蜂蜇伤与血液净化治疗周高生

主要内容CRRT简介CRRT在中毒领域的运用第一页，共45页。Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.在一段较长时间内，每天24小时连续进行体外血液净化治疗，用以替代受损的肾脏功能-BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996CRRT的定义连续性肾替代治疗CRRT

(ContinuousRenalReplacementTherapy)CRRT与其他肾替代疗法，比如与IHD相比其血流动力学更稳定。2第二页，共45页。KDIGO急性肾损伤(AKI)定义为如下任意项：48小时内，SCr增加≥0.3mg/dl；

或已知或推测SCr在过去一周的时间内是基线水平1.5倍;或尿量＜0.5ml/kg/h,6小时以上KidneyInternationalSupplements(2012)2,1CRRT在肾脏疾病的应用-AKIAKI正成为全球关注疾病,关于AKI发病率的流行病学调查：美国1：AKI发病率533PMP（2009）英国2：院内发病率13-18%（NICE2013）中国3,4：ICU内高达30%以上(2009,2011)全球5：院内发病率23.2%（2013）1RaymondK,TemporalChangesinIncidenceofDialysis-RequiringAKI,JAmSocNephrol20132NICEclinicalguideline169,Issued:August20133岳金凤,以AK工N标准评估入住ICU重症患者急性肾损伤的发生率、预后及死亡相关危险因素,20114李明远，重症监护病房患者急性肾损伤的流行病学研究,20135Susantitaphong,WorldincidenceofAKI:AMetaAnalysis.CJASN20133第三页，共45页。CRRT治疗AKIKIDIGO在2012年发布急性肾损伤[AKI]临床实践指南：5.1.1:当存在危及生命的水、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急启动RRT。（未分级）5.2.2:我们建议，不要用利尿剂来促进肾功能的回复，或减少RRT的持续时间和频率。KDIGO对于AKI的分级：患者在处于AKI第二期时就可以考虑肾脏替代治疗4第四页，共45页。SCUF-缓慢连续超滤CVVH-连续静静脉血液滤过CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过TPE-治疗性血浆置换HP-血液灌流CRRT特点CRRT治疗模式和特点常见CRRT设备如Prismaflex还可进行：治疗模式非常接近地模拟天然肾脏的功能缓慢、持续地清除过多的液体和废物血流动力学更稳定，病人耐受较好防止肾脏组织出现进一步损伤，促进肾脏功能的恢复随着时间的推移能够清除大量的液体和毒素。5第五页，共45页。CRRT治疗模式和特点SCUFCVVHDCVVHCVVHDF6第六页，共45页。CRRT适应症1、肾脏疾病1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。血液净化标准操作规程（2010版）BloodPurificationStandardOperatingProcedure(SOP)2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。7第七页，共45页。CRRT治疗蜂蜇伤参考卫生计生委官网《胡蜂蜇伤诊疗原则》：五、重症救治原则（三）治疗原则７.肾脏支持治疗。横纹肌溶解患者应充分水化并碱化尿液；出现急性肾脏功能衰竭，严重酸碱和（或）电解质紊乱，利尿治疗无效的充血性心力衰竭，是肾脏替代治疗的适应症。８.肾脏替代治疗的适应证。血流动力学不稳定时优先选择持续肾脏替代治疗而非间断治疗模式，无证据表明肾脏替代治疗或其他血液净化治疗措施通过清除毒素改善临床预后，应根据临床经验和病情，在充分考虑可能并发症的基础上谨慎使用。卫生计生委《胡蜂蜇伤诊疗原则》（2013年10月1日）6.8第八页，共45页。第九页，共45页。主要内容CRRT简介CRRT在中毒领域的运用第十页，共45页。传统内科治疗优点简单、经济特效药物的应用对某些中毒患者有较好疗效第十一页，共45页。传统内科治疗不足1、绝大多数的毒物没有特效解毒剂2、现场、转运过程中无法积极有效治疗3、诊断明确前，无法针对性用药4、未知或多种毒物混和中毒，治疗难度大5、单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢6、药物的毒副作用第十二页，共45页。急性中毒的治疗原则减少毒物的吸收

停止继续服用及接触毒物,同时使用催吐或导泻剂,尽量排空胃肠道残毒留物加强对重要脏器功能的支持心肺功能支持,甚至是复苏治疗拮抗毒物的毒性作用有拮抗剂的毒物,要早期使用拮抗剂

但是大多数药物或者毒物中毒没有特效解毒剂第十三页，共45页。急性中毒的治疗原则促使毒物在体内的排泄及代谢目前还无有效拮抗剂时尤为重要,主要应用水化、利尿

血液净化可以直接清除患者血液中游离状态的毒物或者药物的成分，起到排出毒物的效果纠正毒物或治疗干预引起的内环境紊乱酸碱平衡、水电解质紊乱、免疫紊乱（毒物损伤等因素刺激释放大量炎性介质，促进了SIRS及MODS出现）

血液净化都可以有效解决第十四页，共45页。维持内环境平衡维持及替代重脏器功能清除毒物血液净化救治中毒的机理血液净化第十五页，共45页。血液净化救治中毒的适应症1、血药浓度达到或超过致死量者。2、药物或毒物种类、剂量不明者。3、无特异性对症解毒药者。4、两种以上药物、毒物中毒者。5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者。

6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。7、血液净化清除率高于内源性清除者。8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）。第十六页，共45页。中毒领域常用的血液净化模式清除范围水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）的药物或毒物。临床应用甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症）；尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。血液透析（HD）血液滤过（HD）清除范围一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。临床应用较少第十七页，共45页。1）基本血液净化治疗：血液灌流灌流器选择：

首选：HA230或者HA-330

一次灌流的时间：2-3小时2）血浆置换或/和血浆分离吸附出现以下情况要施行该项治疗：

a.溶血；

b.肝功明显损害；

c.横纹肌溶解3）CRRT或CRRT联合其他血液净化方式：出现以下情况要施行该项治疗：

a.明显循环功能障碍

b.肾功和/或轻度肝功损害

c.明显酸碱电解质平衡紊乱4）透析：

生命体征平稳，仅存肾功能损害第十八页，共45页。中毒领域常用的血液净化模式适应症原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用。清除范围主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。血液透析（HD）适应症：

药物、毒物中毒

清除范围血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的内源性或外源性毒物药物清除率好。血浆置换（PE）血液灌流（HP）第十九页，共45页。第二十页，共45页。大血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（）子免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质中化学中毒分胆红素、代谢产物子维生素

尿素氮、肌酐小糖水分电解质(Na、K、Ca、Cl)子血透血滤灌流双重过滤吸附疗法各种血液净化技术清除的物质范围第二十一页，共45页。CRRT血浆分离吸附or血浆置换全血灌流第二十二页，共45页。中毒领域常用的血液净化模式比较血液透析（HD）血液滤过（HF）血浆置换（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）连续性血液净化（CBP）分子吸附再循环系统（MARS）第二十三页，共45页。中毒领域常用的血液净化模式比较清除范围：水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）的药物或毒物。临床应用：甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症），尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。弥散血液透析（HD）第二十四页，共45页。中毒领域常用的血液净化模式比较

血液滤过(HF)清除范围：一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。临床应用：较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等对流第二十五页，共45页。中毒领域常用的血液净化模式比较清除范围：主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。适应症：原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用血浆置换（PE）第二十六页，共45页。中毒领域常用的血液净化模式比较连续性血液净化（CBP）特点模式应用自限性持续性稳定性简便性连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性静静脉血液滤过（CVVH）连续性动静脉（静静脉）血液透析（CAVHD及CVVHD）等急性中毒伴有多脏器功能衰竭的患者第二十七页，共45页。中毒领域常用的血液净化模式比较清除范围：水溶性毒素、蛋白结合性毒素。适应症：多用于肝衰竭的治疗，也有报道用于治疗苯妥英钠中毒疗效明显。分子吸附再循环系统（MARS）第二十八页，共45页。中毒领域常用的血液净化模式清除范围：中大分子脂溶性物质血液灌流（HP）健帆灌流器第二十九页，共45页。血液灌流（HP）技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的组合式血液净化疗法。第三十页，共45页。HA血液灌流器在广泛领域的应用在卫生部最新印发《血液净化标准操作规程(2010版)》第三篇、第十节明确规定血液灌流的适应症包括急性药物或毒物中毒、尿毒症、重症肝炎、脓毒症或系统性炎症综合征、银屑病或其他自身免疫性疾病、甲状腺危象等其他疾病。第三十一页，共45页。HA树脂血液灌流器资质荣誉国家863攻关项目国家自然科学基金国家级火炬计划项目天津市科学技术进步二等奖国家重点新产品HA树脂灌流器国家科学技术进步二等奖第三十二页，共45页。HA树脂吸附应用实例血液灌流的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率有机磷农药中毒杀鼠剂中毒除草剂中毒蜂毒鱼胆中毒Text生物毒工业性毒物中毒毒品及体外循环戒毒疗法第三十三页，共45页。血液灌流的注意事项1234血液净化可能对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机.密切监测血药浓度，注意反跳；血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少；重要脏器功能的预防和维护非常重要；第三十四页，共45页。珠海健帆HA230树脂血液灌流器——专业用于药物、毒物中毒第三十五页，共45页。治疗原则早期、足量、联合……第三十六页，共45页。可被血液灌流清除的毒物

种类

药物或毒物

巴比妥类

巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥

镇静催眠类

导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根

抗抑郁药

丙咪嗪、氯丙咪嗪等

醇类

甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇

止痛药

阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁

抗生素

青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁

心血管药物

洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁

其他药物

阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯

卤化物

溴化物、氯化物、碘化物、氟化物

体内毒素

氨、尿酸、胆红素、乳