢癌。手术原则：尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤，只要能达到满意的肿瘤细胞减灭术，病人也可耐受，就应坚决予以切除，包括肠、膀胱等脏器的部分切除。满意的肿瘤细胞减灭术：残余癌灶直径＜2cm（1cm）不满意的肿瘤细胞减灭术：残余癌灶直径＞2cm（1cm）第一百零二页，共130页。103肿瘤细胞减灭术手术范围足够大的腹部纵切口（腹腔镜除外）腹水或腹腔冲洗液细胞学检查全子宫和双附件切除术、漏斗韧带高位结扎、盆腔肿瘤切除大网膜大部切除术、注意肝、脾区转移并切除；全面探查及活检（可疑的病灶、粘连、大网膜、肠系膜和子宫直肠陷凹、两侧结肠沟、肝、膈、脾、胃肠道表面浆膜、及盆、腹腔壁层腹膜）肝、脾、肠管及泌尿系统转移处理盆腔和腹主动脉旁淋巴切除术阑尾切除第一百零三页，共130页。第一百零四页，共130页。105肿瘤细胞减灭术的意义解除症状、改善生活质量：解除了大量腹水产生的来源、改善症状、去除了肠梗阻的潜在危险、减少了肿瘤生长对代谢的影响，改善了患者营养状态。改善预后：肿瘤细胞减灭术的最重要的临床意义。GOG对Ⅲ期卵巢癌的2项研究结果表明：无肉眼残余瘤、残余瘤＜2cm和＞2cm的肿瘤细胞减灭术的4年生存率分别为60％、35％和＜20％。结论：满意的肿瘤细胞减灭术可明显改善预后，残余瘤＞2cm，无论手术多大，均不能改善预后。增强术后化疗效果第一百零五页，共130页。106肿瘤细胞的生长和退化遵循冈伯兹（Gompertzian）的模型：肿瘤细胞的生长速率随肿瘤体积增大而下降：血供和营养的相对缺乏所致→局部药物浓度低。大块肿瘤中含有较多的静止期或非增殖期细胞：小的肿瘤种植结节中100％的肿瘤细胞处于活跃的分裂期→对化疗敏感。突变和耐药细胞集落形成的机率随肿瘤体积的增大而增加：手术去除耐药细胞集落，同时减少新的耐药细胞的产生。第一百零六页，共130页。107中间性肿瘤细胞减灭术

（Intervalcytoreductivesurgery，ICS）目前尚无明确定义，包括以下几种情况：晚期卵巢癌病灶估计手术难以切净，或有肺、肝等远处转移，而先用几个疗程（不满6个疗程）化疗，再行肿瘤细胞减灭术。初次手术时因病灶无法切除仅行开腹活检的病人，先用几个疗程（不满6个疗程）化疗，再行肿瘤细胞减灭术。对以上2种情况又有人称之为新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy）。第一百零七页，共130页。108初次肿瘤细胞减灭术不满意病人（残余癌灶＞2cm）术后行2～4个疗程化疗，再进行二次肿瘤细胞减灭术。似乎只要在彻底的肿瘤细胞减灭术前接受了非公认的较系统的化疗（6个疗程以下），再进行手术，均可称为中间性肿瘤细胞减灭术。术前接受化疗疗程数仅为1～2疗程者，又称为先期化疗（pre-chemotherapy）。中间性肿瘤细胞减灭术

（Intervalcytoreductivesurgery，ICS）第一百零八页，共130页。109晚期和复发性卵巢癌手术治疗晚期卵巢癌的治疗，原则上仍是首选手术，辅以化疗、放疗和生物治疗对晚期卵巢癌来说，已无确切术式可言复发性卵巢癌手术治疗的价值、指征和时机尚有争议应注意将一般原则与个体化原则相结合第一百零九页，共130页。110复发性卵巢癌的二次手术手术死亡率与初次手术相同；手术时间、输血量、及住院时间尚合理；术后病率24%~63%，术后肠梗阻和发热是最常见的合并症，但通常不到危及生命的程度；术后病率常与肿物未切净相关，提示大量切除肿瘤不增加手术合并症的危险；病人如挑选合适，可以耐受，且与初次手术的术后合并症在发生率和性质上相似。第一百一十页，共130页。卵巢癌的保守性手术-保留生育功能的手术保留子宫和对侧附件，余手术范围同分期手术。对上皮性卵巢癌应严格、慎重地选择病人。适合于需要生育的

Ia期性索间质肿瘤

各期恶性生殖细胞肿瘤。生育完成后可视情况行二次手术切除子宫及对侧附件。第一百一十一页，共130页。卵巢癌的化疗及时、足量、规范卵巢上皮性癌：一线化疗方案：TP（紫杉醇+顺铂）腹腔静脉联合化疗；TC（紫杉醇+卡铂）静脉化疗；DC（多西他赛+卡铂）静脉化疗二线化疗方案：脂质体多柔比星、吉西他滨、拓扑替康、异环磷酰胺、培美曲塞等恶性生殖细胞肿瘤及线索间质肿瘤：PEB（顺铂+依托泊苷+平阳霉素）；PVB（顺铂+长春新碱+平阳霉素）；VAC（长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺）为一线方案第一百一十二页，共130页。

卵巢上皮癌的化疗现状卵巢上皮癌的早期诊断率低，确诊时有70％左右患者已属晚期，其扩散途径除侵犯邻近器官及淋巴道转移外，腹膜腔播散是极重要的扩散方式，也常播散在肝上横隔表面的腹膜。治疗原则以手术为基础，配合化疗和放疗为辅的综合治疗。多数卵巢癌对化疗比较敏感，但以DDP为主的化疗优于非DDP组的疗效。以顺铂为主的多药联合化疗的有效率达75％，CR为30％，有一些病例可达到长期缓解。第一百一十三页，共130页。卵巢癌的腹腔化疗

卵巢癌的播散转移主要位于腹盆腔内，为增加肿瘤与药物接触，以提高治疗效果，因而经腹腔化疗已成为卵巢癌的一个重要给药途径。

第一百一十四页，共130页。腹腔热灌注化疗（HIPEC)作用机制1+1>21.直接烫死癌细胞:热量直接物理破坏；43℃时可直接杀伤肿瘤细胞而不损伤正常细胞。2.增加细胞内化疗药物浓度：温度升高提高化疗药物穿透性，降低细胞对化疗药代谢。3.抑制癌细胞损伤修复：温度升高破坏肿瘤细胞修复化疗药DNA