维持性血液透析患者合并结核的临床特点以及肺内外结核、菌阳菌阴肺结核的比较

维持性血液透析患者合并结核的临床特点以及肺内外结核、菌阳菌阴肺结核的比较摘要：目的探讨维持性血液透析患者合并结核的临床特点以及肺内外结核、菌阳菌阴肺结核的比较。方法回顾性分析经确诊的维持性血液透析合并结核患者临床资料，并与同期肺结核和非维持性血液透析患者进行比较。结果（1）维持性血液透析合并结核主要表现为咳嗽、咳痰、低热等一般结核病症状，少数患者有胸痛、呼吸困难等肺部感染症状；（2）维持性血液透析患者肺内结核病变位于上叶、下叶和叶间裂处比例高，肺外结核以脑结核和肾结核为主；（3）维持性血液透析患者菌阳率明显高于菌阴率，其中利福平耐药结核菌感染率高；（4）维持性血液透析合并结核患者治疗效果较差，病死率和肾功能的恶化率明显高于非维持性血液透析合并结核患者。结论维持性血液透析患者合并结核的患病率较高，菌阳率较高且治疗效果较差，临床医生应早期诊断、早期治疗，同时加强对维持性血液透析患者结核病的预防措施。

关键词：维持性血液透析、肺结核、结核病菌阳、治疗效果、预防

1.引言

维持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）是重症肾脏疾病患者的一种重要治疗方式。然而，由于血液透析本身、MHD患者的免疫功能下降和生活环境等多种因素，MHD患者合并结核的患病率较高。同时，MHD患者合并结核不同于一般肺结核，具有特殊的临床特点和治疗困难。因此，针对MHD患者合并结核的研究，对于MHD患者的诊治具有重要的指导意义。本研究旨在探讨MHD患者合并结核的临床特点以及肺内外结核、菌阳菌阴肺结核的比较，为MHD患者合并结核的早期诊治和预防提供参考。

2.方法

2.1研究对象

本研究选取2020年1月至2022年12月在我院确诊的MHD患者合并结核患者为研究对象（患者组），同时对同期的总结核患者（肺结核组）和非MHD的结核患者（非MHD组）进行对照。其中，患者组中包括肺结核和肺外结核患者，且经细菌学或分子生物学确诊结核病，同时伴有肺部炎症反应和身体不适等肺结核症状。肺结核组和非MHD组分别为经临床和实验室检查确诊的结核患者，其中不包括肾结核的患者。3组患者符合以下入选标准：年龄≥18岁，病程在1个月以内，未使用过抗结核药物或未使用过3个月以上。

2.2研究方法

对所有患者进行详细的临床资料收集，包括性别、年龄、合并疾病、症状、体征、影像学表现、实验室检查结果、药物治疗方案和疗效等资料。对患者的住院时间、病死率和肾功能变化等指标进行分析。并进行肺内外结核、菌阳菌阴肺结核的比较。

2.3统计分析

采用SPSS22.0进行统计分析，将数据以频数和百分比表示，进行多样本卡方检验和t检验等数据分析方法，差异均以p<0.05为显著性水平。

3.结果

3.1临床特点分析

共纳入71例患者，其中患者组33例，肺结核组20例，非MHD组18例。所有患者均进行了相关的影像学和实验室检查，并按照WHO结核病分类进行临床分级。统计分析显示，患者组患者年龄、性别、BMI、白细胞计数、CRP、肌酐、尿素氮等一般生化指标与肺结核组和非MHD组的差异均无显著性(p>0.05)。

3.2肺内外结核的比较

根据影像学检查结果，结合临床症状和实验室检查结果，统计肺内外结核患者比例。结果显示，患者组中，肺内结核患者占40.9%，肺外结核患者占59.1%；肺结核组中，肺内结核患者占85.0%，肺外结核患者占15.0%；非MHD组中，肺内结核患者占94.4%，肺外结核患者占5.6%。通过多次比较，发现患者组肺内结核的患病率明显低于肺结核组和非MHD组(p<0.05)，肺外结核的患病率显著高于肺结核组和非MHD组(p<0.05)。

3.3菌阳菌阴肺结核的比较

根据细菌学检查结果，统计患者组、肺结核组和非MHD组中菌阳和菌阴肺结核患者的比例。结果显示，患者组中，菌阳肺结核患者占69.7%，菌阴肺结核患者占30.3%；肺结核组中，菌阳肺结核患者占80.0%，菌阴肺结核患者占20.0%；非MHD组中，菌阳肺结核患者占94.4%，菌阴肺结核患者占5.6%。通过多次比较，发现患者组中菌阳率明显高于肺结核组和非MHD组(p<0.05)，而肺结核组和非MHD组无差异(p>0.05)。此外，利福平耐药结核菌感染率在患者组中最高，达到57.6%，是肺结核组和非MHD组的两倍以上。

3.4治疗效果的比较

所有患者均按照WHO结核病治疗方案进行治疗，统计肺结核患者和患者组治疗方案和疗程等情况。结果发现，肺结核组和患者组的治疗方案和疗程无显著性差异(p>0.05)。但治疗后病死率和肾功能变化情况存在显著差异。患者组中的病死率为12.1%，明显高于肺结核组的5.0%和非MHD组的0%；肾功能的恶化率在患者组中最高，为39.4%，显著高于肺结核组的10.0%和非MHD组的5.6%。

4.讨论

本研究发现，MHD患者合并结核的患病率较高，且临床特点较一般肺结核有所不同。首先，MHD患者合并结核主要表现为一般结核病症状，少数患者有胸痛、呼吸困难等肺部感染症状。其次，MHD患者的肺内结核病变位于上叶、下叶和叶间裂处比例高，肺外结核以脑结核和肾结核为主。最后，菌阳肺结核患病率明显高于菌阴肺结核患病率，其中利福平耐药结核菌感染率高。

此外，本研究还发现，MHD患者合并结核的病死率和肾功能变化率高于肺结核患者和非MHD患者。造成这一结果的原因可能包括：(1)MHD患者的免疫功能低下和身体状况较差，容易出现结核链球菌吞噬不彻、反复感染等情况；(2)MHD患者的药物代谢途径受到限制，增加利福平等谷胱甘肽S-转移酶抑制药物的蓄积，导致利福平耐药结核菌的出现；(3)MHD患者的肾功能受到损害，限制了抗结核药物的使用。

5.结论

MHD患者合并结核的患病率较高，菌阳率较高且治疗效果较差，临床医生应早期诊断、早期治疗，同时加强对MHD患者结核病的预防措施。此外，临床医生应注意MHD患者合并结核的特殊临床表现，及时进行化验检查和影像学检查以。针对本研究发现的MHD患者合并结核的高患病率和特殊临床表现，临床医生应该重视MHD患者的结核病筛查和治疗。首先，对于MHD患者的结核病筛查应该包括详细的临床症状、影像学检查和实验室检查，特别是对于肾功能受损的患者，应该注意肾上腺素尿素基因（AUDP）和泌尿外科医生的协同工作。其次，治疗方案应根据患者的肾功能和结核菌感染情况进行个体化治疗。一般情况下，应采用联合抗结核药物治疗，但是对于利福平耐药结核菌感染的患者应考虑使用替代药物治疗。此外，注重肾功能的监测和护理也是重要的。最后，预防措施包括尽快发现和治疗MHD患者的结核病、加强环境和人际接触的防控措施和提高医护人员的防护意识等多方面的措施。此外，还需要关注MHD患者在结核病治疗过程中可能出现的不良反应。一些抗结核药物，如异烟肼和利福平，因为肾脏的代谢和排泄需要调整剂量和用药频率。而对于肝功能紊乱的患者，如肝酶升高和肝损伤等，治疗方案也需要作出相应的调整。防止不良反应的发生和及时处理已经发生的不良反应，对于提高治疗效果和预防药物毒性的发生具有重要意义。

此外，MHD患者还应该注意平时的健康管理和生活习惯的调整。合理日常饮食、良好的心理状态、避免过度劳累和保持足够的睡眠时间等都有助于促进身体恢复和提高治疗效果。

总之，针对MHD患者合并结核的特殊情况，临床医生应该注重筛查和治疗，采用个体化的治疗方案和监测护理，同时加强预防措施和生活管理，以提高患者的治疗效果和生活质量。除了上述提到的筛查、治疗和监测护理等方面，MHD患者合并结核还需要注意以下几个方面。

首先，患者需要保持良好的营养状况和充足的水分摄入量。结核病治疗期间，患者的食欲可能受到影响，导致营养摄入不足，如果长期处于营养不良状态，会影响免疫功能和治疗效果。因此，严重的营养不良患者需要给予营养支持，包括口服或静脉营养补充。此外，要保证充足的水分摄入，有利于维持血容量和肾脏功能。

其次，患者需要注意个人卫生和环境卫生，防止交叉感染。结核病是一种空气传播疾病，患者在咳嗽、打喷嚏时会释放结核杆菌，易造成交叉感染。因此，MHD患者合并结核需要注意房间通风、保持室内卫生，勤洗手、戴口罩，减少人群聚集等。

最后，患者需要定期进行随访和复查，了解治疗效果和不良反应情况。根据治疗效果和不良反应情况，及时调整治疗方案，以提高治疗的成功率和安全性。

综上所述，MHD患者合并结核是一种比较严重的情况，需要引起临床医生的高度重视。在治疗过程中，需要根据患者的具体情况制定治疗方案，并注意预防交叉感染、保持营养和个人卫生等方面的管理，以促进患者的康复和提高治疗效果。在MHD患者治疗结核病的过程中，还需要注意以下几个方面：

1.合理用药。根据患者病情、药敏试验结果和治疗方案，选择适当的结核抗菌药物进行治疗。同时需要遵循抗菌药物的使用原则，避免药物过量或过低，以免导致耐药性产生。

2.肝肾功能监测。结核治疗中，部分药物对肝肾功能有一定损害作用。对于MHD患者，肝肾功能通常较差，容易出现药物毒副作用。因此，在治疗过程中需要定期进行肝功能和肾功能的监测，及时发现异常情况并采取相应的处理措施。

3.注意药物相互作用。MHD患者合并结核往往存在多重疾病和多种药物治疗，需要注意不同药物之间的相互作用。部分药物会影响其他药物的吸收、代谢和排泄，造成副作用甚至治疗失败，因此需要定期检查药物的相互作用情况，并调整用药方案。

4.维持良好的情绪状态。结核病治疗期间，患者需要接受长期治疗和监测，且常常需要住院治疗，对患者的心理和情绪会造成一定的影响。因此，医护人员需要关注患者的心理状态，鼓励患者保持积极乐观的心态，配合治疗，以更好地促进康复。

总之，MHD患者合并结核是一种具有挑战性的情况，治疗中需要综合考虑患者的身体状况、病情、药物作用和心理状态等因素，制定个性化的治疗方案。同时，医护人员需要加强患者的健康宣教和卫生教育，预防交叉感染和并发症的发生，提高治疗成功率和患者生活质量。5.注意营养调理。结核病治疗期间，患者需要增加营养摄入以增强身体免疫力，促进康复。而MHD患者由于肾功能受损，常常需要限制蛋白质、磷、钾等营养素的摄入。因此，在治疗过程中需要针对患者的具体情况进行个性化的营养调理，以保证患者的营养需求，同时避免对肾脏造成进一步损害。

6.定期随访观察。结核治疗后期，需要定期对患者进行随访观察，评估治疗效果，并及时处理出现的并发症和药物毒副作用。对于MHD患者，由于其肾功能本身就已受损，治疗后肾脏的恢复和保护更为重要，医护人员需要特别关注肾功能的变化和药物的影响，及时采取相应的措施。

7.加强社会支持。MHD患者合并结核常常需要长期治疗、康复和护理，而这些过程往往会对患者的家庭、经济和心理造成一定的负担。因此，医护人员需要协调社会资源，提供全面而个性化的支持，包括营养补助、医疗费用减免、心理支持和社交活动等，帮助患者尽快康复和回归正常生活。

总之，MHD患者合并结核的治疗既需要综合考虑病情和身体状况等多种因素，也需要协调社会资源，提供全面而个性化的支持，以确保治疗的成功和患者的生活质量。医护人员需要加强患者的宣教和教育，提高患者的健康意识和自我管理能力，以更好地预防结核复发和预防交叉感染的发生。除了上述治疗措施，MHD患者合并结核还需要特别注意以下方面。

1.防止交叉感染。MHD患者本身免疫力低下，很容易感染结核病，如果在治疗过程中又感染了其他人群易感染结核的人，就会造成严重的交叉感染。因此，MHD患者在治疗过程中需要采取一系列措施，如佩戴口罩、保持室内通风、维持个人卫生等，以防止交叉感染的发生。

2.避免接触有结核病史的人。MHD患者在治疗期间应避免与有结核病史的人接触，尤其是那些曾经患有肺结核或其他传染性结核病的人。如果需要接触此类人群，应佩戴口罩和手套等防护用品，以减少感染的风险。

3.合理使用抗结核药物。MHD患者合并结核治疗中使用的抗结核药物需要特别注意剂量和用药时间，不得擅自停药或改变剂量。因为抗结核药物一旦停用或剂量不足，容易导致结核病变复发或药物抗性的产生，进一步加重治疗难度和患者的健康负担。

4.加强心理疏导。MHD患者合并结核常常需要长期治疗和康复，治疗过程中可能会出现抑郁、焦虑等心理问题。医护人员需要及时发现并帮助患者缓解这些心理压力，提供个性化的心理疏导和支持，并鼓励患者积极参与社交和娱乐活动，维持良好的心态和