基本医疗莫显昆授课

基本医疗莫显昆授课第1页/共57页内容提要省直基本医疗保险参保政策省直基本医疗保险住院待遇政策省直基本医疗保险特门待遇政策省直基本医疗保险中心报帐政策第2页/共57页第一部分

省直基本医疗保险参保政策

第3页/共57页一、省直基本医疗保险参保政策1.省直参保范围

中央、省属在长沙的机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，包括由行政单位转体的企事业单位的管理机关及其职工的基本医疗保险，由省人力资源和社会保障厅直接管理。第4页/共57页一、省直基本医疗保险参保政策2.参保业务办理指南2.1参保登记申请材料：1、单位申请报告2、营业执照（法人证书）原件及复印件3、机构代码证原件及复印件4、银行开户许可证原件及复印件5、申请参保职工花名册（统一格式）6、上年度财务决算报表复印件7、最近一个月工资发放表复印件第5页/共57页一、省直基本医疗保险参保政策2.参保业务办理指南2.1参保登记办理程序：1、单位申请：2、初审：医保局综合处对申报资料进行审核、确认。3、实地核实：根据需要前往申报单位实地核实拟参保人数及缴费基数。4、核定：送分管局领导核定。离休干部医疗保障参保的，还需报财政厅同意。5、信息录入：6、缴费：单位于次月拷取职工个人缴费明细，核对无误后持五险统一征缴通知单缴费。第6页/共57页一、省直基本医疗保险参保政策2.参保业务办理指南2.2缴费办理程序：1、应缴费用确定：2、打印缴费通知单：3、缴费。第7页/共57页一、省直基本医疗保险参保政策2.参保业务办理指南2.3异地安置人员申报与管理申请材料：《湖南省直管参保单位医疗保险异地安置人员申报审核表》（一式两份，加盖公章）第8页/共57页一、省直基本医疗保险参保政策2.参保业务办理指南2.3异地安置人员申报与管理办理程序：1、申报：2、审核：3、录入：4、个人帐户取款：第9页/共57页一、省直基本医疗保险参保政策2.参保业务办理指南2.4异动办理申请材料：1、新增：①聘用；②大学生分配；③军转安置；④统筹区外调入；⑤补办参保。2、统筹区内调入。3、回国。4、停保后复保。5、解除劳动关系。6、开除公职。7、服刑。8、出国（境）移民或定居或读书或工作。9、脱产考研或考博。10、调出。11、参军入伍。12、辞职。13、退休。14、死亡。15、离休干部遗孀、配偶参保。16、职务变动。第10页/共57页一、省直基本医疗保险参保政策2.参保业务办理指南2.4异动办理办理程序：1、申报：2、审核：3、办理：4、核对。第11页/共57页一、省直基本医疗保险参保政策2.参保业务办理指南2.5信息修改和参保缴费证明开具申请材料：错误信息证明材料复印件（公民身份证、户口簿、公安局出具的证明等）第12页/共57页一、省直基本医疗保险参保政策2.参保业务办理指南2.5信息修改和参保缴费证明开具办理程序：1、错误信息修改：2、参保缴费证明的开具：第13页/共57页第二部分

省直基本医疗保险住院待遇政策

第14页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策1.入院须知除急诊外，您必须在我局公布的协议医疗机构接受住院医疗服务，办理住院时，您应提供身份证、《诊疗手册》及单位开出的住院介绍信交院方审验。若院方发现人、证不符时，将通知我局，并拒绝纳入医保结算，扣留《诊疗手册》。第15页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策2.什么是“三个目录”“三个目录”是国家劳动和社会保障部组织有关专家经过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定的，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录，目录的内容能满足参保职工的基本医疗需求。第16页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策3.住院结算政策

按医疗保险按政策剔除下列三项自付费用后，医疗保险统筹基金根据现行规定支付您的住院医疗费用。

3.1全自费项目。“三个目录”规定外的费用，如超标床位费、全自费药品和诊疗项目费等；

3.2部分自费项目。属于三个目录内，但需自付的费用，如乙类药品和特检、特治项目个人需按比例先部分自付的费用；第17页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策3.住院结算政策

3.3年度内住院起付线（注*：起付线是根据国务院国发〔1998〕44号文件规定制定的起付标准，原则上控制在社会年平均工资的10%，省直基本医疗保险起付线是参照1999年社平工资制定的，考虑个人负担，一直未上调。起付线不是医保经办机构额外收取的管理费用，而是实际发生医疗费用的一部分，是医疗保险统筹基金介入支付的起点，该起点以上的费用，医保统筹基金开始按政策支付，该起点以下的费用要由个人自付。）目前，省直基本医疗保险起付线标准如下：第18页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策3.住院结算政策

扣除上述不列入统筹支付费用后，根据费用金额大小，基本医疗保险实行分段按比例支付。第19页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策3.住院结算政策

大病医疗互助是解决参保职工年度内超过基本医疗保险最高支付限额以上部分至大病互助费最高支付限额的医疗费用问题，即解决160,000-200,000元之间的费用问题。因此大病医疗互助是根据年度医疗费用来决定的，超过基本医疗保险最高支付限额后自动进入大病互助，而不是根据疾病类型来区分的，也无须单位申请。

第20页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策3.住院结算政策

3.4按规定标准缴纳了公务员医疗补助费的，依据相关规定另行给予补助。3.5为尽力减轻个人负担，在参加基本医疗保险的基础上，省直管单位中财政差额拨款及自收自支事业单位可参照执行公务员医疗补助办法（湘劳社〔2000〕226号），履行缴费义务后，按规定参照享受公务员医疗补助政策；企业单位可按照湘财社〔2002〕8号文件规定建立补充医疗保险。第21页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策4.住院期间须知

4.1就诊医院不能要求您到门诊或另设自付账号缴费；更不得以医疗费用指标控制为由，在您未达出院标准时催赶出院或自费住院。4.2医院在您住院治疗期间，应以降低您的个人负担为原则。因此，您有权要求医院尽可能使用“目录内”的药品和诊疗项目。确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，医生应逐项填写《长沙城区医疗保险病人自费项目同意书》，在执行前向您或家属解释清楚，并请您或家属签字确认后方能使用（术中及抢救除外）。第22页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策4.住院期间须知

4.3特需服务或特殊项目是指超出了基本医疗保险政策规定的支付范围，属于医保基金不予支付的特需医疗服务项目或高消费、享受型消费项目、营养滋补保健药品，如超标准床位费*、内置材料超限额的费用等，医疗保险一律不予支付。凡要求超标准提供医疗服务的参保患者，签字承诺超标费用完全由个人承担，医保部门可不纳入医疗费用控制指标。由于目前特需服务或特殊项目在临床上有滥用趋势，是病人个人医疗费用负担过重的主要原因，为了保障您的切身利益，请您慎重选择。（注*：湖南省省直基本医疗保险现行的床位费标准为，三级医院40元/天，二级医院30元/天，一级医院15元/天，超过此标准的床位费由个人自付。）第23页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策4.住院期间须知

4.4住院期间，要仔细核对每日清单是否与实际发生项目在时间、数量、价格上相吻合，是否有多记、多收费的情况，检查化验是否有报告结果。若发现有不符之处，可向就诊医院查询或进行投诉。4.5若在治疗过程中发生涉及医保基金支付的医疗纠纷或医疗事故时，请督促院方及时通知我局。第24页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策5.出院须知

5.1若所患疾病需要住院治疗，院方不得推诿，并在符合出院条件时，及时办理出院手续。5.2出院结算时，需提供个人账户卡，用个人账户余额冲抵住院起付标准和（或）其他自付费用。第25页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策5.出院须知

5.3出院时院方应在《诊疗手册》上详细记录住院治疗情况，可要求带与疾病治疗有关的药品（限口服药，不得带检查和治疗项目出院），其中急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种不得超过4个；有权向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料（包括疾病诊断证明、住院医疗费用发票、住院费用清单、住院费用明细表等）。第26页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策5.出院须知

5.4如住院前72小时内，在同一医院急诊室因急诊抢救发生了费用，出院前需报该院医保科审核后纳入住院费用一并结算，我局不直接办理费用核报。第27页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策6.意外伤害管理

凡因年迈行动不便、因病（如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等）和确属不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害人员，可在医保确定的协议医院集中进行治疗，其住院医疗费用经协议医院医保科审核同意后按规定纳入医保支付。

意外伤害定点收治医院：第28页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策7.特殊病种管理

根据相关规定，特殊病种门诊补助待遇享受人员，在出院后15日内不能享受特殊病种门诊补助；享受特门待遇的肾移植术后、尿毒症患者，根据当月费用发生的实际情况，在报经我局审核同意后可作适当调整。第29页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策8.投诉受理在住院治疗过程中，发生下列情况，您可以依次按以下途径解决：①与主管医生、护士长、科主任沟通；②报告该医院医保科；③向我局投诉：8.1以次均费用控制指标*为由催赶患者出院或要求患者自费住院；

（注*：次均医疗费用控制指标是定点医院协议年度内所有住院病人的平均费用指标。该指标是医保经办机构与定点医院根据医保政策及相关情况协商确定的，是一个宏观控制指标，主要起宏观调控作用，并非针对某个具体患者设置的住院费用限制。患者是否可以出院，医疗机构判断的唯一标准是患者病情，而不是医疗费用的多少，更不能因为医疗费用超过次均控制指标而催赶患者出院。因此，凡因病情需要必须继续住院治疗的，医院均应无条件予以诊治，坚持做到应治尽治。）第30页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策8.投诉受理8.2医疗机构不按规定提供每日清单或自付项目执行前不履行签字确认手续；8.3要求您到门诊或另设自付账号或者持供货公司发票直接缴费；8.4医疗费用信息与实际不符；8.5医院医疗服务中的其它违规情况。投诉时请说明详细情况，特别是上述第（1）项，请告知医护人员姓名，所说的原话、时间、地点、证明人等。我局一旦正式受理，将启动调查处理程序，一经查实，我局将根据医疗服务协议进行处理，情节严重的终止服务协议。第31页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策9.单病种结算及费用标准第32页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策9.单病种结算及费用标准第33页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策10.省直主要定点医疗机构

10.1三级医院：

第34页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策10.省直主要定点医疗机构

10.2二级医院：第35页/共57页二、省直基本医疗保险住院待遇政策10.省直主要定点医疗机构

10.3一级医院：

第36页/共57页第三部分

省直基本医疗保险特门待遇政策

第37页/共57页三、省直基本医疗保险特门待遇政策1.什么是特门“特门”是门诊特殊病种补助的简称，是指基本医疗保险对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者试行的门诊医疗费补助。第38页/共57页三、省直基本医疗保险特门待遇政策2.患哪些疾病可申请特门

第39页/共57页三、省直基本医疗保险特门待遇政策3.申请特门材料需要三方面的资料：一是个人基本信息资料，包括《诊疗手册》、单位介绍信、一寸免冠相片；二是住院病历和门诊病历，能证明患有某种特门疾病及严重程度；三是在医生指导下提出下一步诊疗计划，要详细到开哪几种药物、药物的剂量和疗程。诊疗计划要维护进医保系统，并以此作为确定特门等级的重要依据。特门患者要严格按诊疗计划治疗、购药，不能随意买药。第40页/共57页三、省直基本医疗保险特门待遇政策4.申请特门程序每年4月、10月组织评审。尿毒症、肝肾移植术后、恶性肿瘤放化疗三种疾病每月均可申报。4.1初审医院医保科填报审批表、组织专家初审。患者及家属将申请资料提交初审定点医院医保科，初审医院包括：湘雅医院、湘雅二医院、省人民医院：负责所有特殊病种的初审；省肿瘤医院：负责恶性肿瘤病种的初审；省脑科医院：负责精神分裂症病种的初审。4.2专家集中评审：省医保局定期组织专家集中进行评审。第41页/共57页三、省直基本医疗保险特门待遇政策4.申请特门程序4.3评审结果监管处审核会签后，报局领导同意后，对评审结果进行公布及系统维护。4.4评审结果可在评审时间的次月上旬向申报医院查询。第42页/共57页三、省直基本医疗保险特门待遇政策5.特门分类及补助标准特殊病种的分类管理及补助标准疾病名称补助类型补助标准确认范围自付比例备注在职退休尿毒症（透析）A型轻型3800元/月尿毒症的透析治疗；恶性肿瘤的门诊放化疗；肝、肾移植术后抗排异治疗。10%10%1、尿毒症患者每月透析及检查费特殊情况不超过5100元。

2、恶性肿瘤患者的门诊放化疗仅限于注射联合用药，一旦停止则转入恢复期B类或D类。

3、肾移植术后患者年度限额内可报销血常规、肝肾功能及环孢素浓度测定的检查费。

4、年度特殊门诊费用最高控制在大病封顶线以内（特门医疗费及住院医疗费之和）。

中型4500元/月重型5100元/月恶性肿瘤（放化疗）A型轻型800元/月中型1200元/月重型1600元/月及以上肾移植术后A型4500元/月(前半年)4000元/月肝移植术后A型4500元/月(前半年)4000元/月第43页/共57页三、省直基本医疗保险特门待遇政策5.特门分类及补助标准特殊病种的分类管理及补助标准（续一）疾病名称补助类型补助标准确认范围自付比例备注在职退休其余27个病种B型5000元年(每月不超过416.7元)门诊口服化疗的恶性肿瘤患者；晚期恶性肿瘤的姑息治疗；未做透析治疗的肾功能损害患者；高血压病并发心脏病、肾功能损害、糖尿病等三项中两项的患者；糖尿病合并高血压、心脏病、肾功能损害等三项中两项的患者。25%20%C型4000元年(每月不超过333.3元)高血压病并发心脏病、肾功能损害、糖尿病、中风后遗症等四项中一项的患者；糖尿病合并高血压、心脏病、肾功能损害、中风后遗症等四项中一项的患者；再生障碍性贫血；类风湿性关节炎；血小板减少症；肺心病合并哮喘；风心病中的联合瓣膜病变；慢性活动性肝炎及肝硬化合并转氨酶升高者。25%20%第44页/共57页三、省直基本医疗保险特门待遇政策5.特门分类及补助标准特殊病种的分类管理及补助标准（续二）疾病名称补助类型补助标准确认范围自付比例备注在职退休其余27个病种D型3000元/年(每月不超过250元)不需做门诊放化疗的非晚期恶性肿瘤患者；肺结核；肺心病；风心病；支气管哮喘；慢性活动性肝炎及肝硬化患者转氨酶不升高者。25%20%E型2000元/年(每月不超过166.7元)符合原慢性病补助标准的病种25%20%精神分裂症F型80元/月只限精神分裂症患者25%20%第45页/共57页三、省直基本医疗保险特门待遇政策6.费用结算特门患者在长沙市定点医院、定点药店治疗或购药（需出示《特门手册》），只需支付一定比例的自付费用（可刷卡付费），剩余部分由省医保局与定点医院、定点药店结算。在住院期间及出院后15天内，特门患者不能享受特门待遇。特殊情况（如尿毒症透析）可由定点医院向我局申请同意后放开。异地安置人员将在当地定点医院及药店的购药处方、医疗费用发票及电脑小票寄给单位医保专管员，由医保专管员到省医保局审核报销，每年一次。第46页/共57页三、省直基本医疗保险特门待遇政策7.特门定点医院和药店定点医院：

定点药店：第47页/共57页第四部分

省直基本医疗保险中心报帐政策

第48页/共57页四、省直基本医疗保险中心报帐政策1.中心报帐类型

1.1异地安置人员住院；

1.2因公出差、探亲期间急症住院；

1.3因本地医疗条件限制经批准转诊住院。第49页/共57页四、省直基本医疗保险中心报帐政策2.需准备的资料

所属情况应准备资料异地安置人员住院1、《异地就诊登记表》；2、住院疾病证明书；3、合法、有效发票原件（复印件无效）；4、异地住院费用明细总清单、门（急）诊病历。意外伤害住院需补充居住地或发生地证明（注明意外伤害发生的时间、地点、经过、证明人等）。因公出差、探亲期间急症住院1、单位证明、《诊疗手册》；2、住院疾病证明书；3、合法、有效发票原件（复印件无效）；4、异地住院费用明细总清单