高血压和慢性肾脏病

关于高血压和慢性肾脏病第一页，共五十五页，编辑于2023年，星期四高血压诊断标准第二页，共五十五页，编辑于2023年，星期四慢性肾脏疾病（CKD）定义无论何种原因，只要存在肾损伤（包括实验室、影像学），或肾功能下降，且持续时间≥3月2002年美国K/DOQI指南第三页，共五十五页，编辑于2023年，星期四高血压既是CKD的重要的病因第四页，共五十五页，编辑于2023年，星期四第五页，共五十五页，编辑于2023年，星期四不同人群肾损害发生率第六页，共五十五页，编辑于2023年，星期四CKD流行病学资料我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按2010年我国人口的数量与结构，估计目前我国约有2亿高血压患者（2002年全国第四次高血压调查数据）CKD总患病率为10.8％，中国CKD的患者人数估计约为1.195亿

（2012年北大医院数据）第七页，共五十五页，编辑于2023年，星期四高血压也是CKD的重要并发症之一CKD合并的高血压发生率也很高为50－75％肾动脉狭窄高血压的发生率为100%第八页，共五十五页，编辑于2023年，星期四

高血压是CKD患者预后的一个主要危险因素第九页，共五十五页，编辑于2023年，星期四高血压肾损害的类型良性小动脉性肾硬化症恶性高血压性肾硬化症高血压绝大对数临床类型Hypertetion,2004,44:595-601第十页，共五十五页，编辑于2023年，星期四良性小动脉肾硬化症发病机制肾小球缺血性硬化残存肾小球三高第十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期四良性小动脉肾硬化症病理改变第十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期四良性小动脉肾硬化症临床表现高血压病程，眼底造影或超声心动图有助判断肾小管功能功能受损表现最早尿蛋白一般在1g左右，出现大量蛋白尿或者隐血，考虑合并局灶节段性肾小球硬化肾功能受损贫血尿微量白蛋白的筛查？第十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期四第十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期四良性小动脉肾硬化症的诊断1：病史10年以上，肾小管损害早于肾小球损害2：尿蛋白轻，尿镜检有型成分少3：心脑肾眼靶器官损害4：排除其它导致肾损害的疾病5：注意标志物的筛查尿微量白蛋白（MA）尿β2微球蛋白（β2-GA)N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）尿视黄醇结合蛋白（RBP）胱抑素C（CysC）第十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期四良性小动脉肾硬化症的鉴别诊断良性高血压肾硬化症慢性肾炎合并高血压家族史有无尿检蛋白少，红细胞多蛋白多，红细胞多水肿无常见肾功能肾小管功能损害在先肾小球损害在先眼底小动脉硬化为主渗出性病变为主贫血较晚较轻明显较快病程慢快预后多死于心脑并发症多死于尿毒症第十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期四良性小动脉肾硬化症的鉴别诊断良性小动脉肾硬化动脉粥样硬化肾血管病病史10年以上无此规律血管杂音无收缩期或双期杂音肾脏大小对称不对称造影无狭窄狭窄第十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期四恶性高血压肾硬化症定义是指以严重高血压及眼底视网膜出血渗出和/或视乳头水肿为表现的一种临床综合征。病变属于血栓性微血管病的范畴。第十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期四恶性高血压肾硬化症病理改变第十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期四恶性高血压肾硬化症第二十页，共五十五页，编辑于2023年，星期四恶性高血压眼底改变第二十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期四恶性高血压肾硬化症临床表现1：多见于中青年男性2：眼部症状3：肾脏血尿、蛋白尿、肾功能不全4：其它脏器脑血管意外，肺水肿，急性左心衰溶血、贫血、血小板减少5：电解质异常低钾代谢性碱中毒第二十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期四恶性高血压肾硬化症诊断：1、舒张压≧130mmHg2、眼底改变3、急性肾衰肾活检指征：1、表现为急性肾炎综合征，不能排除急进性肾炎、新月体肾炎、急性肾炎2、尿蛋白量大，不排除肾实质性疾病第二十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期四恶性高血压肾硬化症鉴别诊断慢性肾炎继发原发性恶性高血压恶性高血压肾硬化症病史肾炎高血压或无病理小动脉病变较轻小动脉纤维素坏死增生硬化、肾小管微血栓、新月体萎缩、间质纤维化

第二十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期四恶性高血压肾硬化症鉴别诊断原发性恶性高血压急进性肾炎恶性高血压病史高血压无血压急剧上升舒张压大于130较缓、中度眼底改变高血压III、IV级肾炎眼底改变心脑并发症常见少有大量蛋白尿少有II、III型常见肾病综合征一般无II、III型常见病理小动脉及肾实质病变新月体肾炎第二十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期四CKD病人高血压的评估评估内容包括：高血压的原因CKD的严重程度并发症肾功能恶化的危险因素心血管疾病情况及其危险因素患者的生活习惯和对治疗的顺应性对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查第二十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期四CKD的目标血压CKD病人高血压治疗的目标是降低血压，减少心血管疾病的发生率，延缓CKD进展第二十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期四

第二十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期四如何看待指南！1、指南很重要，紧紧追踪。2、正确对待指南，注意循证医学级别3、注意中国人的特点4、强调个体化，不要教条主义。5、指南也在变。第二十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期四CKD的目标血压多个指南建议：CKD不合并蛋白尿，140/90mmCKD合并蛋白尿，130/80mm65岁以上老年人血压<150/90mmHg是合适的，没有证据表明小于140/90mmHg更有益。80岁以上的老年人血压控制在150/90mmHg老年人的血压控制更应该个体化第三十页，共五十五页，编辑于2023年，星期四有关U型曲线因为有研究发现，血液透析病人的血压水平与死亡率的关系呈U形分布，血压过低会增加血透患者的死亡率曲线J点没有确定。特殊人群，脑卒中怕收缩压低，冠心病怕舒张压低。第三十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期四慢性CKD的目标血压肾移植患者目前尚无长期的关于目标血压的RCT研究有研究表明，收缩压每升高10mmHg，移植肾功能衰竭风险增加1.15，舒张压每升高10mmHg，移植肾功能衰竭风险增加1.30指南推荐：移植肾的目标血压以<130/80mmHg为佳第三十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期四CKD高血压的治疗阶梯降压首选RAS阻断剂多要联合随季节调整药物剂量第三十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期四关于生活习惯改变和病人的顺应性生活习惯改变包括饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜第三十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期四关于生活习惯改变和病人的顺应性CKD高血压病人每天钠的摄入应小于2.4g对不同阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等）注意减少钾的摄入，低钠盐第三十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期四关于生活习惯改变和病人的顺应性事实上，多达65％的患者不能坚持长期规律服药，或服药量不能达到目标水平，因此病人对服药的顺应性低是血压控制不佳的重要原因之一研究表明，药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期超过24小时的也更容易维持血压稳定，因此一般推荐每日单次给药的药物进行治疗第三十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期四治疗CKD高血压的首选药物所有降压药物都可用于CKD的降压治疗。不同病因的CKD可能需要不同的降压药物。既能降压又能降低CVD发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物第三十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期四治疗CKD高血压的首选药物综合以往的研究:ACE抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化上具有有利的相同的作用。目前认为，这两类药物可互相替代第三十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期四治疗CKD高血压的首选药物非糖尿病CKD:多个RCT表明，ACE抑制剂在延缓肾功能上比其他降压药的作用大，尤其是在大量蛋白尿的情况下第三十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期四治疗CKD高血压的首选药物非糖尿病CKD:目前缺乏关于ARB在延缓肾功能恶化上的作用的大规模RCT基于与糖尿病肾病同样的理由，多个指南认为对非糖尿病病人，首选ACE抑制剂或ARB第四十页，共五十五页，编辑于2023年，星期四治疗CKD高血压的首选药物大多数研究中，使用ACE抑制剂和ARB治疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中等到大量剂量从小或中等量开始，4-8周后逐渐加量。一般在常规剂量的3-4倍时，可取得降低蛋白尿和靶器官保护的最好效果第四十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期四治疗CKD高血压的首选药物肾移植后:二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩短期研究表明，二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后GFR较高有关大多数移植中心将该药作为肾移植后高血压病人的首选药物

第四十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期四治疗CKD高血压的首选药物关于肾动脉狭窄患者降压药的选择目前无令人信服的研究结果第四十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期四治疗CKD高血压的首选药物肾动脉狭窄:ACEACE抑制剂&ARB短期的几个研究提示，ACE抑制剂与其他降压药比较可更好地控制血压，但是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过基线值的30%，应停药ARB类药物的使用原则与ACEI相同第四十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期四治疗CKD高血压的首选药物肾动脉狭窄:如果RAS调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，可加用其他降压药如不能使用RAS调控药物，可选择β受体抑制剂、利尿剂或钙拮抗剂（CCB）以及其他类药物在高度的双侧肾动脉狭窄病人，因为扩张入球小动脉而维持GFR，钙拮抗剂可能有益第四十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期四治疗CKD高血压的首选药物肾动脉狭窄:事实上，由于担心RAS调控药物的肾功能损害，CCB类药物往往是控制血压的首选药物第四十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期四联合用药与早期用药为达到目标血压，常需要在CKD高血压病人中联合用药在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作用原理以及药物副作用进行合理搭配。新加一种药物应小剂量开始，逐渐加量第四十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期四联合用药与早期用药多个指南指出：对血压高于目标血压20mmHg/10mmHg的病人单用一种药物可能难以达到目标血压,可以一开始就联合用药。大多数CKD病人在GFR<30mL/min/1.73m2时需要3或4种降压药以达到目标血压对糖