临床骨科骨不连疾病类型、固定发放特点、手术治疗与闭合治疗方法注意事项

临床骨科骨不连疾病类型、固定发放特点、手术治疗与闭合治疗方法注意事项手术治疗目前手术治疗仍是骨不连最主要且有效的治疗方法，包括内固定、外固定、骨移植以及各方法的联合应用。手术方式选择主要依据骨不连的类型以及病人全身及局部状况。80%的病人骨折愈合良好，无明显的肢体不等长及功能受限情况，可以早期恢复肢体功能，提高生活质量，是治疗的金标准。但手术治疗创伤大，可能破坏软组织及骨的血供，引起术后并发症，特别是供骨区的疼痛、畸形等。1、术前计划：骨不连治疗起来难度较大，术前一定要进行详细的伤情评估。制订治疗方案应该要考虑如下问题：①软组织情况：在制订治疗方案时必须考虑骨不连周围软组织的状况，如果骨不连处为贴骨瘢痕，骨组织缺少周围软组织的滋养供血，植骨后骨愈合能力差。且手术容易发生内固定的外露和切口闭合问题，术前需考虑行肌皮瓣转移改善局部软组织状况。②骨不连的类型。骨不连为肥大型、血管丰富，考虑以合理内固定为主，萎缩型骨不连，除要有合理内固定外，强调大量植骨。③畸形，短缩及缺损情况：骨不连时往往合并有成角、旋转、侧移位、短缩畸形或者节段性骨缺损。制定治疗计划应当考虑这些畸形纠正方法，一般说成角、旋转、侧方移位畸形，经内固定后多能矫正，肢体短缩和严重畸形的矫正可采用截骨和外固定牵引的方式。④邻近关节活动受限：骨不连常合并邻近关节活动功能受限。术前应最大限度改善邻近关节活动，以减少术后内固定剪力。如果术中内固定坚强，可一期行邻近关节的松解术，也能获得满意效果。2、选择合理的固定材料：手术治疗的固定一般都主张加压固定。加压固定可以增加骨折端的静态摩擦力，增加纵向挤压力，能使骨折端紧密接触，减少骨折端的裂隙，消除骨折端应力，有利于毛细血管的生长和爬行，促进愈合。压应力还可以通过骨折端的电压效应，使骨折端负电位增加，加速骨折愈合进程。具体的固定方式根据骨不连发生的原因不同而不尽相同，在治疗方法的选择上要遵照个体化原则。3、固定方法特点①螺钉固定单纯螺钉固定多用于短管状骨如掌、跖骨骨不连和干骺端骨不连，也可用于移植骨块的固定，一般不单独应用于治疗长骨骨折，但螺钉配合非加压板在长骨的螺旋骨折偶尔使用。斜形或螺旋形骨折，且骨折斜面长度越长越适用单纯螺钉固定而横行、粉碎性骨折不宜使用螺钉固定。单纯螺钉固定的缺点是固定强度不够，不利于早期功能锻炼和肢体功能的恢复。目前可吸收螺钉的应用可减免二次手术内固定取出，为骨不连的治疗增添了新的方法。可吸收螺钉除了主要用于关节内骨折的固定之外，在治疗舟状骨骨不连也取得了良好的效果。②钢板固定钢板固定可单独应用，也可联合植骨同时应用。骨不连的钢板固定可以应用骨皮质凿除、重叠、开槽等手术技术，尽量减小对周围软组织和骨膜的损伤。如果骨折端没有发生硬化或因重新复位或矫正短缩而造成骨折缺损，则不一定需要植骨，而且这种情况下可以使用非加压的钢板。否则的话就需要应用加压固定。限制接触性动力加压钢板的应用，既可以起到骨折端加压的作用，又可以减轻对固定部位的应力遮挡，减少并发症的发生。新近发展的桥形钢板、波形钢板、间接复位技术及微创钢板接骨术等，使钢板固定远离骨折部位，减少对软组织和骨膜的损伤，从而降低对骨折局部血供的影响。钢板固定的缺点是需切开复位，暴露广泛，骨折部位血供破坏多。钢板禁忌证包括软组织覆盖不足和活动性感染等。此外，当骨不连部位存在骨质疏松时也不宜用钢板固定。③髓内钉固定目前除近关节的骨不连外，髓内钉固定几乎取代了钢板固定。髓内钉的典型指征是无移位的骨折，和有移位但可以使用应用手法复位能够复位良好的骨折。用于骨不连的治疗，髓内钉固定主要用于长骨骨干的骨不连。髓内针固定的优点是：❶对骨折端周围的软组织剥离破坏少，骨折端周围血供丰富，植骨的爬行替代过程短，有利于血供建立与骨折愈合；❷通过上、下交锁钉完成对骨折端稳定的固定，有效地防止旋转，避免钢板固定所产生的软组织破坏、螺钉松动和应力不足等缺点；❸在扩髓的同时产生的骨泥具有内植骨作用，还可进行髓内植骨。扩髓和置钉在短期内会影响骨内膜的血供，但是却能够引发骨膜的血管反应，能够刺激骨形成。完全经皮完成髓内钉内固定技术是不可能的，特别是对于治疗骨不连时。如果需要进行切开，最好进行植骨来补偿对骨内膜和骨外膜血供的损伤。髓内针固定的禁忌证包括活动性感染，儿童等。④外固定架固定外固定架在治疗骨不连中是非常有效的方法，优点是：对机体损伤小，不干扰骨不连周围的软组织，还不影响同时进行的伤口外科治疗；断端应力分布均匀，无应力遮挡；局部感染条件下仍可使用。缺点主要是：操作复杂，疗程长，并存在针道感染，神经、血管牵拉损伤等并发症，需要较长时间的随访观察。通过术前周密设计，应用过程中及时检查调整，严格按照缓慢、间断加压延长的原则操作，一般可避免严重并发症的发生。对同时伴有骨缺损、短缩和成角等复杂畸形的骨不连，特别是伴有感染时，外固定架是一种复杂而非常有效的方法。⑤内外固定同时使用在胫骨或股骨出现短缩的情况下，有时需要合并使用内、外固定。使用不带锁定的髓钉能够保持对位对线，但在愈合牢固之前也不能离开外固定架。但使用带锁髓钉打钉时进行近段锁定，患肢达到预期长度后再进行远端锁定。同时使用外固定有诸多好处，包括减少发生骨折再移位和新生骨骨折的可能性，同时病人使用外固定架的时间也能大大缩短。⑥植骨（骨移植）除完全因固定不稳定引起的长骨肥大性骨不连仅需内固定重建稳定性外，几乎所有的长骨骨不连的治疗都需要植骨。骨移植分游离和带血管蒂的骨移植。游离骨移植多取自身骼骨或腓骨等，亦有异体骨、人工骨等。带血管蒂的骨移植有带蒂骨膜骨瓣移植及带蒂肌肉（或同时带筋膜甚至连同皮肤）骨膜骨瓣移植。自体移植骨块是新鲜的、活的、不受免疫干预的、没有疾病传播危险的骨块，具有促进骨生长的成骨活性、骨诱导、骨传导作用，这是其他骨移植替代材料无法比拟的优点，是目前治疗骨不连金标准。缺点是存在供量小、供区并发症等缺点。闭合治疗闭合治疗克服手术治疗的这些缺点，如经皮骨髓移植、经皮注入骨生长因子、低强度超声刺激、体外震波治疗、机械刺激、电磁场刺激、微动刺激等方法，但闭合治疗的方法都不能立刻改变骨折间隙的力学状态，短期内不能提供新的稳定性，因此辅助固定和谨慎的康复指导尤为重要。1、局部注射疗法①经皮自体骨髓移植。经皮将自体骨髓注射优点是方法简单、安全，与一般骨移植方法相比，具有成骨明显和并发症少等优点，但骨髓内含有的多能干细胞数目有限，且其成骨特性与病人年龄相关，老龄病人成骨特性较低，骨髓注射后向周围分散，不能集中在骨不连部位，因此尚需要对骨髓移植的时间、量和方法等改进的问题，并不能完全替代传统的治疗方法。该法对延迟愈合的治疗效果最佳，不仅能提高骨折愈合率，还能减少内植物更换所带来的巨大创伤。对非感染性骨不连效果较好，有活动感染的骨不连是其禁忌证。②PRP（富血小板血浆）PRP是通过将外周血进行离心，在清亮的血浆层和红细胞层之间的薄层间提取所得。PRP能够促进成骨细胞的增殖和分化，目前主要用于软骨和肌肉韧带的修复，对于骨不连的治疗效果仍存在争议。单独使用PRP对骨折愈合无促进和改善作用，联合自体骨植骨时才能促进骨折愈合。相比单纯植骨组，PRP植骨组骨折愈合率更高，愈合时间更短。③注射骨生长因子一些细胞因子注射到骨缺损或骨折部位时可以促进成骨。这些细胞因子包括骨形态生成蛋白家族（BMP）、转化生长因子家族（TGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等。❶BMP是一种潜在的自体骨替代物，BMP能够诱导间充质细胞不可逆地分化为骨、软骨、韧带、肌腱和神经组织，是目前临床研究的热点。目前BMP-2和BMP-7已在临床应用。理论上，BMP可以减少对自体骨量的需求，减少或避免供区并发症，且采用重组基因技术可以批量生产；但费用昂贵是其最大缺点，并且其在治疗骨不连中的价值仍存在争议。BMP-2多用于胫骨骨不连的治疗。与BMP-2相比，BMP-7的疗效可能较好。骨不连的部位、类型，BMP载体的种类，以及骨缺损的程度都是影响BMP疗效的重要因素，如何降低其生产成本也是临床推广应用亟待解决的问题。❷转化生长因子（TGF）可刺激未分化的间充质细胞增殖、分化，促进成骨细胞和成软骨细胞增生，刺激Ⅱ型胶原的合成，诱导膜内成骨及软骨内成骨过程，局部应用可促进和加速骨折愈合。❸碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）有刺激成纤维细胞合成的作用，可促进软骨细胞、间质细胞、成骨细胞的有丝分裂许多重要生理过程如创伤愈合、血管发生、胚胎发育等都有参与。局部应用生长因子的缺点是这些生物蛋白质半衰期短，治疗费用昂贵，这些生长因子的应用目前还处于临床试验阶段。④金葡液。是金葡菌代谢产物经处理制成的注射液。金葡液是一种毛细血管增殖刺激剂，能刺激毛细血管向断端长入，骨膜下局部注射能激发成骨活力，将其注射于骨折断端，可起到促进骨折愈合的作用。⑤其他：可促进骨折愈合的药物，如左旋多巴。左旋多巴能够间接促进内源性生长激素分泌，利于骨盐形成与沉积，因此可将其用于骨折延迟愈合和骨不连的治疗中。2、低强度脉冲式超声波（LIPUS）是一种以生物物理学的方式对骨折愈合进行干预的方法，通过高频率的声波对组织产生低水平的压力而刺激骨的愈合。这种方法能够加速新鲜骨折的愈合，促进骨痂的形成，它对骨折愈合的所有阶段都起促进作用。LIPUS促进骨折愈合的作用机制主要是促进细胞的分化，加速软骨细胞的成骨，而不促进细胞的增殖，不增加骨痂的生成。LIPUS作为无创的辅助治疗手段在治疗骨不连方面的效果是显著的，可作为一种手术后进行的辅助手段。LIPUS在骨折早期应用效果更好。3、体外冲击波治疗（ESWT）ESWT治疗骨不连的作用主要是通过激发神经、血管再生，改善局部供血，促进组织再生。ESWT可使骨不连硬化端粉碎性骨折，骨髓腔再通。由于周围软组织及骨膜完整，冲击波形成的碎骨屑充填在骨折线内。同时，局部可产生新鲜血肿，造成类似新鲜骨折的生物学环境，并引起无菌性炎症，分泌各种炎性细胞因子。这些细胞因子可激活静止状态的成骨细胞的活化，从而激活骨不连愈合的生物学状态，促进骨不连的愈合。受体外震波3周后骨皮质厚度变厚，骨小梁、成骨细胞数目增加，成骨细胞功能活性明显增强，从而有效地促进骨折的修复愈合。ESWT的最大优点在于非侵入性，并发症少，可以对门诊病人进行治疗。但是目前尚缺乏对组织、器官的确切效应和作用机制的研究结果，目前还只是将其作为辅助手段应用。4、电刺激疗法

电刺激对骨不连的治疗方法源自1950年开始发现的骨压电现象。临床观察表明电刺激对肥大型骨不连作用明显，而对萎缩性骨不连及骨缺损效果较差。电刺激疗法有恒定直流电刺激、脉冲电流刺激、干扰电刺激、微量恒流直流电刺激、外电磁场治疗、脉冲电磁场治疗等，这些方法都能够在组织中产生低强度的脉冲式电流，提高骨折端微环境中钙离子及某些细胞生长因子的浓度（如IGF-2、TGF-β、PGE2等），从而促进局部骨组织生长，加速骨折愈合。电刺激疗法疗程一般为3～9个月，某些复杂病例则需要更长时间。由于电刺激疗法并不能纠正畸形和肢体短缩，目前主要用于干骺端的肥大型骨不连且不伴有畸形、骨缺损及肢体短缩的病人。电刺激治疗骨不连，常需延长固定时间，因此会引起关节功能锻炼方面的问题。另外，对胫骨骨折端伴有间隙的骨不连，最好先行内固定和植骨，再行电刺激治疗。在对感染性骨不连进行电和电磁刺激治疗时，应先行彻底清创。电刺激及电磁波疗法治疗骨不连方便经济，国内临床上已有成熟的脉冲式电磁治疗仪，目前还存在适应证及手术时机选择等问题。5、高压氧疗法1966年，Coulson通过动物实验首先发现高压氧治疗对骨折愈合有促进作用。之后的动物实验表明，高压氧治疗可以去除病变骨和死骨，促进骨的再生。高压氧可以促进局部血管生长，限制感染范围、促进骨折愈合。故合理应用高压氧作为辅助手段治疗骨不连是可行的。图源：站酷海洛6、基因治疗是新近发展起来的一项技术，通过特殊的载体把目的基因转移到特定的位置加以表达，分泌产生具有