高血压诊断与治疗进展

关于高血压诊断与治疗进展第一页，共五十六页，编辑于2023年，星期四流行病学

高血压病是最常见的心血管疾病具有“三高”特点：患病率高：目前中国高血压患者有2亿。致残率高：我国高血压病所致脑卒中有800万人，其中有75%的人不同程度丧失劳动能力，40%重度致残。死亡率高：高血压病对人体的损害是缓慢进行的，它不仅可引起头痛、头晕、失眠、乏力等症状，更重要的是对心、脑、肾、血管的靶器官的损害，可引起动脉硬化、冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗塞、脑出血、肾功能衰竭等严重并发症，甚至导致死亡。第二页，共五十六页，编辑于2023年，星期四中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南2.2009年基层版中国高血压指南

3.2010年版中国高血压指南第三页，共五十六页，编辑于2023年，星期四我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率治疗率控制率近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势第四页，共五十六页，编辑于2023年，星期四我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）第五页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高血压病的误区误区一：血压随年龄增高是正常的这种认识是错误的，不论年龄多大，只要非同日连续测量血压均超过正常水平，就是高血压。误区二：血压恢复正常就停药这是不科学的，不规律的服药会造成血压波动，对身体危害更大。第六页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高血压病的误区误区三：光靠药物治疗，不进行生活调节高血压病是与生活方式密切相关是疾病。日常生活的调节对高血压病的治疗有十分重要的作用第七页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高血压病的误区误区四：依照别人的经验服用降压药高血压病的病因很复杂，不同的高血压患者，发病情况不一样，每个人对药物的反应和耐受能力也各不相同，因此不能固定统一服药模式，应坚持“个体化”用药。第八页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高血压病的误区误区五：用不着定期监测血压有的高血压患者认为没有头痛、头晕的症状，就不重视，不医不治，据报道，因高血压导致脑出血的占70%，其中不能定期监测血压的占80%。可见，定期监测血压，按照实际血压来调整降压药物和剂量，把血压控制在理想水平，能大大降低高血压并发症对人体的危害。第九页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高血压的诊断标准在未使用降压药的情况下，至少两次在非同日静息状态下测得血压升高，血压以连续测量三次的平均值计，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg时即可诊断。第十页，共五十六页，编辑于2023年，星期四诊室血压目前临床诊断高血压和分级的标准方法与主要依据。动态血压监测正常上限值:24h<130/80，白昼<135/85，夜间<120/70—诊断白大衣性高血压

—发现隐蔽性高血压

—检查难治性高血压的原因

—评估血压升高程度，短时血压变异和血压昼夜节律

—临床研究自测血压正常上限值：<135/85

诊所血压的重要补充中国高血压防治指南(2010)各种血压测量方法评价第十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期四中国高血压防治指南(2010)血压水平分类和定义

分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120和<80正常高值120-139或80-89高血压140或

901级140-159或90-992级160-179或100-1093级180或

110单纯收缩期高血压140和<90

第十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期四●确定血压水平及其他心血管危险因素●判断高血压原因(明确有无继发性高血压)●寻找靶器官损害以及相关临床情况中国高血压防治指南(2010)诊断评估的内容第十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期四基本项目：血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血尿酸和肌酐），全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，尿液分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检），心电图。推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)，超声心动图，颈动脉超声，餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定），微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目），尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者），眼底检查，胸片，脉搏波传导速度（PWV），踝臂血压指数（ABI）。中国高血压防治指南(2010)实验室检查第十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期四实验室检查的更新2005年指南2010年指南主要变化基本项目血生化全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图－推荐项目超声心动图颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量）C反应蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）眼底检查胸片24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）加入：24小时动态血压监测同型半胱氨酸脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）去掉：C反应蛋白（高敏感）更加重视对早期心血管危险因素的检测第十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期四中国高血压防治指南(2010)用于风险分层的危险因素高血压(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常:TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2)高同型半胱氨酸（>10μmol/L）

第十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期四中国高血压防治指南(2010)用于风险分层的靶器官损害左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超声心动图LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数<0.9（*选择使用）肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿

30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol)第十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期四中国高血压防治指南(2010)临床并发症·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

脑血管病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL)女性>124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（>

300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%第十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期四中国高血压防治指南(2010)心血管风险水平分层 血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 临床并发症或糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史第十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期四ChinaCONSIDER：

中国高血压门诊患者糖脂代谢异常情况高血压+血脂异常高血压+高胆固醇高血压+糖代谢异常高血压+糖尿病高血压+血脂异常+糖代谢异常Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology第二十页，共五十六页，编辑于2023年，星期四降压治疗的现代观点综合控制多种心血管危险因素和靶器官损害，防治心脑血管并发症血压控制并长期高质量达标优化联合个体化治疗方案第二十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高血压的治疗原则早期发现，及时治疗平稳控制血压，血压达标长期、规律、个体化、联合用药优先选择长效制剂调节生活方式，控制危险因素第二十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期四治疗高血压的目的把血压控制在理想水平，消除高血压症状，保证生活质量尽量减少和逆转对靶器官的损害防治心、脑、肾、血管等并发症的发生，降低病残率和死亡率第二十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。中国高血压防治指南(2010)提出了高血压是“心血管综合征”的概念第二十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期四标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标第二十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版第二十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期四中国高血压防治指南(2010)血压控制总目标值一般高血压患者<140/90mmHg老年收缩期高血压和高龄老年高血压患者<150/90mmHg第二十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期四中国高血压防治指南(2010)特定人群血压控制推荐值年轻高血压<130/80mmHg

糖尿病、冠心病慢性肾脏病<130/80mmHg第二十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期四血压目标针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者<140/90<140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压伴冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险第二十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高血压病的治疗

非药物治疗高血压是一种“生活方式病”，改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。以健康生活方式为主的一级预防治疗可使高血压的发病率下降55%,也可减少其他心血管疾病的发病危险。第三十页，共五十六页，编辑于2023年，星期四合理膳食减少钠盐的摄入：建议每人每天食盐量不超过6克减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质注意补充钾和钙，多吃蔬菜和水果,保证充足的维生素，帮助消化，防止便秘。饮食不宜过饱，定时定量。限制饮酒第三十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期四限制体重：建议体重指数应控制在24以下。体重下降10%，可使收缩压降低6.6mmHg。戒烟：吸烟是高血压、冠心病、脑血管病等心脑血管疾病的危险因素之一。高血压患者应提倡戒烟。第三十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期四适量运动：高血压患者和中老年人应根据自己的身体状况，决定运动的种类、强度、频率和持续时间。要注意量力而行，循序渐进，避免运动强度过大。提倡步行、慢跑、游泳、太极拳、门球、健身操等有氧代谢运动。运动强度以中等运动量为宜，运动后心率每分钟不超过120次，运动频率一般要求每周3-5次。减轻精神压力、保持心理平衡：长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一，健康的心理有助于减少高血压的发病和保持血压的平稳。第三十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期四药物治疗高血压是一种“心血管综合征”根据心血管危险因素进行综合干预治疗，制定个体化治疗方案第三十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期四降压药物应用的基本原则治疗原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压第三十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期四中国高血压防治指南(2010)推荐的降压治疗模式

1级血压升高2级或3级血压升高单药低剂量治疗两药低剂量联合治疗两药高剂量或三药低剂量联合治疗第三十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期四

SBP↓=9.1+0.1(P-154)DBP↓=5.5+0.11(P-97)154/97时，一种药物在标准剂量下，血压降低9.1/5.5LawMR,etal.BMJ.2003;326:1427-1431.一种降压药物治疗后血压下降的幅度主要取决于治疗前血压水平和药物剂量降压药物联合治疗的依据(一)第三十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期四通过不同的药理作用，中和或对抗相互的不良反应。通过降低剂量减少和减轻不良反应。降压药物联合治疗的依据(二)第三十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期四高血压人群需要降压药物的比例单药30%两种药物联合30%三种药物联合20%三种药物以上联合20%(难治性高血压或继发性高血压)第三十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期四常用降压药物降压药利尿剂α受体拮抗剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)血管紧张素受体II拮抗剂ARB血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)第四十页，共五十六页，编辑于2023年，星期四常用降压药物固定剂量复方降压制剂第四十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期四b-blockersAngiotensinreceptorantagonistsThiazidediureticsCalciumantagonistsACEinhibitorsα-blockers中国高血压防治指南(2010)推荐的降压联合治疗方案第四十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期四联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂

D-CCB+β阻滞剂第四十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期四D-CCB+ACEID-CCB+ARBD-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+b-阻滞剂ACEI+噻嗪类利尿剂ARB+噻嗪类利尿剂我国临床主要推荐的优化联合治疗方案第四十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期四常用降压药种类的临床选择ARB&ACEI适应症得到扩展分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂

(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭第四十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期四F

C+A

A+D

C+B

C+DC+A

A+D

C+D

C+B

FC+D+A

C+A+B

C+A+α

C+D+A

C+A+B

D+A+α

C

A

DB确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者

血压≥160/100mmHg

；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程强调血压≥160/100mmHg或高危患者起始联合第四十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期四特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中<140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗<140/90mmHgβ受体阻滞剂，ACEI，第四十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期四JSH2009年指南

CCB是多种高危患者联合降压的核心药物

基础药物联合用药难治性高血压α/β阻滞剂+CCB/ACEI/ARB+利尿剂+醛固酮拮抗剂心绞痛β阻滞剂/长效CCB+RAS阻断剂陈旧性心梗β阻滞剂/RAS阻断剂+长效CCB/利尿剂心力衰竭RAS阻断剂+β阻滞剂+利尿剂（严重心衰时+醛固酮拮抗剂）+长效CCB房颤RAS阻断剂+非二氢吡啶CCB/β阻滞剂慢性肾病ACEI/ARB+CCB/利尿剂糖尿病ACEI/ARB+CCB/利尿剂血脂异常ACEI/ARB+CCB/利尿剂老年患者CCBACEI/ARB利尿剂+ACEI/ARB/利尿剂+CCB/利尿剂++CCB/ACEI/ARB第四十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期四难治性高血压定义所谓难治性高血压(RefractoryHypertension)，就是指使用了三种合适剂量降压药联合治疗，其中包括利尿剂，血压仍未能达到目标水平。第四十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期四

CCB+ACEI/ARB+HCTZ难治性高血压药物治疗方案α/β阻滞剂交感抑制剂螺内酯胰岛素增敏剂+第五十页，共五十六页，编辑于2023年，星期四儿童与青少年高血压诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。、治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。

高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。第五十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期四2010年中国高血压防治指南9项要点1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．我国是脑卒中高